【正文】 方面，可將總額預(yù)算與按診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)(13)相結(jié)合，總額預(yù)算主要補(bǔ)償治療病人的“不變成本”，而mRGs負(fù)責(zé)補(bǔ)償治療病人的“可變成本”。使得DRGs變成總額預(yù)算的風(fēng)險調(diào)節(jié)機(jī)制和提供服務(wù)的激勵機(jī)制。在門診方面，由于主要通過家庭賬戶支付，短期內(nèi)難以采用預(yù)見性的支付制度，可以考慮按次定額支付。第五，在基金管理方面，城市居民基本醫(yī)療保險基金管理可以與城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險管理并軌，以節(jié)省管理成本。另外，在現(xiàn)有統(tǒng)籌賬戶層次之上，建立災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用分?jǐn)偦穑l(fā)揮類似“社會再保險”的功能，分散所轄地方發(fā)生災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用的風(fēng)險，同時減少分割的基金由于準(zhǔn)備金要求帶來的資金沉淀。在完善城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計(jì)劃的同時，鼓勵在非正規(guī)部門就業(yè)、收入較低、但常年居住在城鎮(zhèn)的農(nóng)民工群體參加城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險計(jì)劃。如果城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度成功建立并推廣，將覆蓋城鎮(zhèn)原來無法納入城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的所有人口。與此同時，由于形成了區(qū)域性的買方壟斷力量，可以更好地與醫(yī)療服務(wù)提供者進(jìn)行談判，以抑制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長。(14)在新型農(nóng)村合作醫(yī)療改革方面的主要工作是：矯正新農(nóng)合的制度性缺陷，實(shí)現(xiàn)對農(nóng)村居民的全面覆蓋。首先，在費(fèi)用收取方面，要提高政府補(bǔ)貼水平，擴(kuò)大籌資規(guī)模。我們的測算表明適當(dāng)提高新農(nóng)合的籌資水平在財(cái)政是可行的。(15)建議在未來的3年中，逐步將對參合農(nóng)民的財(cái)政補(bǔ)貼提高到人均80元。以后隨著政府財(cái)政能力增強(qiáng)，相應(yīng)地增加對參合農(nóng)民的補(bǔ)貼。同時，要優(yōu)化中央財(cái)政的補(bǔ)助方式，充分考慮到各地經(jīng)濟(jì)和社會發(fā)展水平的差異，改變目前中央財(cái)政對中西部地區(qū)的參合農(nóng)民采取按人頭補(bǔ)助相等金額的做法。中央財(cái)政撥給各個地區(qū)的配套補(bǔ)貼可以以各地區(qū)的人均收入為基礎(chǔ)，根據(jù)下式計(jì)算：P=10045S2/N2，和50≤P≤83。(16)其中，P是中央政府的資助率；N和S分別代表全國和各地人均收入。這樣，對于財(cái)政較為拮據(jù)的貧困地區(qū)，補(bǔ)貼數(shù)額或比例會高一些，對于財(cái)政收入比較充裕的富裕地區(qū)，補(bǔ)貼數(shù)額或比例要低一些。此外，要調(diào)整地方不同層級財(cái)政對新農(nóng)合投入的職責(zé)分工，由省市財(cái)政負(fù)擔(dān)全部地方財(cái)政補(bǔ)助資金。其次，在風(fēng)險集合方面，建議由政府出資，在目前縣級統(tǒng)籌的基礎(chǔ)上建立一個再保險機(jī)制，提高風(fēng)險集合的有效規(guī)模，增強(qiáng)風(fēng)險分擔(dān)的效率。同時，這個再保險機(jī)制還扮演著“止損”功能，分?jǐn)倕⒑限r(nóng)民發(fā)生的災(zāi)難性醫(yī)療費(fèi)用。再次，在衛(wèi)生服務(wù)購買方面，建立并加強(qiáng)新農(nóng)合與衛(wèi)生服務(wù)提供者網(wǎng)絡(luò)的聯(lián)系，新農(nóng)合的組織者要真正發(fā)揮第三方購買者的功能。