【正文】 填寫(xiě)，病案室準(zhǔn)時(shí)回收并注意檢查內(nèi)容是否完整，整理裝訂、編碼、病案首頁(yè)導(dǎo)入、裝袋上架存檔。歸檔病案不得私自復(fù)印、外借，特殊情況必須經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)方可執(zhí)行，并做好登記工作。認(rèn)真做好檔案的催繳、回收、整理裝訂、歸檔、保管工作；嚴(yán)格執(zhí)行病案交接和借閱制度，杜絕病案丟失?？焖贉?zhǔn)確的查找借閱者所需病案號(hào)，保證病案的及時(shí)供應(yīng)并辦理借閱手續(xù)。提供醫(yī)療、教學(xué)、科研、辦案、報(bào)銷人員等使用的病案，復(fù)印必須按照衛(wèi)生部和醫(yī)院的病案管理制度執(zhí)行，需要時(shí)經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)給予復(fù)印。保持病案庫(kù)房的清潔、整齊、通風(fēng)、干燥，努力防止病案霉?fàn)€、蟲(chóng)蛀和火災(zāi)等損壞病案的因素發(fā)生。嚴(yán)格遵守醫(yī)院病案管理制度，堅(jiān)持保密原則。積極開(kāi)展病案管理科學(xué)研究。指導(dǎo)臨床科室正確填寫(xiě)各種病案編碼。1病案治療有疑問(wèn)應(yīng)提交院內(nèi)病案委員會(huì)討論解決。四、病案管理制度為了進(jìn)一步加強(qiáng)和規(guī)范醫(yī)院病歷管理，保證病歷資料的客觀、真實(shí)、完整，依據(jù)衛(wèi)生部和國(guó)家中醫(yī)藥管理局下發(fā)的《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理規(guī)定》的要求，制定醫(yī)院病歷管理制度。在醫(yī)院門（急）診就診必須建立門（急）診病歷，門（急）診病歷一律由患者自行保存，需住院的患者應(yīng)將其交所住科室，與住院病歷一同保存，出院時(shí)，主管醫(yī)師應(yīng)在出院小結(jié)上寫(xiě)清住院期間及出院時(shí)情況和出院后注意事項(xiàng)，副寫(xiě)聯(lián)交患者保存。在醫(yī)院就診建立的門（急）診病歷，僅限于患者本人，不得轉(zhuǎn)借他人使用，病妥善保管，嚴(yán)禁涂改、偽造、搶奪、竊取病歷。在醫(yī)院就診患者的各種檢驗(yàn)報(bào)告單、醫(yī)學(xué)影像檢查結(jié)果，按規(guī)定粘貼在病歷中。凡在病人出院前就可送回病區(qū)的，應(yīng)有病區(qū)醫(yī)護(hù)人員按規(guī)定分類張貼在病案中；病人出院后才有結(jié)果送回的，應(yīng)及時(shí)交病案室補(bǔ)貼。住院病案是醫(yī)院內(nèi)部資料，具有保密性和醫(yī)院的歸屬性。病人入院，住院處要做好詳細(xì)登記工作?；颊咦≡?，由醫(yī)院醫(yī)師按照《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》要求，建立住院病歷，并由所在科室妥善保管，不得交給病人或家屬傳遞和閱讀，任何人不得涂改、隱匿、銷毀、搶奪、竊取、丟失病歷，否則按醫(yī)院規(guī)定給予嚴(yán)肅處理。在患者出院48小時(shí)內(nèi)，科主任審查病歷并簽名，送交住院結(jié)賬處，與結(jié)賬處辦理病歷交接手續(xù)，病案室次日在結(jié)賬處收取病歷，審查合格后按序整理，裝訂成冊(cè)后計(jì)算機(jī)輸入，按號(hào)排列，上架存檔。住院病案自患者最后一次出院時(shí)間計(jì)算，保管期限不得少于15年；病人姓名索引、疾病和手術(shù)索引、分科登記和死亡登記等可以采用紙質(zhì)或其他載體永久保存；病案原件的銷毀應(yīng)經(jīng)院長(zhǎng)或病案委員會(huì)批準(zhǔn)決定。公安、司法機(jī)關(guān)、保險(xiǎn)公司、患者或其代理人需查閱或復(fù)印病歷時(shí)，持規(guī)定的相關(guān)證件，在醫(yī)務(wù)科辦理審批手續(xù)后，到病案室調(diào)閱及復(fù)印病歷。醫(yī)院醫(yī)師因科研、教學(xué)需要查閱病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批后，在病案室查閱，查閱后立即歸還，不得帶出病案室。1按照衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》，病案室可提供給申請(qǐng)人復(fù)印或復(fù)制的病歷資料包括：住院病歷中的住院志（即入院記錄）、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單（檢查報(bào)告）、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查（治療）同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。1凡由醫(yī)院提供給單位或個(gè)人的病歷資料一律加蓋病案室公章，否則無(wú)效。