【正文】 能科及其它有關(guān)科室人員隨同參加，以便了解病房管理情況、醫(yī)療工作中存在的問(wèn)題及查房后各項(xiàng)工作的落實(shí)。院領(lǐng)導(dǎo)主持查房時(shí)，科主任和護(hù)士長(zhǎng)應(yīng)陪同左右，其余人員站位同上。(5)、參加查房人員要求儀表整潔、舉止端莊穩(wěn)重，在病房中不得倚靠病床及墻壁，病歷及檢查器材、X線片等要按規(guī)定放在病歷車(chē)上或拿在手上，不得放在病床上。(6)、注意事項(xiàng)ａ、科主任或院長(zhǎng)查房提前通知，各級(jí)醫(yī)師作必要準(zhǔn)備。ｂ、查房中，要保護(hù)患者的隱私權(quán)。（查房中應(yīng)注意保密，不得在患者面前隨意談?wù)撈洳∏?，更不允許對(duì)患者的診斷治療情況亂發(fā)議論。患者不該知道的病情及討論中有關(guān)診斷治療的不同意見(jiàn)一律不得對(duì)外泄漏。）疑難病例討論制度 疑難病例定義：因患某種或多種疾病，造成或可能造成多器官功能異常危及生命的病例；在七個(gè)工作日內(nèi)無(wú)法明確診斷的病例；現(xiàn)有診斷方法無(wú)法明確診斷的病例；診斷不明確、治療療效欠佳的病例。3．2討論人員：遇疑難病例，一般由科主任或主任(副主任)醫(yī)師主持，有關(guān)人員參加；同一學(xué)科內(nèi)跨科室討論可由大科主任或醫(yī)務(wù)科組織；全院性、跨專(zhuān)業(yè)的討論，可由醫(yī)務(wù)部組織，主持人可由醫(yī)務(wù)部、大科主任、或所在科室主任擔(dān)任，必要時(shí)，可由業(yè)務(wù)院長(zhǎng)或院長(zhǎng)主持。3．3討論準(zhǔn)備：舉行疑難病例討論時(shí)，必須事先做好準(zhǔn)備，負(fù)責(zé)主治的科室應(yīng)將有關(guān)材料加以整理，盡可能做出書(shū)面摘要，事先發(fā)給參加討論的人員，以便做好發(fā)言準(zhǔn)備。3．4討論程序：討論主持人宣布討論目的、要求；經(jīng)治組主要責(zé)任醫(yī)生負(fù)責(zé)介紹及解答有關(guān)病情、診斷、治療等方面的問(wèn)題(病歷由住院醫(yī)師報(bào)告)；相關(guān)各專(zhuān)科的參會(huì)醫(yī)生提出分析意見(jiàn)；會(huì)議結(jié)束時(shí)由主持人做總結(jié)，匯總形成診療方案；經(jīng)治組醫(yī)生專(zhuān)人記錄討論內(nèi)容在科室疑難病例討論簿上，并將其全部或摘要錄入病歷中。3．5記錄格式：按江蘇省病歷書(shū)寫(xiě)第四版規(guī)范格式記錄，注明：討論時(shí)間、地點(diǎn)、主持人、討論主題、參加討論所有人員名字、記錄者簽名等。會(huì)診制度： 凡遇疑難病例，應(yīng)及時(shí)申請(qǐng)會(huì)診。 科間會(huì)診：由經(jīng)治主治醫(yī)師提出，上級(jí)醫(yī)師同意，填寫(xiě)會(huì)診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要1d內(nèi)完成，并寫(xiě)會(huì)診記錄。如需專(zhuān)科會(huì)診的輕病員，可到專(zhuān)科檢查。 急診會(huì)診：被邀請(qǐng)的人員，必須在10分鐘內(nèi)到位。 科內(nèi)會(huì)診：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。 院內(nèi)會(huì)診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意并確定會(huì)診時(shí)間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請(qǐng)科主任主持，要有醫(yī)務(wù)科人員參加。 院外會(huì)診：本院一時(shí)不能會(huì)診的疑難病例，由科主任提出，填寫(xiě)院外會(huì)診申請(qǐng)書(shū)，并遞送醫(yī)務(wù)科，經(jīng)醫(yī)務(wù)科和分管院長(zhǎng)審批同意后，與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會(huì)診時(shí)間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派主治醫(yī)師或主治醫(yī)師以上醫(yī)師前往會(huì)診。會(huì)診由申請(qǐng)科主任主持，必要時(shí)攜帶病歷，陪同病員到院外會(huì)診。