達(dá)到支付方式應(yīng)有的效果還取決于其他相關(guān)的條件，需要根據(jù)具體的情況確定如何使用。另外，通過有效的預(yù)防和病例管理也可以從技術(shù)上抑制衛(wèi)生服務(wù)成本的攀升。在矯正制度性缺陷的基礎(chǔ)上，擴(kuò)大新農(nóng)合的覆蓋面，實(shí)行強(qiáng)制性參加，以避免逆選擇。同時，對低收入群體提供繳費(fèi)方面的補(bǔ)貼。對于那些季節(jié)性打零工性質(zhì)的農(nóng)民工群體，在制度上保證其參加新農(nóng)合的重要前提是改變目前報(bào)銷時的種種障礙。有兩種可供選擇的方法：一是探索多種途徑與農(nóng)民工輸入城市合作，設(shè)立或委托更多農(nóng)民工定點(diǎn)“醫(yī)?！贬t(yī)院，為所有參加新農(nóng)合的農(nóng)民工提供基本診療服務(wù)，同時按規(guī)定報(bào)銷部分醫(yī)療費(fèi)用，從而解決農(nóng)民工帶“新農(nóng)合”進(jìn)城的“醫(yī)?！眴栴}；二是降低農(nóng)民工在城市看病回鄉(xiāng)報(bào)銷醫(yī)療費(fèi)用的門檻。如果制度矯正成功，新型農(nóng)村合作醫(yī)療將覆蓋所有農(nóng)村居民，提高低收入農(nóng)村居民對衛(wèi)生服務(wù)的可及性，在一定的程度上保護(hù)他們免遭疾病導(dǎo)致的貧困，提高現(xiàn)有保障制度的公平性，增強(qiáng)風(fēng)險分擔(dān)能力。(17)通過“公共醫(yī)療保險＋社會醫(yī)療救助”的方式實(shí)行全面覆蓋。為避免貧困成為獲得醫(yī)療服務(wù)的障礙，必須進(jìn)一步完善社會醫(yī)療救助制度，擴(kuò)大救助范圍。醫(yī)療救助要逐步與公共醫(yī)療保險相互配合，主要免除醫(yī)療保險計(jì)劃參加者共擔(dān)的醫(yī)療費(fèi)用?，F(xiàn)階段公共醫(yī)療保險機(jī)制尚不健全，可以考慮通過定點(diǎn)醫(yī)院直接為困難群體提供服務(wù)的做法。另外，鄉(xiāng)村地區(qū)也應(yīng)盡快建立和完善醫(yī)療救助機(jī)制。發(fā)展商業(yè)健康保險的目的是滿足多層次醫(yī)療保障的需求。在醫(yī)療保障體制改革中，要堅(jiān)持政府主導(dǎo)與發(fā)揮市場機(jī)制作用相結(jié)合，調(diào)動和整合社會資源力量，建立長效穩(wěn)定的平衡和制約機(jī)制。在醫(yī)療保障體系框架內(nèi)，政府舉辦的公共醫(yī)療保險和社會救助，要與國家的經(jīng)濟(jì)發(fā)展水平、財(cái)政負(fù)擔(dān)能力相適應(yīng)，主要解決城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療保障需求，重點(diǎn)體現(xiàn)社會公平。在社會基本醫(yī)療保障以外的需求，應(yīng)當(dāng)充分發(fā)揮市場機(jī)制作用，通過靈活多樣的商業(yè)健康保險予以解決。為了發(fā)展商業(yè)健康保險，首先，需要社保與商業(yè)保險的銜接，探索保險公司為社保部門提供具體經(jīng)辦服務(wù)。其次，要加強(qiáng)與衛(wèi)生機(jī)構(gòu)合作，做好對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療費(fèi)用管理。最后，爭取加大對商業(yè)健康保險的稅收政策支持力度。企業(yè)團(tuán)體購買補(bǔ)充性商業(yè)健康保險，保費(fèi)支出部分應(yīng)可在稅前列支；個人購買商業(yè)健康保險，其繳納的保費(fèi)部分和獲取的醫(yī)療保險金均不應(yīng)征收個人所得稅。同時，要通過有力的監(jiān)管措施減少保險組織者的逆選擇行為。(18)另外，為了避免扭曲公共醫(yī)療保險共付機(jī)制，對與公共醫(yī)療保險的需要個人共擔(dān)費(fèi)用的部分，補(bǔ)充性商業(yè)健康保險應(yīng)當(dāng)在合理的范圍內(nèi)提供額外保障。四、未來醫(yī)療保障制度的整合在實(shí)現(xiàn)全民醫(yī)保的過程中，還要考慮不同制度之間的整合，最終實(shí)現(xiàn)不同制度框架下保障水平“多重標(biāo)準(zhǔn)”向“單一標(biāo)準(zhǔn)”的轉(zhuǎn)化。主要包括以下兩個方面。