五、病案使用制度病案的使用權(quán)屬醫(yī)務(wù)科授權(quán)的本院醫(yī)生及相關(guān)人員。其他人員須經(jīng)醫(yī)務(wù)科或有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)才能使用。特殊情況，研究生、進(jìn)修生、實(shí)習(xí)生使用病案。需有所屬科主任或帶教老師同意方可使用，但不得借出病案室。病案借閱原則上允許在病案閱覽室查閱。有下列情況的病案可以借出病案室：復(fù)入院病人的舊病案；教學(xué)需用的示教病案，；全科討論的病案；特殊情況的病案，由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)后才能借出病案室。上述病案借出期限為兩周，到期需繼續(xù)使用的，要到病案室辦續(xù)借手續(xù)。不得轉(zhuǎn)借他人。在使用過(guò)程中，用戶應(yīng)小心愛(ài)護(hù)病案，保持病案的整齊、清潔、不得隨意拆散、撕毀、涂改病案，未經(jīng)醫(yī)院相關(guān)部門同意，不得復(fù)印病案。外單位查閱病案或索取病案摘要，須憑介紹信經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意方可提供。并應(yīng)在介紹信上注明摘錄日期和簡(jiǎn)要內(nèi)容貼回首頁(yè)背面以備日后存查。凡患方需復(fù)印病歷，經(jīng)醫(yī)務(wù)科審批，復(fù)印的具體資料由醫(yī)務(wù)科審核。凡是調(diào)離本院醫(yī)務(wù)人員，所有借閱病案必須歸還病案室，并辦理有關(guān)手續(xù)后方可離院。六、病案編目制度凡住院病案疾病分類編碼、手術(shù)操作分類編碼、腫瘤學(xué)分類編碼分別按照ICDICD9CM、ICDO3填寫(xiě)。編碼員要認(rèn)真學(xué)習(xí)編碼知識(shí)，不斷提高業(yè)務(wù)水平。遇有疑難問(wèn)題，不得盲目編碼，應(yīng)詳細(xì)查閱資料，提交病案委員會(huì)討論，以免產(chǎn)生錯(cuò)誤。七、病歷復(fù)印制度根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》（衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2002]193號(hào)）文件的精神，5 特制訂本制度如有需要，下列人員和機(jī)構(gòu)可以申請(qǐng)復(fù)印或者復(fù)制《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定的病歷資料：（1）患者本人或者代理人；（2）死亡患者近親屬或者代理人；（3）保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、律師事務(wù)所；（4）職稱評(píng)定機(jī)構(gòu)；（5）本院醫(yī)務(wù)人員用于醫(yī)療、教學(xué)、科研室；（6）公檢法部門；受理申請(qǐng)時(shí)，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)按照下列要求提供有關(guān)證明材料：（1）申請(qǐng)人為患者本人的，應(yīng)當(dāng)提供其有效身份證明（2）申請(qǐng)人為患者代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者及其代理人的有效身份證明，申請(qǐng)人與患者代理關(guān)系的法定證明資料。（3）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明及其近親屬的有效身份證明，申請(qǐng)人是死亡患者近親屬的法定證明材料。（4）申請(qǐng)人為死亡患者近親屬代理人的，應(yīng)當(dāng)提供患者死亡證明，死亡患者近親屬及其代理人的有效身份證明，死亡患者與其近親屬關(guān)系的法定證明材料，申請(qǐng)人與死亡患者近親屬代理關(guān)系的法定證明材料。（5）申請(qǐng)人為保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明，患者本人或者其代理人同意的法定證明材料；患者死亡的，應(yīng)當(dāng)提供保險(xiǎn)合同復(fù)印件、承辦人員的有效身份證明、死亡患者近親屬或者其代理人同意的法定證明材料，合同或者法律另有規(guī)定的除外。（6）公安、司法機(jī)關(guān)因辦理案件。需要查閱、復(fù)印或復(fù)制病歷資料的，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)在公安、司法機(jī)關(guān)出具采集證據(jù)的法定證明及執(zhí)行公務(wù)人員的有效身份證明后，經(jīng)醫(yī)務(wù)科書(shū)面同意，在醫(yī)務(wù)科有關(guān)人員陪同下，可以摘錄病史或復(fù)印。醫(yī)務(wù)科受理申請(qǐng)后按照規(guī)定進(jìn)行審批，給予同意復(fù)印或復(fù)制病案的相關(guān) 6 手續(xù)。