【正文】 胞因子起作用，在多個環(huán)節(jié)抑制病毒復制。干擾素療效與病例選擇有明顯關系，影響干擾素療效的主要因素包括：① 女性療效較好。② 肝炎處于活動期者療效較好。③ ALT增高明顯者療效較好。④ HBV復制標志水平低者療效較好。干擾素α（IFNα）治療慢性乙型肝炎：治療方案（成年）：普通干擾素每次3M~5MU。推薦劑量為每次5MU，每周3次，皮下或肌內注射，療程半年，根據病程可延長至1期臨床試驗的年。長效干擾素（pegylated interferons，聚乙二醇干擾素）每周1次，療程1年。長效干擾素治療慢性乙性肝炎，多數認為其抗病毒效果優(yōu)于普通干擾素。 B） 核苷類似物（nucletide analogues）：目前該類藥物僅用于乙型肝炎的抗病毒治療，這些藥物大致可分為兩類，即核苷類似物和核苷酸類似物，前者包括拉米夫定、恩替卡韋、恩曲他濱、替比夫定、克拉夫定等，后者包括阿德福韋酯、特諾福韋等。核苷（酸）類似物作用于HBV的聚合酶區(qū)，通過取代病毒復制過程中延長聚合酶鏈所需的結構相似的核苷，終止鏈的延長，從而抑制病毒的復制。治療的療程根據患者的情況而定，對HBeAg血清轉換后繼續(xù)用藥1年以上；HBeAg陰性慢性乙型肝炎患者至少2年以上；肝硬化患者需長期應用。（lamivudine）：屬L核苷類，劑量為每天100mg，頓服。（adefovir dipivoxil）是51 單磷酸脫氧阿糖腺苷的無環(huán)類似物。目前臨床應用的阿德福韋酯是阿德福韋的前體，在體內水解為阿德福韋發(fā)揮抗病毒作用。本藥對拉米夫定、替比夫定、恩替卡韋耐藥變異的肝硬化患者均有效。劑量為每天10mg，頓服。（entecavir）：是環(huán)戊酰鳥苷類似物。 mg能有效抑制HBV DNA復制。（telbivudine）：是一種合成的胸腺嘧啶核苷類似物，具有抑制HBV DNA聚合酶的作用。用于乙型肝炎的劑量為600 mg，每天一次口服，不受進食影響。：正在進行III期臨床試驗的有恩曲他濱、克拉夫定、替諾福韋，正在進行II臨床試驗的有elvcitabine、valtorcitabine、amdoxovir、racivir、LB80380、alamifovir、pradefovir等，還有一些正在進行I期臨床試驗或臨床前試驗的藥物。 C） 其他抗病毒藥物：苦參素（氧化苦參堿）系從中藥苦豆子中提取，已制成靜脈內和肌肉內注射劑及口服制劑。乙型重型肝炎的治療 （1） 基礎治療１） 休息：應住院隔離，強調絕對臥床休息，待癥狀顯著好轉，黃疸消退后才逐漸增加活動量。２） 飲食：高糖、低脂、適當蛋白飲食。如進食有困難可以鼻飼或靜脈補給。要求保證每天總熱量不少于1500千卡，蛋白質以每天25g為宜。(肝昏迷時禁食蛋白)補充足量維生素B、C、及K。３） 護理：密切觀察病情，注意血壓、脈搏、呼吸、瞳孔及神志等變化，并記錄24小時出入液量。加強口腔及皮膚護理，防止繼發(fā)感染。４） 注意水、電解質及酸堿平衡：入水量控制在1500ml/d以內，或控制在尿量+500ml。（2） 抗病毒治療重型肝炎（肝衰竭）的抗病毒治療：乙型重型肝炎（肝衰竭）患者HBV復制活躍（HBV DNA≥104拷貝/mL），應盡早抗病毒治療；抗病毒治療藥物選擇一核苷類藥物為主，一般不主張使用干擾素類；抗病毒治療對患者近期病情改善不明顯，但對長期治療及預后有重要意義。（３） 免疫調節(jié)重癥肝炎（肝衰竭）發(fā)生、發(fā)展過程，機體免疫因子變化明顯。