【正文】 頦部朝向上方；兩側同時收縮可使頭后仰，仰臥時雙側收縮可抬頭。了解了胸鎖乳突肌的作用后，就知道一側胸鎖乳突肌纖維化、攣縮、變性后就變成了無功能的索條，相當于一側的胸鎖乳突肌收縮所產生的結果。因此，先天性斜頸所產生的病變主要限于胸鎖乳突肌，其他的畸形都是繼發(fā)的，系由頭部位置異常所引起。先天性肌性斜頸的治療可采用非手術療法和手術療法。前者適應于1歲以內的嬰兒，后者適應于1歲以上的患兒。最佳手術年齡為1~4歲，年齡超過12歲的患者，雖然面部和頸部畸形已難于矯正，但手術治療仍可使畸形有所改善。手術采用胸鎖乳突肌切斷術?；颊呷⊙雠P位，頭偏向健側，頸過伸位。在鎖骨內側1/3處上方1 cm處作一橫切口，依次切開皮膚、頸淺筋膜及位于淺筋膜內的頸闊肌、包繞胸鎖乳突肌的頸筋膜淺層的前層，暴露胸鎖乳突肌。此時可見胸鎖乳突肌已變?yōu)橹旅艿睦w維索條。然后顯露胸鎖乳突肌起于胸骨和鎖骨部的腱，并將其切斷、切除；也可用彎血管鉗緊貼腱的后方向上游離該肌約3 cm，其上、下用兩把血管鉗分別鉗夾之， cm。術中若發(fā)現(xiàn)頸闊肌和附近的筋膜亦有攣縮，應同時將其切除。經以上手術，若斜頸仍未得到滿意的矯正，可在乳突下作一橫切口，分離胸鎖乳突肌在乳突的止點，并將該肌在止點處切斷。術后將頭置于過度矯正位，然后用矯形支架，或用頭頸胸石膏固定4周。去除支架或石膏后立即進行頸肌的手法牽引訓練，避免角度粘連攣縮。胸鎖乳突肌切斷術簡而易行，是治療先天性肌性斜頸的有效方法。術中應熟悉頸部的局部解剖學關系，在切斷及切除胸鎖乳突肌在胸骨和鎖骨的起端時，要注意勿傷及其深面的鎖骨下動脈和鎖骨下靜脈，嚴防損傷出血。血腫等并發(fā)癥；左側頸根部尚有胸導管注入左靜脈角，亦應避免損傷之。若將胸鎖乳突肌切除一段，或切斷其在乳突的止點時，應注意勿損傷面神經、副神經及頸外動脈的分支枕動脈、耳后動脈及其伴行靜脈。若切除胸鎖乳突肌附近的增厚、攣縮的筋膜時，應注意其深面的頸動脈鞘的內容和膈神經等重要結構，切勿損傷。8歲的男孩，醫(yī)生在體檢聽診時發(fā)覺其左胸第二肋間近胸骨角處有機械樣雜音，收縮期末最響并伴有震顫。其他檢查正常，患者自述既往體育活動時容易疲勞，運動耐力較其他男孩低。胸部CT檢查。影像學報告：胸部增強CT掃描、MPR重建后顯示，肺動脈主干與主動脈弓部間可見一細管狀結構相互溝通。診斷為動脈導管未閉（從左至右的血液分流）。問題：(1) 簡述動脈導管的位置、胚胎學起源，出生前的功能及出生后閉鎖。(2) 特征性“機械樣”雜音是如何形成的？(3) 臨床上哪些情況會導致經動脈導管血液的從右至左的分流？(4) 手術中尋找動脈導管的方法？分析：動脈導管在胎兒期為一連接左肺動脈與主動脈弓之間的血管。出生后動脈導管閉鎖形成一條纖維結締組織索動脈韌帶，又稱為動脈導管索，～，連于主動脈弓下緣與肺動脈干分叉處的稍左側。動脈導管在生后2個月內閉合，若逾期未閉合，即為動脈導管未閉，先天性心臟病之一。