【正文】 試述食管的解剖生理： 食管有3處生理狹窄：第一處在食管入口處，第二處在主動脈弓水平，有主動脈和左主支氣管橫跨食管，最后一處在食管穿膈肌裂孔處，這3處常為腫瘤、憩室、瘢痕性狹窄等病變的區(qū)域。食管壁由內(nèi)向外由黏膜層、粘膜下層、肌層和外膜構(gòu)成，無漿膜層是術(shù)后易發(fā)生吻合口瘺的因素之一。食管的血液供應(yīng)來自不同的動脈，呈節(jié)段性，動脈間雖有交通支，但不豐富。特別是主動脈弓以上部位血液供應(yīng)差，故食管術(shù)后愈合能力較。食管癌術(shù)后的飲食護(hù)理：1)患者一般于手術(shù)后5～7天開始飲水及進(jìn)食，應(yīng)先試喝水，若無不適，再開始進(jìn)流食，并注意觀察患者進(jìn)食后的反應(yīng)，如有無腹痛、腹瀉、反流等，宜少食多餐，保持每日6～8次，每2小時(shí)100ml。2)應(yīng)給予高熱量、高蛋白、高維生素易消化的流食，根據(jù)患者進(jìn)食后的反應(yīng)，逐漸改變進(jìn)食的質(zhì)和量。若無特殊不適3周可進(jìn)普食。3)囑咐患者進(jìn)食后2小時(shí)內(nèi)不要平臥，保持半臥位，以防發(fā)生倒流及反流性食管炎。食管癌術(shù)后發(fā)生吻合口瘺的原因及處理措施原因：是食管癌術(shù)后的嚴(yán)重并發(fā)癥,發(fā)生率為5%左右。其發(fā)生原因與吻合方式、吻合口有無張力、吻合口有無繼發(fā)感染、病人手術(shù)前的營養(yǎng)狀況等因素有關(guān)。吻合口瘺一般在術(shù)后4~6天發(fā)生,也可更遲。處理措施：1）囑患者立即禁食2）行胸腔閉式引流術(shù)并按常規(guī)護(hù)理。3）遵醫(yī)囑抗感染治療及營養(yǎng)支持。4）嚴(yán)密觀察生命體征。5）需再次在手術(shù)者，積極做好術(shù)前準(zhǔn)備。大咯血的處理原則： 1）一般處理對大咯血病人要求絕對臥床休息。醫(yī)護(hù)人員應(yīng) 指導(dǎo)病人取患側(cè)臥位，并做好解釋工作，消除病人的緊張和恐懼心理?？┭陂g，應(yīng)盡可能減少一些不必要的搬動，以免途中因顛簸加出血，窒息致死。同時(shí)，還應(yīng)鼓勵病人咳出滯 留 在 呼吸道的 陳 血，以免造成呼吸道阻塞和肺不張。2）藥物止血治療①垂體后葉素：可直接作用于血管平滑肌，具有強(qiáng)烈的血管收縮作用。使肺小動脈的收縮，肺內(nèi)血流量銳減，肺循環(huán)壓力降低，從而有利于肺血管破裂處血凝塊的形成，達(dá)到止血目的。②血管擴(kuò)張劑：通過擴(kuò)張肺血管，降低肺動脈壓及肺楔壓及肺楔嵌壓；同時(shí)體循環(huán)血管阻力下降，回心血量減少，肺內(nèi)血液分流到四肢及內(nèi)臟循環(huán)當(dāng)中，起到“內(nèi)放血”的作用。造成肺動脈和支氣管動脈壓力降低，達(dá)到止血目的試述1型呼衰和2型呼衰的區(qū)別，為什么2型呼衰要持續(xù)低流量吸氧？ 1）區(qū)別: I型呼吸衰竭: 主要由肺實(shí)質(zhì)病變引起。血?dú)庵饕淖兪莿用}氧分壓下降，這類患者常伴有過度通氣，故動脈PCO2常降低或正常。由于肺部病變，肺順應(yīng)性都下降，換氣功能障礙是主要的病理生理改變，通氣/血流比例失調(diào)是引起血氧下降的主要原因。Ⅱ型呼吸衰竭: 又稱通氣功能衰竭。動脈血?dú)飧淖兲攸c(diǎn)是PCO2增高，同時(shí)PO2下降?？捎煞蝺?nèi)原因（呼吸道梗阻，生理死腔增大）或肺外原因（呼吸中樞或胸廓的異常等）引起。基本的病理生理改變是肺泡通氣量不足。