也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進(jìn)行書(shū)面會(huì)診。 科內(nèi)、院內(nèi)、院外的集體會(huì)診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細(xì)介紹病史，做好會(huì)診的準(zhǔn)備和會(huì)診記錄。會(huì)診中要詳細(xì)檢查，明確提出會(huì)診意見(jiàn)，主持人要進(jìn)行小結(jié)，認(rèn)真組織實(shí)施。4．8外出會(huì)診：醫(yī)師外出會(huì)診應(yīng)所在科室主任報(bào)告，并經(jīng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)科批準(zhǔn)，為其他醫(yī)療機(jī)構(gòu)特定的患者開(kāi)展執(zhí)業(yè)范圍內(nèi)的診療活動(dòng)。（詳細(xì)參照衛(wèi)生部《醫(yī)師外出會(huì)診暫行規(guī)定》）邀請(qǐng)會(huì)診的醫(yī)療機(jī)構(gòu)（以下稱(chēng)邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)）擬邀請(qǐng)?jiān)和鈺?huì)診，需向被邀請(qǐng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)部發(fā)出書(shū)面會(huì)診邀請(qǐng)函。內(nèi)容應(yīng)當(dāng)包括擬會(huì)診患者病歷摘要、擬邀請(qǐng)醫(yī)師或者邀請(qǐng)醫(yī)師的專(zhuān)業(yè)及技術(shù)職務(wù)任職資格、會(huì)診的目的、理由、時(shí)間和費(fèi)用等情況，并加蓋邀請(qǐng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公章。用電話或者電子郵件等方式提出會(huì)診邀請(qǐng)的，應(yīng)當(dāng)及時(shí)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。醫(yī)務(wù)部加強(qiáng)對(duì)本單位醫(yī)師外出會(huì)診的管理，建立醫(yī)師外出會(huì)診管理檔案，外出會(huì)診有登記、并將醫(yī)師外出會(huì)診情況與其考核相結(jié)合。術(shù)前病例討論制度、疑難、特殊及新開(kāi)展的手術(shù)，必須進(jìn)行術(shù)前討論，由科主任或主任醫(yī)師主持，醫(yī)務(wù)科、手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)理及有關(guān)人員參加，定出手術(shù)方案、術(shù)中、術(shù)后觀察事項(xiàng)、護(hù)理要求等。向醫(yī)務(wù)科遞交申請(qǐng)審核表審批，審批后經(jīng)分管院長(zhǎng)批準(zhǔn)。討論情況記入病歷。 對(duì)乙類(lèi)和乙類(lèi)以上的手術(shù)均應(yīng)有術(shù)前討論。 對(duì)特殊手術(shù)，必須討論，并向醫(yī)務(wù)科遞請(qǐng)申請(qǐng)審核表。 重要器官摘除和截肢手術(shù)，必須討論，并向醫(yī)務(wù)科遞交申請(qǐng)審核表。 須告知的內(nèi)容向患者及患者家屬告知，并在告知書(shū)上簽字。參照江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理規(guī)范（暫行），以下情況為特殊手術(shù)： 1．被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺(tái)同胞的。2．被手術(shù)者系特殊保健對(duì)象如高級(jí)干部、著名專(zhuān)家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。3．各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?．可能引起司法糾紛的。5．同一病人24小時(shí)內(nèi)需再次手術(shù)的。6．高風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)。7．外院醫(yī)師來(lái)院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8．大器官移植。手術(shù)分級(jí)管理制度6．