出生前，動脈導管的管徑可能和肺動脈或主動脈一樣粗。動脈導管在胎兒出生前的功能是讓大部分肺動脈血繞過未擴張的肺，直接進入主動脈。胎兒期，未擴張肺內的血管阻力較高，胸主動脈、腹主動脈和臍動脈的阻力相對較低，肺動脈的血液較易經動脈導管流入主動脈弓及胸主動脈。這種分流方式可使血液直接經過臍動脈進入胎盤進行血液成分交換。出生后由于主動脈壓高于肺動脈壓，無論在心的收縮期或舒張期中，血液均由左至右的分流，即由主動脈經動脈導管進入肺動脈。血液從處于高壓的主動脈經動脈導管進入低壓的肺動脈所形成的湍流而產生典型的、持續(xù)響亮的“機械樣”雜音。由于無論在收縮期還是舒張期壓力都存在，因此雜音呈持續(xù)性。未閉的動脈導管較粗，分流至肺動脈的血量大增可引發(fā)肺血管疾?。ㄈ鐒用}硬化癥），肺動脈的高阻力導致右心室及肺動脈壓力升高，從而引起肺動脈的血液經動脈導管到主動脈的返流（從右至左的分流）。結果使低氧量的血液經肺動脈進入主動脈弓及胸主動脈?；颊叱霈F(xiàn)發(fā)紺，并有右心室的增大。出生后動脈導管未閉是一種較為常見的先天性畸形，多見于女性，男女比例約為1：3。與懷孕早期母親感染風疹病毒有關。大部分情況下動脈導管未閉畸形單獨存在，也可同時并存其他畸形。主動脈弓左前方有一個三角形區(qū)，稱動脈導管三角，其前界為左膈神經，后界為左迷走神經，下界為左肺動脈。三角內有動脈韌帶、左喉返神經和心淺叢。該三角是臨床手術尋找動脈導管的標志。左喉返神經緊貼動脈韌帶(或動脈導管)左側、向后繞主動脈弓凹緣的下方后上升，手術中也常以左喉返神經作為尋找動脈導管的標志。58歲，男性。因嚴重氣短（呼吸困難）和吞咽困難而急診入院?；颊咧髟V7個月來有進行性吞咽困難和疼痛，只能靠流質食物進食，體重減輕11公斤。出現(xiàn)氣短已半個月，且不時出現(xiàn)劇烈的陣發(fā)性咳嗽，伴血色痰，偶爾噴出的血液約150ml?；颊呓?周來聲音變嘶啞并發(fā)現(xiàn)左肩有一腫塊，活動時疼痛。體格檢查：患者十分消瘦，表情痛苦。臉呈暗紫色，呼吸困難。喉鏡檢查發(fā)現(xiàn)呼吸和發(fā)音時右側聲襞均處于半外展狀態(tài)。脈搏快，℃。胸部X線檢查顯示縱隔增寬，左肩腫塊所在的左鎖骨外側半骨質被破壞。食管鋇餐顯示食管在氣管杈平面有阻塞征象。診斷為食管癌侵及氣管和鎖骨。問題：(1) 食管癌為何引起氣短和咳嗽？(2) 為何聲音會變嘶??？(3) 食管癌可能會累及縱隔的哪些臟器？(4) 食管癌的擴散途徑？分析：食管癌是常見的惡性腫瘤之一，其病因目前不甚明了。早期食管癌病灶小，局限于食管黏膜內，故早期患者并無吞咽困難，但可有咽下食物哽噎感或異樣感。隨著癌腫增大，侵及食管四周，突入食管腔內，患者會出現(xiàn)進行性吞咽困難，初期對吞咽固體食物困難，而后對半流質、流質也困難，因此患者出現(xiàn)嚴重營養(yǎng)不良、脫水而逐漸消瘦。由于食管黏膜受損，出現(xiàn)水腫、糜爛，繼發(fā)感染，所以吞咽時出現(xiàn)胸骨后灼痛、鈍痛。