2）Ⅱ型呼吸衰竭會有二氧化碳潴留，當(dāng)血中二氧化碳潴留的量達(dá)到一定程度時(shí)，會刺激化學(xué)感受器，興奮呼吸中樞，高流量吸氧會降低二氧化碳潴留，血中二氧化碳的量不能刺激化學(xué)感受器引起呼吸中樞興奮，導(dǎo)致呼吸的減弱甚至停止。1肋骨骨折的處理原則閉合性肋骨骨折：1）固定胸廓，處理反常呼吸2）鎮(zhèn)痛3）必要時(shí)建立人工氣道4）合理應(yīng)用抗生素，預(yù)防感染。開放性肋骨骨折：1）胸壁傷口徹底清創(chuàng)，對肋骨斷端行內(nèi)固定。2)肋骨骨折致胸膜刺破者，需行胸腔閉式引流術(shù)。1胸腔壁式引流的護(hù)理要點(diǎn)？1）保持管道密閉性： 引流管周圍用紗布嚴(yán)密包裹：水封瓶長玻璃管末端入水中3~4cm，并始終保持直立；更換引流瓶或搬動病人時(shí)，要雙向夾閉引流管。2）嚴(yán)格無菌操作，防止逆低于行性感染：保持引流裝置無菌，每周更換一次引流瓶；引流瓶低于胸壁引流口60~100cm。3)觀察引流，保持引流通暢：觀察并準(zhǔn)確記錄引流液的色、質(zhì)、量，定時(shí)擠壓引流管；密切注意水封瓶玻璃管中水柱波動情況，以判斷引流是否通暢：囑患者半坐臥位，鼓勵其咳嗽及深呼吸，以促進(jìn)積液積氣的排出，促進(jìn)肺復(fù)張。1胸腔閉式引流管的拔管指征及拔管后觀察要點(diǎn)？拔管指征：一般置管48~72小時(shí)后，引流瓶中無氣體溢出，且引流顏色變淺，24小時(shí)引流量《50ml,膿液1大量胸腔積液者，每次抽液量不能超過多少？為什么？每次抽液量不超過1000ml，大量積液排除后，一是會導(dǎo)致肺 快速復(fù)張，肺壓力減小，使得血管外壓力減小，血管內(nèi)液體會滲到肺泡、組織間隙，引起肺水腫。二是下導(dǎo)致胸腔壓力急劇下降，從而導(dǎo)致縱膈撲動，從而危及生命。1高熱患者的護(hù)理1)加強(qiáng)觀察：每4小時(shí)測量一次體溫，待體溫恢復(fù)正常3天后，改為每日1~2次。測量同時(shí)注意觀察患者面色、呼吸、脈搏及出汗等體征，必要時(shí)監(jiān)測血壓。2)降溫：遵醫(yī)囑選用物理降溫或者藥物降溫。30分鐘后測體溫1次，并繪制在體溫單上，做好交班。3)飲食調(diào)養(yǎng)：鼓勵患者進(jìn)食高營養(yǎng)、易消化的流質(zhì)或者半流質(zhì)食物，少量多餐。鼓勵患者多飲水，每日2500~3000ml。4)促進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥：① 保證休息：高熱者應(yīng)絕對臥床休息，以減少能量消耗，利于機(jī)體康復(fù)，為患者提供安靜、溫度適宜的休息環(huán)境。② 口腔護(hù)理：應(yīng)在晨起、餐后、睡前協(xié)助患者做好口腔護(hù)理。③ 皮膚護(hù)理：患者退熱期大量出汗，應(yīng)及時(shí)擦干汗液，更換衣服和床單，防止受涼，保持皮膚清潔、干燥。④ 心理護(hù)理：護(hù)士應(yīng)經(jīng)常詢問患者，關(guān)心了解患者感受，耐心解答各種問題，給予患者心理上的安慰和支持。⑤ 安全護(hù)理：高熱患者可能會出現(xiàn)譫妄、驚厥、躁動不安，應(yīng)注意防止出現(xiàn)墜床、舌咬傷等安全隱患，必要時(shí)可使用床檔或約束帶固定。⑥ 健康教育：教會患者及家屬準(zhǔn)確監(jiān)測體溫及物理降溫的方法；教育患者加強(qiáng)營養(yǎng)、科學(xué)鍛煉，以增強(qiáng)體質(zhì)，提高防病能力。1冷、熱療的作用及禁忌癥 1）冷療作用：①控制炎癥擴(kuò)散 ②減輕局部組織充血或出血 ③減輕疼痛 ④降低體溫 ⑤保護(hù)腦細(xì)胞 冷療禁忌癥：① 組織損失部位 ②循環(huán)障礙 ③慢性炎癥或深部化膿病灶部位 ④水腫部位 ⑤冷過敏者 ⑥禁忌冷療部位：a枕后、耳廓、陰囊等處，以防凍傷b心前區(qū)，以防引起心律失常c腹部，以防腹瀉d足底，以防末梢血管收縮影響散熱，或引起一過性冠狀動脈收縮。