1根據(jù)國(guó)務(wù)院《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》和衛(wèi)生部《醫(yī)院分級(jí)管理辦法》和《江蘇省醫(yī)院手術(shù)分級(jí)管理暫行規(guī)范》各級(jí)醫(yī)院開(kāi)展規(guī)定診療科目和規(guī)定級(jí)別范圍的手術(shù)；6．2各級(jí)醫(yī)生進(jìn)行注冊(cè)范圍內(nèi)符合自身級(jí)別的手術(shù)；6．3手術(shù)審批按規(guī)范要求進(jìn)行，如甲類(lèi)手術(shù)：由科主任審批，高年資副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單，報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)備案。特殊病例手術(shù)須填寫(xiě)《手術(shù)審批單》，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見(jiàn)后報(bào)醫(yī)務(wù)處(科)，由業(yè)務(wù)副院長(zhǎng)審批；6．4超范圍(醫(yī)院、醫(yī)師)手術(shù)的審批程序：由科室提出申請(qǐng)，經(jīng)醫(yī)院學(xué)術(shù)委員會(huì)討論同意后，報(bào)衛(wèi)生局批準(zhǔn)備案。并提提供相關(guān)材料；、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場(chǎng)操作等綜合考評(píng)合格后，經(jīng)主管局審批同意方可進(jìn)行。若遇緊急特殊情況，醫(yī)院或醫(yī)師超范圍開(kāi)展與職、級(jí)不相稱(chēng)的手術(shù)，需邀請(qǐng)上級(jí)醫(yī)院會(huì)診并電話報(bào)請(qǐng)主管局批準(zhǔn)后進(jìn)行，術(shù)畢一周內(nèi)補(bǔ)辦書(shū)面手續(xù)。科研性項(xiàng)目手術(shù)必須征得患者或家屬同意。死亡病例討論制度：，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開(kāi)，特殊病例應(yīng)時(shí)討論，尸檢病例，等病例報(bào)告后進(jìn)行，但不遲于二周；，由科主任主持，醫(yī)護(hù)和有關(guān)人員參加，有糾紛和死因不明病例，由醫(yī)務(wù)科組織，相關(guān)科室人員參加；，審查診斷是否正確及治療護(hù)理是否及時(shí)適當(dāng)，分析其中存在哪些有待改進(jìn)的問(wèn)題與不足，以便總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，吸取教訓(xùn)，提高治療搶救成功率，降低臨床死亡率。、病史、治療與搶救經(jīng)過(guò)以及死亡原因（急診死亡病例由當(dāng)時(shí)負(fù)責(zé)搶救的值班醫(yī)師介紹，參加搶救的其他醫(yī)師予以補(bǔ)充），本組上級(jí)醫(yī)師（主治醫(yī)師、主任醫(yī)師）可酌情補(bǔ)充并做詳盡的分析論證。參加討論者應(yīng)認(rèn)真聽(tīng)取，積極發(fā)言，力求達(dá)到死亡病例討論的目的和要求。、死亡原因分析、搶救措施意見(jiàn)、經(jīng)驗(yàn)總結(jié)等。討論情況及結(jié)論應(yīng)由經(jīng)管住院醫(yī)師詳實(shí)記錄在《死亡病例討論記錄單》（必須有討論主持者簽名）和《死亡病例討論登記本》內(nèi)。危重病例搶救制度： 、危重病例管理制度和危重病例報(bào)告訪示制度； ⑴、臨床搶救工作必須有周密,全力以赴,要及時(shí)報(bào)告有關(guān)部門(mén)。⑵、搶救器材及藥品要力求齊全完備,定人保管,定位放置,定量?jī)?chǔ)存,儀器性能及使用方法,以保證應(yīng)急使用。⑶、參加搶救的人員,必須堅(jiān)守崗位,護(hù)理人員應(yīng)根據(jù)病情按疾病搶救程序及時(shí)給予必要的搶救措施,如吸氧,吸痰,測(cè)量血壓,建立靜脈信道,人工呼吸,胸外心臟按摩,配血,止血等,并及時(shí)向醫(yī)師提供診斷依據(jù)。⑷、嚴(yán)密觀察病情變化,詳細(xì)做好搶救記錄,并注明搶救時(shí)間,搶救時(shí)間確切到分，對(duì)病情復(fù)雜,、科有關(guān)人員會(huì)診救治。⑸、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度和查對(duì)制度,日夜應(yīng)有專(zhuān)人負(fù)責(zé),對(duì)病情,搶救經(jīng)過(guò)及各種用藥要詳細(xì)交待,新用藥品的空安瓶,并與醫(yī)師校對(duì)藥品后執(zhí)行,防止發(fā)生差錯(cuò)事故.