癌腫可穿透食管壁，侵入縱隔或心包等食管外組織，引起持續(xù)性胸痛等一系列癥狀。如侵犯喉返神經，引起聲音嘶啞，侵入胸主動脈，引起大量嘔血，并可能導致立即致命的出血。如侵入氣管，形成食管氣管瘺，食物返流入呼吸道，可引發(fā)陣發(fā)性咳嗽，進食時嗆咳及肺部感染等。為什么胸段食管癌時左側喉返神經麻痹較右側常見？這是由于兩側喉返神經的行徑不同，右側喉返神經僅與食管的頸部有聯(lián)系。了解食管胸段的解剖關系有助于認識為何縱隔其他結構和器官易被癌腫侵襲。食管胸段除了與氣管和左主支氣管毗鄰外，還與胸膜腔、肺、主動脈等毗鄰，也可能受侵害。由于左主支氣管與食管的關系較右主支氣管更密切；故左主支氣管受累更為常見。另一方面，右側縱隔胸膜插入食管與主動脈之間而形成食管后隱窩，因此，食管癌可向胸膜擴散。右側縱隔胸膜受侵害較左側更常見。食管癌主要經淋巴轉移。食管的毛細淋巴管互相吻合成黏膜下淋巴管叢，由叢形成集合淋巴管注入鄰近的淋巴結。食管頸部注入氣管旁淋巴結，食管胸部上段注入氣管支氣管淋巴結和氣管旁淋巴結，而下段注入縱隔后淋巴結和胃左淋巴結。因此，食管癌可經上述淋巴通道轉移至這些局部淋巴結，繼而廣泛轉移至全身，上至頸部淋巴結，下至腹主動脈周圍的淋巴結。另外癌腫亦可經局部淋巴結直接入胸導管，經血液轉移。本例食管癌侵及氣管并轉移至鎖骨。早期作食管吞鋇X線檢查可及時診斷食管癌，對臨床懷疑而未能確診者，食管鏡檢查并取組織作病理檢查，可明確診斷。如頸部淋巴結腫大，可取淋巴結病理檢查，以確定是否轉移。食管癌應強調早期發(fā)現(xiàn)、早期診斷、早期治療。治療原則仍是以手術治療、放療、化療法及綜合治療。3. 左肺下葉支氣管癌合并支氣管阻塞和肺萎陷67歲，男性。氣短，呼吸有哮鳴音，持續(xù)性咳嗽，咯血痰和左胸不適，這些癥狀約始于4個月前并逐漸惡化。夜間因咳嗽劇烈難以入睡，患病后食欲下降，體重減輕5公斤。檢查：患者明顯消瘦、虛弱，左肺后下部叩診呈濁音，聽診發(fā)現(xiàn)該處呼吸音消失。胸部X線檢查顯示：患者左肺下葉萎陷。經支氣管造影顯示左肺下葉支氣管腔阻塞。支氣管鏡檢查見左肺下葉支氣管內有一腫塊阻塞管腔，取活組織標本行病理檢查，診斷為鱗狀上皮癌。局麻下摘除雙側頸深下淋巴結的鎖骨上淋巴結(斜角肌淋巴結)活檢顯示，癌細胞巳轉移至斜角肌淋巴結。診斷為左肺下葉支氣管癌合并支氣管阻塞和肺萎陷。問題：(1) 支氣管癌細胞擴散的解剖學途徑？(2) 腫瘤可能會累及哪些縱隔臟器？(3) 癌細胞如何轉移至斜角肌淋巴結？(4) 肺癌手術切口及進入胸腔的層次？分析 ：肺癌多數(shù)源于支氣管黏膜上皮，也稱為支氣管癌。資料表明，長期大量吸煙是肺癌的重要致病因素。癌腫發(fā)生后，可向支氣管腔內或鄰近的肺組織生長，并可通過淋巴、血液或支氣管轉移。起源于主支氣管或肺葉支氣管的肺癌，位置靠近肺門者稱為中央型肺癌；起源于肺段支氣管以下的肺癌，位于肺的周圍部，稱為周圍型肺癌。