第一，公共醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助的整合。醫(yī)療救助一般針對低收入群體，不但體現(xiàn)了人道主義精神和社會公平原則，同樣也對消除貧困起著重要作用。但是醫(yī)療救助與社會保險并行的醫(yī)療保障體制被世界各國實(shí)踐證明是缺乏效率的，比如泰國在實(shí)現(xiàn)全民保障計(jì)劃以前，有專門針對低收入群體的“低收入者健康卡”計(jì)劃(LICS)，但是由于人群甄別的困難以及針對窮人的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量堪憂，使其難以發(fā)揮真正的作用。因此，醫(yī)療救助的發(fā)展方向是整合在公共醫(yī)療保險框架之內(nèi)，即在財(cái)務(wù)上，將醫(yī)療救助基金同醫(yī)療保險基金整合；在管理上，統(tǒng)一納入醫(yī)療保險的償付體系。這樣有利于在各地區(qū)形成醫(yī)療服務(wù)的單一購買者。國際經(jīng)驗(yàn)證明，這樣做不但有利于費(fèi)用控制，醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)也有良好的反映。由此，主管醫(yī)療救助的民政部門可以將精力放在其擅長的困難人群甄別和受益對象確定上，而把基金支出管理和醫(yī)療服務(wù)購買的職責(zé)交給醫(yī)療保險基金，從而更有利于整個醫(yī)療保障體系的平穩(wěn)運(yùn)作。第二，城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合。目前城鄉(xiāng)醫(yī)療保障體系的保障水平差異很大。實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合的主導(dǎo)思想是：在未來一段時間內(nèi)，穩(wěn)定城鎮(zhèn)醫(yī)療保障水平，提高農(nóng)村醫(yī)療保障水平，待條件成熟以后，逐步實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)與農(nóng)村醫(yī)療保障的整合。城鄉(xiāng)整合的第一步應(yīng)該著眼于城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療的整合，原因在于：從籌資水平來看，城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合更為接近，初步的整合有利于提高農(nóng)村醫(yī)療保障的整體水平，符合優(yōu)先次序原則；從基金管理上來看，新農(nóng)合在縣級統(tǒng)籌，而城鎮(zhèn)居民醫(yī)保一般為地市級，初步的整合可以提高新農(nóng)合的統(tǒng)籌層次，提高風(fēng)險分擔(dān)的效率，增強(qiáng)保險方對醫(yī)療費(fèi)用的控制能力；此外實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新農(nóng)合的整合有利于縮小其在整體上與城鎮(zhèn)職工醫(yī)保的差距，為醫(yī)療保障進(jìn)一步的整合減少障礙，也符合戶籍制度改革的趨勢。五、結(jié)語本文的研究目的在于探索一條符合中國國情的醫(yī)療保障改革道路，基本結(jié)論是：第一，為實(shí)現(xiàn)醫(yī)療保障的全民覆蓋，應(yīng)采取以公共醫(yī)療保險、社會醫(yī)療救助和商業(yè)健康保險為內(nèi)容的“三支柱”醫(yī)療保障制度框架。第二，中國醫(yī)療保障制度改革的實(shí)施路徑主要包括三個方面：深化現(xiàn)有制度本身的改革，提高制度運(yùn)行效率；擴(kuò)大覆蓋面，實(shí)現(xiàn)全民基本醫(yī)療保障；大力發(fā)展商業(yè)健康保險，滿足多層次保障需求。文中對城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險、新型農(nóng)村合作醫(yī)療、社會醫(yī)療救助、商業(yè)健康保險等各項(xiàng)制度改革提出了具體的實(shí)施路徑。第三，未來醫(yī)療保障制度之間的整合應(yīng)主要包括：公共醫(yī)療保險與社會醫(yī)療救助的整合，以及城鎮(zhèn)醫(yī)療保障制度與農(nóng)村醫(yī)療保障制度的整合。