早期多以免疫亢進為主，后期以免疫抑制為主。故早期適當使用激素，后期使用免疫增強藥物是有益的。（3） 減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生。１） 促肝細胞生長因子（HGF ）：靜脈滴注120~200mg/日，療程一個月或更長，可能有一定療效。 ２） 前列腺素E1(PGE1)：靜脈滴注10~20u g/日。３） 肝細胞及肝干細胞移植：重型肝炎（肝衰竭）能否存活，主要取決于肝細胞再生，外源性補充肝細胞或干細胞可以幫助機體補充或促進新生肝細胞產生。但有效性和安全性有待進一步證實。（4） 并發(fā)癥處理 1） 肝性腦病的防治① 去除誘因：禁食蛋白質，防治消化道出血，防治感染，慎用利尿劑、鎮(zhèn)靜劑，糾正低鉀，維持酸堿平衡。② 減少氨和其他毒性物質從腸道吸收：口服乳果糖，可導瀉或弱酸保留灌腸以清除腸內積氨、積血、積糞，口服抗生素(諾氟沙星、新霉素等)抑制腸道細菌。③ 降血氨：門冬氨酸鉀鎂、乙酰谷酰胺、谷氨酸鈉、精氨酸等。④ 對抗假性神經遞質：左旋多巴。（急性肝昏迷時多無用）。⑤ 清除血中毒性物質：可用生物人工肝進行血液灌流（無條件時可用血漿置換）。⑥ 維持支鏈/芳香氨基酸平衡：可用支鏈氨基酸、肝安。⑦ 對有腦水腫征象者，可用20%甘露醇和呋塞米（速尿）滴注。 2)上消化道出血的防治① 補充凝血物質：新鮮血液或新鮮血漿、凝血酶原復合物, 注射Vit K、C及其他止血藥。② 預防胃腸道大出血：可用H2受體拮抗劑，如西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等，有消化道潰瘍者可用奧美拉唑等。③ 食道靜脈曲張破裂出血：出血時口服凝血酶、去甲腎上腺素或云南白藥，靜脈滴注垂體后葉素、巴曲霉、生長抑素、卡巴克洛等。必要時可用內鏡下直接止血（血管套扎、電凝止血、注射硬化劑）。3)、預防和控制感染 控制膽道、腸道、腹腔感染，防止肺炎及泌尿系感染，應用抗生素應合理、適當、足夠療程。禁用對肝臟有損害的抗生素，對明確嚴重感染者可選用：頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟、亞胺培南等或聯合用藥。4)、肝腎綜合征禁用有腎功能損害的抗生素。消化道大出血、過量利尿、大量放腹水、嚴重感染、應用損害腎臟的藥物等易誘發(fā)腎功能不全，應注意避免和及時處理。對肝腎綜合征，可試用：１） 前列腺素E（包括凱時）。對懷疑有發(fā)展為肝腎綜合征的患者（少尿，血肌酐升高）應早期應用前列腺素E1（包括凱時）。２） 可用呋塞米(速尿)靜脈滴注或腹腔內注射呋塞米及多巴胺。３） 氯芐唑胺。４） 透析治療。 【 預 防 】管理傳染源 對急性乙型肝炎患者應住院隔離治療，病情穩(wěn)定即可出院，不強調隔離日期，也不宜以HBsAg陰轉或肝功能完全恢復正常為出院標準。對恢復期HBsAg攜帶者應定期隨訪。對獻血員應在每次獻血前進行體格檢查，有乙型肝炎病毒標志任何一項陽性者不得獻血。對人群中體檢發(fā)現無癥狀HBsAg攜帶者不按現癥肝炎病人處理，除不能獻血及從事直接接觸入口食品和保育員工作外，可照常工作和學習，但要加強隨訪。攜帶者要注意個人衛(wèi)生和經期衛(wèi)生，以及行業(yè)衛(wèi)生，防止自身唾液、血液和其他分泌物污染周圍環(huán)境，傳染他人。所用食具、修面用具、牙刷、盥洗用具應與健康人分開。 