肺癌早期，特別是周圍型肺癌往往沒有任何癥狀。待癌腫在較大的支氣管長大后，常出現(xiàn)刺激性咳嗽，若影響支氣管引流繼發(fā)肺部感染時，可咳膿痰，常為痰中帶血。有的肺癌患者，由于癌腫阻塞較大的支氣管，臨床上可出現(xiàn)胸悶、氣促、發(fā)熱和胸痛等癥狀。肺癌的早期診斷、早期治療是獲得較好療效的關鍵。X線檢查，中央型肺癌早期可無異常征象，當癌腫阻塞支氣管后，影響引流，有關肺段或肺葉出現(xiàn)肺炎征象。若支氣管管腔完全阻塞后，引起肺葉萎陷，或一側全肺不張，周圍型肺癌X線可在肺部發(fā)現(xiàn)周圍孤立性、圓形或橢圓形陰影。由于脫落的肺癌細胞可隨痰液咳出，痰細胞學檢查，可找到癌細胞。支氣管鏡檢查可在支氣管腔內直接看到腫瘤，并可取小塊組織進行病理學檢查。肺癌可由支氣管壁向支氣管腔內生長，也可直接擴散侵入鄰近的肺組織，以及侵犯胸腔內其他組織和器官。例如，壓迫或侵犯喉返神經，可引起聲音嘶??；壓迫或侵犯膈神經，可引起同側膈肌麻痹；侵犯胸膜可引起血性胸水，大量積液，易影響肺擴張而引起氣促，有時侵犯胸膜和胸壁可引起劇烈胸痛；侵入縱膈，可壓迫食管，引起吞咽困難，壓迫上腔靜脈，可引起面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫。肺癌常見的擴散途徑是經淋巴轉移。癌細胞首先侵入肺淋巴管，然后進入肺淋巴結、支氣管肺淋巴結、氣管支氣管下、上淋巴結，以及氣管旁淋巴結和縱隔淋巴結，最后侵及鎖骨上淋巴結。由于胸部氣管旁淋巴結與頸部氣管旁淋巴結之間有淋巴管相通，而后者則注入頸深下淋巴結，所以癌腫可轉移至頸深下淋巴結的鎖骨上淋巴結（斜角肌淋巴結）。臨床上可見到肺癌轉移至對側鎖骨上淋巴結，即所謂交叉轉移，這可能因雙側氣管旁淋巴結或縱隔淋巴結之間有淋巴管相通連所致。肺癌晚期可經血液轉移。癌細胞可直接進入肺靜脈，隨體循環(huán)經血液轉移至全身各器官和組織，如肝、骨骼、腦、腎等。肺癌的治療主要采用手術治療、放射治療和藥物治療。手術治療適應于早期患者，主要目的要徹底切除原發(fā)癌腫和清掃局部及縱隔淋巴結。本例患者癌腫已轉移至雙側鎖骨上淋巴結，不宜作手術治療。若為早期患者，根據(jù)肺癌的位置，可經肋間行后外側標準胸部切口進胸，行肺葉切除。手術時患者取側臥位，切口自脊柱旁向前下，沿肋切至肋軟骨處。依次切開皮膚、淺筋膜、深筋膜，自肩胛下角之后，肌組織薄弱的“聽三”角處切開胸壁肌層，向前切開背闊肌和前鋸肌，向后上切斷斜方肌和菱形肌，暴露肋骨；切開肋骨外面骨膜，分離肋骨內面骨膜，將肋骨切除，切開肋骨內面骨膜，顯露壁胸膜，切開壁胸膜，即進入胸腔。4. 右肺中、下葉支氣管異物阻塞2歲的女孩，突然窒息。其母發(fā)現(xiàn)后馬上為其拍背后略有緩解，但不久又開始咳嗽并有呼吸困難。送醫(yī)院急診，醫(yī)生詢問小兒咳嗽、呼吸困難前是否吃過什么東西，其母認為可能誤食了花生。體格檢查：小兒有咳嗽、呼吸困難等呼吸道刺激癥狀，右胸運動受限。