注釋：①烏日圖(2003)曾將醫(yī)療保障體系概括為以英聯(lián)邦為代表的福利型醫(yī)療保障體系、以德國為代表的社會保險型醫(yī)療保障體系以及以美國為代表的商業(yè)醫(yī)療保險為主的醫(yī)療保障體系等三種不同的經(jīng)營模式。②正式部門包括國有單位，集體單位，股份合作單位，有限責(zé)任公司，股份有限公司，私營企業(yè)，外商投資單位等。③孫祁祥，鄭偉：《中國社會保障制度研究——社會保險改革和商業(yè)保險發(fā)展》[M].中國金融出版社，2005年。④對部分地區(qū)的調(diào)研甚至表明，部分農(nóng)民沒有從新農(nóng)合中受益，反而受損。⑤自由職業(yè)者一般按照平均工資水平繳費(fèi)，明顯高于普通職工的繳費(fèi)水平。⑥在城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險中，高收入者的實(shí)際收入很難用工資標(biāo)準(zhǔn)衡量，而中低收入者的工資性收入?yún)s往往是唯一的經(jīng)濟(jì)來源；在新農(nóng)合中，采取固定繳費(fèi)制，不與收入相聯(lián)系。⑦2006年國內(nèi)生產(chǎn)總值209407億元，稅收收入37636億元，農(nóng)村居民人均純收入3587元，城鎮(zhèn)居民人均可支配收入11759元。⑧到2005年底，。按人口計(jì)，、。，%。藥品生產(chǎn)和供應(yīng)基本能夠滿足城鄉(xiāng)居民對基本藥物的需求。截至2005年底，全國經(jīng)過認(rèn)證的藥品生產(chǎn)企業(yè)4160多家，藥品批發(fā)企業(yè)8000多家，還有藥品零售企業(yè)12萬家。⑨2007年4月4日，國務(wù)院總理溫家寶主持召開國務(wù)院常務(wù)會議，研究部署啟動城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險試點(diǎn)。會議決定，從今年開始，在有條件的省份選擇一、兩個市，進(jìn)行建立以大病統(tǒng)籌為主的城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險制度的試點(diǎn)。⑩如美國的Medicaid，新加坡的Medifund等。(11)“總額預(yù)算＋DRGs”的支付機(jī)制創(chuàng)新被臺灣全民健康保險制度采納，并且實(shí)踐效果不錯。(12)但以下因素可能會阻礙上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)：高收入可能反對增加繳費(fèi)；政府基金管理能力較弱；醫(yī)療服務(wù)提供者對費(fèi)用控制機(jī)制的抵制以及單位隱瞞雇員情況等。(13)診斷關(guān)聯(lián)群(DRGs)國內(nèi)也稱為按病種付費(fèi)。實(shí)際上單純按病種付費(fèi)并不是DRGs的全部內(nèi)容，還應(yīng)綜合考慮病人的年齡，性別以及既往病史和有無并發(fā)癥等因素。(14)但我們需要清醒地認(rèn)識到，以下因素可能會阻礙上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，它們包括：政府建立并推廣新制度的決心或力度不夠；居民自愿參加居民基本醫(yī)療保險會產(chǎn)生嚴(yán)重的逆向選擇；地區(qū)間籌資能力不均衡，導(dǎo)致一部分地區(qū)資金沉淀，另一部分地區(qū)入不敷出，由于缺少資金的調(diào)劑機(jī)制，導(dǎo)致地區(qū)間的不平等；居民醫(yī)保與職工醫(yī)保提供的保障利益不同，如果不能恰當(dāng)?shù)脑O(shè)定保障范圍，將導(dǎo)致不同社會身份人群的不平等。(15)測算假設(shè)：(1)根據(jù)20002006年的城市化進(jìn)程，%；(2)假設(shè)參合率為80%，則根據(jù)中央的規(guī)劃，2007年新農(nóng)合將覆蓋64%的農(nóng)業(yè)人口，2008年將覆蓋80%的農(nóng)業(yè)人口；(3)假設(shè)2007年政府對每個農(nóng)民的補(bǔ)貼額全部達(dá)到40元。同時假設(shè)政府對參加農(nóng)民的補(bǔ)貼額進(jìn)一步提高到人均80元。這樣，如果新農(nóng)合2007年覆蓋全國縣（市、區(qū)）總數(shù)的80%，人均補(bǔ)貼40元（包括東部地區(qū)），總財(cái)政補(bǔ)貼185億元；人均補(bǔ)貼80元，總財(cái)政補(bǔ)貼為369億元，%%；如果2008年實(shí)現(xiàn)全面覆蓋，人均補(bǔ)貼40元，總財(cái)政補(bǔ)貼227億元；人均補(bǔ)貼80元，總財(cái)政補(bǔ)貼不過454億元，%%。