2）熱療作用：①促進(jìn)炎癥消散或局限②減輕深部組織充血③減輕疼痛④保暖熱療 禁忌癥：①未明確診斷的急性腹痛 ②面部危險(xiǎn)三角區(qū)感染 ③臟器出血 ④軟組織扭傷或挫傷早期 ⑤惡性腫瘤部位 ⑥金屬移植部位 ⑦急性炎癥反應(yīng)1壓瘡的分期及預(yù)防措施 分期：1）淤血紅潤期:局部皮膚組織受壓或潮濕刺激后,出現(xiàn)紅腫,熱,麻木或觸痛,）炎性浸潤期:紅腫部位繼續(xù)受壓,受壓部位皮膚轉(zhuǎn)為紫紅色,壓之不退色,皮下產(chǎn)生硬結(jié),表皮有水皰生成,）潰瘍期:淺度潰瘍期表現(xiàn)為表皮水皰破潰,創(chuàng)面滲出黃色的液體,后期流出膿液,潰瘍形成,膿性分泌物增多,有臭味,感染向周圍及深部擴(kuò)展,可達(dá)骨骼甚至引起敗血癥,造成全身感染,: 1）避免局部組織長期受壓2）避免潮濕,摩擦因素的刺激3）促進(jìn)局部血液循環(huán)：對長期臥床的患者,每日應(yīng)進(jìn)行主動或被動的全范圍關(guān)節(jié)運(yùn)動；定期為患者溫水擦浴,按摩受壓部位。4)、纖支鏡檢查的目的及注意事項(xiàng)1)目的: 用于清除粘稠的分泌物，粘液栓或異物，行支氣管肺泡灌洗，局部止血及用藥治療，引導(dǎo)氣管導(dǎo)管，進(jìn)行經(jīng)鼻氣管插管等2)纖支鏡檢查時(shí)應(yīng)注意：①檢查前4小時(shí)禁飲食，檢查后2小時(shí)內(nèi)禁水、禁食，然后飲水少量，如無嗆咳即可進(jìn)食。②活動牙要預(yù)先取出放好。③纖支鏡系通過鼻腔或口腔插入肺中，插入前要做咽部麻醉，故一般無甚痛苦。④檢查后少講話，多休息，不可用力咳嗽、咯痰。1冠狀動脈造影的目的及術(shù)后護(hù)理目的：用于診斷冠心病，明確冠狀動脈病變的部位、性質(zhì)、范圍、側(cè)支循環(huán)狀況術(shù)后護(hù)理：1）術(shù)后動脈穿刺部位按壓15~20分鐘以徹底止血，加壓包扎，沙袋壓迫6h，術(shù)側(cè)肢體制動12小時(shí)。2）注意觀察穿刺部位有無出血、血腫及足背動脈搏動情況 3）給予心電監(jiān)測，密切觀察患者心率、血壓、及心電圖變化4）術(shù)后若無惡心、嘔吐不適可進(jìn)飲食，多飲水，促進(jìn)造影劑排出。肺功能的常用指標(biāo)及意義1)最大自主分鐘通氣量（MVV）：用以了解肺組織的彈性、氣道阻力、胸廓的彈性和呼吸肌的力量，常用于胸腹部手術(shù)前肺功能的評價(jià)。判定：實(shí)測值與預(yù)計(jì)值的百分比，小于80％為降低。2)用力肺活量（FVC）:低于預(yù)計(jì)值的80％即為降低，80％60%40%分別為輕中重度降低。3)第一秒用力呼氣容積（FEV1）：是常用且較敏感的檢測大小氣道氣流受阻的肺功能指標(biāo)；用于評價(jià)支氣管解痙藥物療效；是氣道阻塞可逆性的判定指標(biāo)。當(dāng)FEV1實(shí)測值／預(yù)計(jì)值（%）小于70%時(shí)即為降低，4)三項(xiàng)指標(biāo)均60%患者可耐受全肺切除術(shù)，50%耐受肺葉切除術(shù)，40%可耐受開胸手術(shù)。2胃腸減壓的目的：1)解除或緩解腸梗阻所致的癥狀2)進(jìn)行胃腸道手術(shù)的術(shù)前減少胃腸準(zhǔn)備，以減少胃腸脹氣。3)術(shù)后引流出胃腸內(nèi)積液積氣，減輕吻合口的張力，促進(jìn)吻合口愈合。4)通過對胃腸減壓引流液的 判斷，觀察病情變化并協(xié)助診斷。2心功能分級：根據(jù)病人的自覺活動能力劃分為以下四級： 一級：病人患有心臟病，但活動量不受限制。