右肺呼吸音減弱。右側胸中、下部叩診音為濁音。影像學報告：胸部CT平掃顯示，右肺中、下葉支氣管開口處有異物堵塞；右側支氣管未見明確顯示，左側支氣管顯示良好。支氣管鏡檢查：麻醉后行支氣管鏡檢查支氣管，在CT提示的右肺中、下葉支氣管處發(fā)現(xiàn)異物。經支氣管鏡將異物鉗出，為一?；ㄉＴ\斷為右肺中、下葉支氣管異物阻塞。問題：(1) 異物為何易進入右主支氣管，阻塞右肺中、下葉的解剖學基礎？(2) 右肺葉膨脹不全的影像學表現(xiàn)如何？(3) 肺膨脹不全時對心臟、縱隔結構的位置及膈肌運動有何影響？分析 ：右主支氣管較左主支氣管粗而短。176。， 176。 ，故右主支氣管走行較陡直，經右肺門入右肺。故臨床上氣管墜入的異物多數(shù)進入右主支氣管，在施行支氣管鏡檢查或支氣管插管時，右主支氣管也較易于進入。由于右主支氣管的解剖形態(tài)特征使異物更易掉入其內。常見的異物包括果仁、豆粒、果凍、假牙和牙科材料（如：牙齒修補材料）。右肺下葉支氣管與右主支氣管相延續(xù)，因此，異物常易阻塞在下葉支氣管的近端開口處，該處位于右肺中葉支氣管開口的下方，因此異物阻塞常易造成右肺中、下葉的阻塞。一側主支氣管的完全阻塞，最終會導致該側整個肺的膨脹不全及塌陷。支氣管的完全阻塞導致無氣體進入，肺中的氣體被肺泡吸收造成肺的無氣狀態(tài)而塌陷。阻塞的肺葉支氣管所屬的肺葉內的氣體被吸收后會引起該肺葉的塌陷。因此，根據(jù)阻塞位置的不同，塌陷可發(fā)生在整個肺、或者肺葉、支氣管肺段。常見的右肺中、下葉支氣管阻塞，使塌陷的肺組織呈軟組織密度。因此，在X線片上，塌陷的右中、下肺葉呈現(xiàn)為密度均一的陰影，右側胸中、下部叩診音為濁音。而正常肺組織含氣則呈透亮度較高的暗區(qū)。由于肺葉內沒有氣體積聚，造成大面積的肺葉塌陷，而胸壁又是完整的，心臟及縱隔就被推向支氣管阻塞側，且吸氣時更明顯。此時，正常側的膈運動正常，而塌陷側的膈肌運動明顯減弱，使右側膈抬高。患者男性，62歲，農民；因右側陰囊內發(fā)現(xiàn)腫塊1年而入院。1年前因腹部用力，右側陰囊內出現(xiàn)一腫塊，伴有輕度脹痛，平臥并用手擠按后腫塊消失。此后，腫塊常在站立、行走、咳嗽或勞動時出現(xiàn)，平臥休息后或用手將腫塊向腹部擠按，則腫塊可消失。檢查發(fā)現(xiàn)患者右側陰囊內有一腫塊，質地軟，捫之不痛，透光試驗陰性；腫塊回納腹腔后將手指尖經陰囊皮膚伸入腹股溝淺環(huán)，感覺淺環(huán)擴大，令患者咳嗽時指尖有沖擊感。用手指緊壓腹股溝深環(huán)，病人站立或咳嗽時，腫塊不再出現(xiàn)，但手指移開后，腫塊則由外上向內下方鼓出。其他檢查均未見異常。診斷為右側腹股溝斜疝。問題：(1) 什么是腹股溝疝？如何區(qū)別腹股溝斜疝和直疝？(2) 腹股斜疝的發(fā)生機制是什么？分析：從腹股溝韌帶上方的腹股溝區(qū)形成的疝稱為腹股溝疝。腹股溝疝分為斜疝和直