(16)這個公式也是美國的醫(yī)療救助(Medicaid)中聯(lián)邦政府和各州分擔(dān)醫(yī)療救助費(fèi)用的計(jì)算方法。參見Robert , Social Security,289，人民出版社2005年。(17)但以下因素將可能會阻礙上述目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)：政府投入不足；最貧窮的人不能全部參加新農(nóng)合計(jì)劃；再保險雖然可以應(yīng)對新農(nóng)合由于隨機(jī)性波動而造成的入不敷出的風(fēng)險，但卻無法彌補(bǔ)制度性的收支缺口；難以控制醫(yī)療服務(wù)提供者的行為等。(18)在提供基本醫(yī)療保障方面，要在一定程度上避免公共部門的與市場部門過度競爭，出現(xiàn)醫(yī)療保障的兩極分化格局(twotiered)，使得窮人與富人獲得醫(yī)療服務(wù)天壤之別，社會不平等加劇，在這方面要吸取拉美國家醫(yī)療保障制度改革造成社會分化的教訓(xùn)。第二篇：中國的醫(yī)療保障制度改革隨著中國市場經(jīng)濟(jì)體制的逐步建立,、變革最大的醫(yī)療保障制度的改革和建設(shè),息息相關(guān)的影響和改變著中國人民的生活和權(quán)益,成為最受矚目的國家政策,、我國醫(yī)療保障制度的歷史和現(xiàn)狀建國以來我國一直實(shí)行企業(yè)職工的勞保醫(yī)療制度及黨政機(jī)關(guān)事業(yè)單位的公費(fèi)醫(yī)療制度，50年代末到70年代中期又在農(nóng)村發(fā)展了農(nóng)村合作醫(yī)療制度。這些都對在計(jì)劃經(jīng)濟(jì)條件下保障職工健康，促進(jìn)生產(chǎn)力的發(fā)展起了積極的作用。但是在向市場經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)軌中卻暴露出了很多的缺陷。主要體現(xiàn)為（1）由于企業(yè)規(guī)模不同、效益不同、職工隊(duì)伍年齡結(jié)構(gòu)和健康狀況不同，醫(yī)療費(fèi)用的負(fù)擔(dān)很不均衡；（2）是這種制度導(dǎo)致的醫(yī)療費(fèi)用不合理支出越來越多，企業(yè)和國家的負(fù)擔(dān)越來越重，最終使國家、企業(yè)和職工都受到損害。數(shù)據(jù)顯示，從1978年至1988年，我國職工人數(shù)上漲30，而同期的醫(yī)療費(fèi)用卻上漲414；人均醫(yī)療費(fèi)用上漲310；1988年以來我國醫(yī)療費(fèi)用每年以20的速度遞增，大大超過同期國民收入的增長速度。但是1992年以來醫(yī)療費(fèi)總額的增長明顯鈍化。自1991年至1994年職工的總醫(yī)療費(fèi)增長分別為11221。與工資總額同期增長率11235相比，人均醫(yī)療費(fèi)的增長1992年以后也低于人均工資的增長，1994年甚至低于消費(fèi)價格指數(shù)25的漲幅。北京、上海等一般被認(rèn)為醫(yī)療費(fèi)增長較快的地區(qū)，實(shí)際上醫(yī)療費(fèi)增長也都低于工資增長，甚至天津、遼寧等國有企業(yè)集中的地區(qū)醫(yī)療費(fèi)增長不足10。這種相對鈍化現(xiàn)象有多方面的原因，醫(yī)療事業(yè)總體投入不足、嘗試性改革抑制過渡消費(fèi)、國企經(jīng)營狀況的惡化導(dǎo)致的無力負(fù)擔(dān)、醫(yī)療消費(fèi)的改革的敏感性相對較低。種種原因說明了一點(diǎn)事實(shí)——我國城鎮(zhèn)職工的醫(yī)療消費(fèi)水平?jīng)]有隨著經(jīng)濟(jì)發(fā)展得到相應(yīng)的提高。這種國民福利水平與經(jīng)濟(jì)發(fā)展不相適應(yīng)的狀況，長此以往不利于經(jīng)濟(jì)的長期穩(wěn)定發(fā)展?，F(xiàn)實(shí)中，由于人口老齡化、科技進(jìn)步、疾病譜的變化以及人們醫(yī)療需求提高等原因造成醫(yī)療費(fèi)用的上升,所有這些都沖擊并推動著原有的醫(yī)療保障制度的變革。二、醫(yī)療保障制度改革的內(nèi)容國家進(jìn)行多種形式的醫(yī)療保障改