⑹、各種搶救物品,器械用后及時(shí)清理,消毒,補(bǔ)充,物歸原處,經(jīng)查對(duì)后棄去,房間進(jìn)行終末消毒.⑺、及時(shí)由主治或主治以上醫(yī)師簽發(fā)病重、病危通知書(shū)，并有患者家屬簽收記錄。⑻、定時(shí)（病情突變可隨時(shí)）進(jìn)行醫(yī)患溝通，以取得家屬或單位的配合，并有記錄。⑼、搶救結(jié)束,醫(yī)護(hù)人員應(yīng)及時(shí)書(shū)寫(xiě)搶救小結(jié),6小時(shí)內(nèi)完成搶救記錄并收入病歷中。,必須將危重患者情況及治療、觀察重點(diǎn)記錄在交班本上,向值班醫(yī)師以書(shū)面及床頭兩種形式交班,應(yīng)請(qǐng)示科主任進(jìn)行全科會(huì)診,相關(guān)臨床科室,醫(yī)技科室必須給予充分配合,除報(bào)本科主任外,還應(yīng)及時(shí)上報(bào)醫(yī)務(wù)科,必須立即下科室,為加強(qiáng)危重患者的管理,及時(shí)對(duì)醫(yī)療環(huán)節(jié)中的風(fēng)險(xiǎn)隱患進(jìn)行有效干預(yù),化解醫(yī)患矛盾,防范醫(yī)療糾紛的發(fā)生,建立危重患者報(bào)告訪視制度。分級(jí)護(hù)理制度：。、一級(jí)護(hù)理、二級(jí)護(hù)理和三級(jí)護(hù)理。1．特別護(hù)理：適用于病情危重、大手術(shù)后、隨時(shí)可能發(fā)生意外而需要加強(qiáng)護(hù)理的病人。⑴應(yīng)指派專(zhuān)門(mén)的護(hù)理人員看護(hù)，或進(jìn)入重點(diǎn)護(hù)理病室。⑵護(hù)士24小時(shí)內(nèi)制定出護(hù)理計(jì)劃，密切觀察病情變化。⑶負(fù)責(zé)做好病人的一切護(hù)理工作；向病人提供安全、及時(shí)、準(zhǔn)確的整體護(hù)理服務(wù)。⑷護(hù)士應(yīng)在護(hù)理記錄單中準(zhǔn)確及時(shí)的記錄體溫、脈搏、呼吸、血壓、治療、護(hù)理、出入量及病情，生命體征平穩(wěn)者每班至少記錄一次，病情變化及時(shí)記錄。⑸備好各種監(jiān)護(hù)儀、急救藥品、器材等，隨時(shí)做好搶救準(zhǔn)備。2．一級(jí)護(hù)理：適用于重癥或大手術(shù)后需要嚴(yán)格臥床休息的病人。⑴護(hù)士要負(fù)責(zé)做好病人的各種生活護(hù)理，必要時(shí)制定護(hù)理計(jì)劃。⑵重視病人的身心護(hù)理，并做好相應(yīng)的護(hù)理記錄密切觀察病情變化，每15—30分鐘巡視一次病人，并注意觀察治療效果。⑶認(rèn)真做好晨晚間護(hù)理，根據(jù)病情定時(shí)協(xié)助病人更換體位，按要求幫助病人擦澡、洗頭、更衣及必要的床上活動(dòng)等，預(yù)防并發(fā)癥。二級(jí)護(hù)理：適用于重病恢復(fù)期或年老體弱、生活不能完全自理的病人。⑴護(hù)士給予生活上必要的協(xié)助。⑵幫助病人制定治療康復(fù)計(jì)劃并做好指導(dǎo)工作。⑶注意觀察病情變化及病人的心理變化，每l一2小時(shí)巡視一次病人。⑷主動(dòng)幫助解決病人存在的實(shí)際問(wèn)題或困難。4．三級(jí)護(hù)理：適用于病情較輕的病人或處于恢復(fù)期生活能自理的病人。⑴護(hù)理人員要主動(dòng)指導(dǎo)病人進(jìn)行康復(fù)鍛煉。⑵給予必要的衛(wèi)生宣教。⑶對(duì)病人實(shí)施全身心的整體護(hù)理，并注意病情觀察，每3—4小時(shí)巡視一次病人。⑷出院前做好病人的醫(yī)學(xué)衛(wèi)生指導(dǎo)工作。查對(duì)制度： 臨床科室（1）、開(kāi)醫(yī)囑、處方或進(jìn)行治療時(shí)，應(yīng)查對(duì)患者姓名、性別、床號(hào)、住院號(hào)(門(mén)診號(hào))。（2）、執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)要進(jìn)行“三查十對(duì)”。三查是：擺藥時(shí)查；服藥、注射、處置前查；服藥、注射、處置后查。十對(duì)是：對(duì)床號(hào)、姓名、性別、年齡、藥名、劑量、濃度、時(shí)間、用法和有效期。（3）、清點(diǎn)藥品時(shí)和使用藥品前要檢查質(zhì)量、標(biāo)簽、失效期和批號(hào)，如不符合要求，不得使用。