平時(shí)一般活動不引起疲乏、心悸、呼吸困難或心絞痛等癥狀。二級：心臟病病人，體力活動輕度受限制。休息時(shí)無自覺癥狀，但平時(shí)一般的活動可出現(xiàn)上述癥狀，休息后癥狀很快緩解。三級：心臟病病人，體力活動明顯受限制。休息時(shí)無癥狀，小于平時(shí)一般的活動量即可出現(xiàn)上述癥狀，休息較長時(shí)間后癥狀可緩解。有輕度臟器淤血表現(xiàn)。四級：心臟病病人，不能從事任何體力活動。休息時(shí)也出現(xiàn)心衰的癥狀，體力活動后加重，有嚴(yán)重臟器淤血表現(xiàn)。2心力衰竭的臨床表現(xiàn)及護(hù)理臨床表現(xiàn)1）左室衰竭 主要表現(xiàn)為肺循環(huán)淤血和心排血量降低的綜合征。癥狀：① 呼吸困難 為左心室衰竭較早出現(xiàn)和最常見的癥狀。② 咳嗽咳痰與咯血 多在體力勞動或夜間平臥時(shí)加重，同時(shí)咳出白色漿液性泡沫痰。③ 疲勞乏力、頭暈、心悸 ④ 少尿及腎功能損害癥狀 體征：① 心臟增大，心動過速 ② 心室抬舉樣搏動③ 第三心音 ?？陕牭捷^響的第三心音。第三心音奔馬律與左心室舒張?jiān)缙诔溆释蝗幌陆涤嘘P(guān)。④ 第四心音 可聽到第四心音或房性奔馬律。⑤ 肺部濕啰音 由于肺毛心血管壓增高，液體可滲出至肺泡而出現(xiàn)濕啰音，開始兩肺底聞及濕性啰音，隨病情加重濕性啰音可遍及全肺。2）右室衰竭右心衰竭主要表現(xiàn)為體循環(huán)靜脈淤血。癥狀 : ①胃腸道癥狀：胃腸道及肝淤血，可引起食欲不振、惡心、嘔吐、腹脹、便秘及上腹疼痛等癥狀。②重力性水腫 病人離床行走時(shí)可發(fā)生踝部水腫水腫。③呼吸困難④腎臟淤血 引起尿量減少、夜尿增多、蛋白尿和腎功能減退。體征: ①水腫 是右心衰的典型體征，首先出現(xiàn)于身體下垂部。水腫為對稱性、凹陷性。①頸靜脈充盈或怒張 當(dāng)壓迫病人肝或上腹部時(shí)，由于靜脈回流增加，可見到頸外靜脈充盈加劇或怒張，稱肝頸反流征陽性。③肝腫大和壓痛和慢性肝功能損害。④心臟體征：右室肥厚、右室抬舉性搏動、右室奔馬律。⑤胸腔積液和腹水。3)全心衰竭 此時(shí)左、右心衰的臨床表現(xiàn)同時(shí)存在。全心衰竭時(shí)，肺淤血可因右心功能不全、右心排血量減少而減輕，固表現(xiàn)為呼吸困難減輕而發(fā)紺加重。2心衰的護(hù)理措施1)給氧 給予氧氣吸入，根據(jù)缺氧的輕重程度調(diào)節(jié)氧流量。2)休息與活動 減少機(jī)體耗氧、減輕心臟負(fù)擔(dān)。讓病人取半臥位或端坐3)4)5)6)7)8)位安靜休息，限制活動量，盡量減少活動中的疲勞。呼吸狀況檢測 如呼吸困難的程度、發(fā)紺情況、腹部啰音的變化；血?dú)夥治龊脱躏柡投鹊?，以判斷藥物療效和病情緊張。輸液的護(hù)理 控制輸液量和速度，并告訴病人及家屬此做法的重要性、以防其隨意調(diào)快滴速，誘發(fā)急性肺水腫。飲食與護(hù)理 護(hù)士應(yīng)嚴(yán)格掌握、記錄每日液體入量、食鹽攝入量，食鹽量每日不超過5克。使用血管擴(kuò)張劑的護(hù)理 監(jiān)測血壓皮膚護(hù)理 保持床褥平整、柔軟、干燥。使用利尿劑的護(hù)理 遵醫(yī)囑正確使用利尿劑，并注意觀察和預(yù)防其不良反應(yīng)。2化療藥物的毒副作用有哪些1)局部反應(yīng)： ： 2)骨髓抑制：3)胃腸毒性：大多數(shù)化療藥物可引起胃腸道反應(yīng)，表現(xiàn)為口干、食欲不振、惡心、嘔吐，便秘、麻痹性腸梗阻、腹瀉、胃腸出血及腹痛也可見到。4)免疫抑制：化療藥物一般多是免疫抑制藥，對機(jī)體的免疫功能有不同程度的抑制作用。5)腎毒性：主要表現(xiàn)為腎小管上皮細(xì)胞急性