切斷傳播途徑 （1）加強血制品的管理：使用血制品要有嚴格指征。 （2）防止醫(yī)源性傳播：對各種醫(yī)療及預防注射應實行一人一針一管，各種醫(yī)療器械實行一人一用一消毒。嚴格對帶血污染物的消毒處理。應對透析病房加強衛(wèi)生管理。對肝炎門診及病房的病案、用具應單獨使用，各種診治手段應單獨施行。1. 阻斷母嬰傳播：對HBsAg陽性的孕婦應設專床分娩，產房所有器械應嚴格消毒。乳頭有損傷的HBsAg陽性孕婦，應暫停哺乳。對HBsAg陽性，尤其是HBeAg也陽性的孕婦所生的嬰兒，應使用乙型肝炎免疫球蛋白和乙肝疫苗加以阻斷。保護易感人群（1）主動免疫(乙肝疫苗)：酵母菌基因工程乙肝疫苗的免疫劑量和程序為：１） 一般易感人群(包括兒童和成人)，按0、6方案接種5ug，3針。２） 高危人群(腎透析病人、職業(yè)性乙肝密切接觸者等)每針為10ug。３） 新生兒，HBsAg陰性母親的新生兒第一針10ug，第3針各5ug。 ４） 對HBsAg陽性母親所生嬰兒，應在出生后6小時內先注射HBIG，然后于7月注射3次乙肝疫苗，每次10ug。丙型肝炎 【 診斷要點 】 流行病學：（１） 是否接受輸血或血制品，或應用過消毒不嚴的注射用具注射，接受不潔的針刺治療或手術治療，血液透析等。（２） 注意丙型肝炎母嬰傳播、密切接觸或性接觸史。臨床表現：（１） 潛伏期2~26周，經輸血傳播的丙肝多發(fā)生于輸血后5~12周。（２） 急性丙型肝炎的臨床表現酷似乙肝，但似更輕，亞臨床型較多見，約為臨床型的3倍，表現為單項ALT升高。臨床型中黃疸型約占1/3，無黃疸型約占2/3，%。半數以上的病例發(fā)展為慢性。 （３）慢性丙型肝炎的臨床癥狀與慢性乙肝相仿，亦可發(fā)生肝外損害，特別是自身免疫損害，如膜增殖性腎小球腎炎、關節(jié)炎、血管炎等。約20~38%慢性丙型肝炎患者在20年內發(fā)展為肝硬化，其中部分(15%)發(fā)展為肝細胞癌。實驗室檢查：（1） 肝功能試驗：同乙型肝炎。（2） 病原學檢查：１） 血清抗HCV陽性，為近期或過去感染HCV的標志。２） 血清HCV RNA陽性，為HCV現癥感染標志。３） 肝組織中丙肝病毒抗原或HCV RNA陽性，即可確診為HCV感染。 【 鑒別診斷 】 丙型肝炎的鑒別診斷同乙型肝炎。 【 治療原則 】丙型肝炎的一般護肝藥物與對癥治療與乙肝相同。抗病毒治療：（１） 目前治療丙型肝炎的首選藥物為α干擾素。對急性丙型肝炎, IFNα治療可防止70%以上的急性丙肝轉為慢性。故對急性丙肝如有條件應爭取采用IFN治療，對于經濟條件較差的病人，可先觀察3~4個月，如果仍不自愈，則再采用IFN治療。（２） 對慢性丙肝，IFNα的療效在50%左右，但停藥后有50%復發(fā)，目前主張與利巴韋林合用，可提高療效，亦可加大劑量、延長療程。 【 預 防 】加強血制品管理，對獻血員嚴格進行抗HCV篩查。防止注射毒品及醫(yī)源性傳播。丁型肝炎 【 診斷要點 】流行病學：與乙型肝炎相同。臨床表現 潛伏期4~20周。人體感染HDV后，可表現為HBV/HDV的同時感染(coinfection)和重疊感染(superinfection)兩種類型。（1） 同時感染：HDV與HBV同時感染。臨床表現與單純急性HBV感染相同，唯有時血清ALT可呈兩次高峰，預后一般比較良好，常呈自限性。（2） 重疊感染：在慢性HBV感染基礎上又發(fā)生了HDV感染。