（4）、給藥前，注意詢(xún)問(wèn)有無(wú)過(guò)敏史；使用毒、麻、精神藥品時(shí)要經(jīng)過(guò)反復(fù)核對(duì)；靜脈給藥注意有無(wú)變質(zhì)，瓶口有無(wú)松動(dòng)、裂縫；給多種藥物時(shí)，要注意配伍禁忌。（5）、輸血前，需經(jīng)2人查對(duì)，無(wú)誤后方可輸入，輸入血液時(shí)須注意觀察，保證安全。 手術(shù)室（1）、接患者時(shí)要查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、診斷、手術(shù)名稱(chēng)、術(shù)前用藥。（2）、手術(shù)前必須查對(duì)姓名、診斷、手術(shù)部位、麻醉方法及麻醉用藥。（3）、凡進(jìn)行體腔或深部組織手術(shù)，要在術(shù)前與縫合前清點(diǎn)所有敷料和器械數(shù)。 藥房（1）、藥師調(diào)劑處方時(shí)必須做到“四查十對(duì)”：查處方，對(duì)科別、姓名、年齡；查藥品，對(duì)藥名、劑型、規(guī)格、數(shù)量；查配伍禁忌，對(duì)藥品性狀、用法用量；查用藥合理性，對(duì)臨床診斷。（2）、配方時(shí)查對(duì)處方的內(nèi)容、藥物劑量、配伍禁忌。（3）、發(fā)藥時(shí)查對(duì)藥名、規(guī)格、劑量、用法與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)標(biāo)簽(藥袋)與處方內(nèi)容是否相符；查對(duì)藥品有無(wú)變質(zhì)，是否超過(guò)有效期；查對(duì)姓名、年齡并交待用法及注意事項(xiàng)。（4）、藥師在完成處方調(diào)劑后，應(yīng)當(dāng)在處方上簽名或者加蓋專(zhuān)用簽章。 血庫(kù)（1）、血型鑒定和交叉配血試驗(yàn)，兩人工作時(shí)要“雙查雙簽”，一人工作時(shí)要重做1次。（2）、發(fā)血時(shí)要與取血人共同查對(duì)科別、病房、床號(hào)、姓名、血型、交叉配血試驗(yàn)結(jié)果、血瓶號(hào)、采血日期、血液質(zhì)量。 檢驗(yàn)科（1）、采取標(biāo)本時(shí)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、檢驗(yàn)?zāi)康?。?）、收集標(biāo)本時(shí)查對(duì)科別、姓名、化驗(yàn)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本數(shù)量和質(zhì)量。（3）、檢驗(yàn)時(shí)查對(duì)試劑、項(xiàng)目、化驗(yàn)單與標(biāo)本是否相符。（4）、檢驗(yàn)后查對(duì)目的、結(jié)果。（5）、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 病理科（1）、收集標(biāo)本時(shí)查對(duì)科別、姓名、性別、申請(qǐng)單與標(biāo)本聯(lián)號(hào)、標(biāo)本、固定液。（2）、制片時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、切片數(shù)量和質(zhì)量。（3）、診斷時(shí)查對(duì)編號(hào)、標(biāo)本種類(lèi)、臨床診斷、病理診斷。（4）、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 放射科（1）、檢查時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、年齡、片號(hào)、部位、目的。（2）、治療時(shí)查對(duì)科別、病房、姓名、部位、條件、時(shí)間、角度、劑量。（3）、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。 供應(yīng)室（1）、準(zhǔn)備器械包時(shí)查對(duì)品名、數(shù)量、質(zhì)量、清潔度。（2）、發(fā)器械包時(shí)查對(duì)名稱(chēng)、消毒日期。（3）、收器械包時(shí)查對(duì)數(shù)量、質(zhì)量、清潔處理情況。 特殊檢查室(心電圖、腦電圖、超聲波、基礎(chǔ)代謝等)（1）、檢查時(shí)查對(duì)科別、床號(hào)、姓名、性別、檢查目的。（2）、診斷時(shí)查對(duì)姓名、編號(hào)、臨床診斷、檢查結(jié)果。（3）、發(fā)報(bào)告時(shí)查對(duì)科別、病房。1交接班制度（1）、