病案室依據(jù)醫(yī)務(wù)科審批同意書(shū)，提供相關(guān)的病案資料，復(fù)印或者復(fù)制內(nèi)容必須嚴(yán)格按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》中的相關(guān)規(guī)定執(zhí)行。病案復(fù)印或者復(fù)制必須有病案室工作人員將所需復(fù)印或復(fù)制的病案資料在規(guī)定時(shí)間內(nèi)送至指定地點(diǎn)，并在申請(qǐng)人、醫(yī)務(wù)科工作人員共同在場(chǎng)的情況下復(fù)印或復(fù)制，經(jīng)核對(duì)無(wú)誤后，加蓋病歷復(fù)印專用章。當(dāng)發(fā)生醫(yī)療糾紛時(shí)，死亡病歷討論記錄、疑難病例討論記錄、上級(jí)醫(yī)師查房記錄、會(huì)診記錄、病程記錄、等應(yīng)在醫(yī)患雙方代表共同在場(chǎng)時(shí)進(jìn)行封存，封存的病案資料可以是復(fù)印件，由醫(yī)療機(jī)構(gòu)保管； 復(fù)印需對(duì)醫(yī)務(wù)科提出申請(qǐng)同意，醫(yī)務(wù)科報(bào)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)后，方可復(fù)印醫(yī)務(wù)科制定病歷內(nèi)容。八、病案借閱制度病案室應(yīng)清潔衛(wèi)生，嚴(yán)禁煙火，研究喧嘩，保持安靜，為借閱者提供舒適的查詢、借閱環(huán)境。病案一律在病案室內(nèi)閱讀、摘錄，病案帶出病案室需由醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，病案室備案后方可帶出病案室。患者本人或其代理人、院外醫(yī)療單位、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)、司法機(jī)關(guān)等單位人員須持有效證件，經(jīng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，方可閱讀、摘錄或者復(fù)印病案的客觀部分，包括：住院病歷或入院記錄、體溫單、醫(yī)囑單、化驗(yàn)單、醫(yī)學(xué)影像檢查資料、特殊檢查同意書(shū)、手術(shù)同意書(shū)、手術(shù)及麻醉記錄單、病理檢查報(bào)告、護(hù)理記錄、出院記錄。病案治療只限本院正式在崗臨床醫(yī)技人員查詢、借閱。招聘、實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師及護(hù)士不得借閱病案。特殊情況報(bào)請(qǐng)醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，經(jīng)病案室核準(zhǔn)后，方可借閱。醫(yī)院（非個(gè)人）需借閱（出）病案時(shí)，由醫(yī)務(wù)科辦理借閱手續(xù)，做好登記，借出病案由醫(yī)務(wù)科負(fù)全責(zé)。醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需調(diào)閱病案時(shí)，應(yīng)該在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時(shí)，需辦理借閱手續(xù)，閱后按期歸還；10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)批準(zhǔn)，10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長(zhǎng)批準(zhǔn)，但一次不得超過(guò)30份，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還，應(yīng)到病案室續(xù)期，但累計(jì)不得超過(guò)一個(gè)月。對(duì)借閱的病案應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散和丟失。患者在門診需借閱住院病案時(shí)，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時(shí)由主治醫(yī)師開(kāi)具診斷證明，摘錄治療過(guò)程，病案概不外借。為了保證病案的有序供應(yīng)，大批量或多部門集中借閱時(shí)需事先預(yù)約，病案室按優(yōu)先原則、時(shí)間順序、日閱讀量等，合理分批提供所需病案。病案室管理人員應(yīng)將有關(guān)借閱治療登記清楚、完整，核對(duì)所借病案頁(yè)碼、頁(yè)數(shù)，規(guī)定借出時(shí)間。借閱病案過(guò)程中，借管雙方都應(yīng)在提交與歸還過(guò)程中核對(duì)病案號(hào)與數(shù)量是否相符，并簽字。1借閱者應(yīng)妥善保管和愛(ài)護(hù)病案，任何人不得在原始病案資料上涂改、標(biāo)注，或污損、撕毀、遺失病歷。不得私自復(fù)印，不得超借閱的目的，不得進(jìn)行與醫(yī)療無(wú)關(guān)的商業(yè)行