可表現為慢性HBsAg攜帶者急性發(fā)作或慢性乙型肝炎的惡化，易發(fā)生重型肝炎。本型70~90%發(fā)展成慢性HDV感染。（3） 慢性HDV感染：幾乎全部由重疊感染發(fā)展而來的。臨床表現與慢乙肝相似，但易發(fā)展為肝硬化或慢性重型肝炎。實驗室檢查（１） 肝功能試驗：基本上與HBV感染時相似。（２） 病原學檢查：1） 血清或肝組織中HDAg和（或）HDV RNA陽性有確診意義。2） 血清抗HDIgM為HDV現癥感染的標志。急性HDV感染，抗HDIgM呈一過性陽性（10~20日），慢性HDV感染持續(xù)陽性。3） 抗HD陽性可見于慢性HDV感染（高滴度），急性HDV感染或既往感染（低滴度）。 【 治療原則 】一般護理及對癥治療與乙肝相同?？共《局委煟翰捎忙粮蓴_素治療慢性丁肝，可使50%患者癥狀及生化異常得以緩解，但停藥后易復發(fā)。劑量及療程與乙肝相同。有人報告磷甲酸鈉有效。 【 預 防 】 原則同乙型肝炎。戊型肝炎 【 診斷要點 】流行病學（１） 注意發(fā)病前2月內是否到過疫區(qū)、有不良飲食習慣、進食未煮熟食物或飲用生水、或與戊型肝炎患者有密切接觸等，如當地有戊肝暴發(fā)流行則更有助于診斷。（２） 可籍水或食物型傳播引起爆發(fā)流行。（３） 流行發(fā)病多見于雨季或洪水后。散發(fā)病例季節(jié)不明顯。（４） 青壯年發(fā)病者多(75%)。臨床表現 潛伏期16~75天，平均36天。戊型肝炎的癥狀和體征酷似甲型肝炎。與甲肝相比，戊肝黃疸期常更長，癥狀常較重，黃疸常更明顯。約半數有發(fā)熱，1/3有關節(jié)痛。膽汁淤積癥較常見。本病為自限性，孕婦患該病時病情嚴重，易發(fā)生肝功能衰竭。一般不發(fā)展為慢性。實驗室檢查（１） 肝功能檢查：與甲型肝炎相似。 （２） 病原學檢查： 1） 血清抗HEV或抗HEVIgM陽性均有診斷意義。 2） 血清和(或)糞便中HEV RNA陽性可確診。 【 治療原則 】一般對癥及護肝治療同甲型肝炎。 孕婦發(fā)生戊肝時，要強調臥床休息、高蛋白飲食。最好住院治療，予以支持及對癥治療，密切觀察病情，如有可疑，及早按重肝處理。 【 預 防 】基本同甲型肝炎。重點是切斷傳播途徑，特別是水和糞便管理、飲食和個人衛(wèi)生。急性戊肝按消化道隔離至肝功能恢復正常或起病后3周。戊肝疫苗正在研制當中。第二節(jié) 肝 硬 化 【 診斷要點】患者以20～50歲男性多見，青壯年患者的發(fā)病多與病毒性肝炎有關，起病和病程可隱伏數年至十數年之久。具有營養(yǎng)障礙，慢性腸道感染、血吸蟲病、酗酒，尤其病毒性肝炎，發(fā)現肝脾腫大，質地變硬者。門脈高壓征象：如食管、胃底靜脈曲張、腹壁靜脈曲張等。肝功能有慢性損害：血清蛋白電泳丙種球蛋白進行性增加，白蛋白進行性減少，白蛋白、球蛋白比例倒置，凝血酶原時間延長。肝纖維化的血清標志：Ⅲ型前膠原肽(PⅢP)、Ⅳ型膠原、透明質酸(HA)及層粘蛋白(LN)的含量可明顯升高。肝臟活組織病理學檢查：有假小葉形成者。 【 鑒別診斷 】早期肝硬化須與慢性肝炎鑒別，尤其與中至重度慢性肝炎的鑒別很困難。后者多有血清酶學改變，肝臟質地中等，表面光滑，B超有輔助鑒別診斷意義。失代償期肝硬化腹水患者須與結核性腹膜炎、腹膜癌腫、慢性下腔靜脈阻塞綜合征、慢性肝靜脈閉塞綜合征及縮窄性心包炎等鑒別。鑒別要點為腹水常規(guī)結合影像學檢查。 【 治療原則 】休息：肝功能不良有其它并發(fā)癥者，宜臥床