【正文】 ng)：32.79 ng/mL； 20151007糖化血紅蛋白：5.6 %； 20151007C肽測(cè)定+胰島素：C肽 2.09 ng/mL，胰島素 4.11 μIU/mL； 20151007血沉：89 mm/1h； 20151007凝血功能+D二聚體：凝血酶原時(shí)間 12.8 秒； 20151007電解質(zhì)+肝腎糖脂心酶（住院）：直接膽紅素 3.4 μmol/L，總膽紅素 7.0 μmol/L，白蛋白 31.5 g/L，谷丙轉(zhuǎn)氨酶 29.8 U/L，谷草轉(zhuǎn)氨酶 43.7 U/L； 20151007腫瘤10項(xiàng)：鐵蛋白（SF） 552.5 ng/mL；其余正常； 20151007內(nèi)毒素檢測(cè)：內(nèi)毒素 5.0 pg/mL；20151007NAP積分：NAP積分 204 分。,第三十九頁，共一百五十八頁。,10月9日,血壓仍偏低（120~135/54~60mmHg），考慮：感染性休克，敗血癥。建議(ji224。ny236。)：美羅培南（1.0，Q8h）+替考拉寧（0.4,1次/日）抗炎，療程2~3周。,第四十頁，共一百五十八頁。,反復(fù)惡心(ě xīn)、嘔吐，每天1~2次，為胃內(nèi)容物，時(shí)有腹痛不適，程度一般，可以忍受，入院后體溫正常，無頭痛、頭暈，無嘔血、黑便，無四肢關(guān)節(jié)疼痛，無夜間盜汗。,第四十一頁，共一百五十八頁。,10月10日,上腹部MRI：肝臟(gānz224。ng)V、VIII段占位，膿腫可能性大。,第四十二頁，共一百五十八頁。,第四十三頁，共一百五十八頁。,第四十四頁，共一百五十八頁。,第四十五頁，共一百五十八頁。,第四十六頁，共一百五十八頁。,第四十七頁，共一百五十八頁。,第四十八頁，共一百五十八頁。,第四十九頁，共一百五十八頁。,診斷(zhěndu224。n)：,感染性休克 敗血癥 合并(h233。b236。ng)細(xì)菌性肝膿腫,第五十頁，共一百五十八頁。,血培養(yǎng)(p233。iyǎng)：肺炎克雷伯菌（產(chǎn)ESBLs+）,藥敏：對(duì)青霉素、阿莫西林、阿莫西林舒巴坦耐藥， 一、二代頭孢耐藥，對(duì)頭孢他啶、頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥， 對(duì)左氧氟沙星、環(huán)丙沙星以及氨基糖苷(t225。nggān)類慶大霉素、阿米卡星耐藥， 對(duì)美羅培南、亞胺培南、頭孢哌酮舒巴坦、替加環(huán)素等敏感。,第五十一頁，共一百五十八頁。,病例(b236。ngl236。)3,女性，76歲，農(nóng)民； 主訴：因“畏寒發(fā)熱五天”入院； 體溫最高39.6℃，有明顯畏寒，無寒戰(zhàn)，病初腹瀉2次，為黃色水樣便，量不多，無里急后重、膿血便，有中腹部疼痛，性質(zhì)為脹痛，左中腹部為主，不劇，于進(jìn)食無明顯關(guān)系，無加重及緩解因素，無頭痛、嘔吐，無吞咽困難，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促，無四肢關(guān)節(jié)腫痛，無尿頻、尿急、尿痛，曾至解放軍九十八醫(yī)院就診，查血常規(guī)示白細(xì)胞升高，考慮感染性發(fā)熱，予頭孢地嗪抗感染治療4天，體溫?zé)o明顯好轉(zhuǎn)，為求進(jìn)一步診治， 既往史：有高血壓病史(b236。nɡ shǐ)10年余，平時(shí)服用伲福達(dá)1 2/日”控制血壓，血壓控制欠佳。3年前有腦穿通畸形囊腫行腦室、腹腔分流術(shù)手術(shù)史，術(shù)后曾有發(fā)熱，當(dāng)時(shí)給予腦脊液沖洗等治療近一月好轉(zhuǎn)。,第五十二頁，共一百五十八頁。,病例(b236。ngl236。)3,入院體檢:神志清，精神可，皮膚鞏膜無黃染，淺表淋巴結(jié)未及(w232。i j237。)腫大，心肺無殊。腹平坦，肝脾肋下未及(w232。i j237。)，肚臍左側(cè)有壓痛、無反跳痛，Murphy征陰性，未及包塊，移動(dòng)性濁音陰性，雙下肢不腫。,第五十三頁，共一百五十八頁。,病例(b236。ngl236。)3,輔助(fǔzh249。)檢查: 九八醫(yī)院血常規(guī)：WBC 8.72*10^9/L；N:90.01%,Hgb 123g/l；PLT 109*10^9/L。 頭顱+肺部+全腹部CT:腦穿通畸形囊腫行腦室、腹腔分流術(shù)后改變，肝臟多發(fā)囊腫，胰腺尾部見內(nèi)置導(dǎo)管影，心影增大，肺氣腫。,第五十四頁，共一百五十八頁。,診斷(zhěndu224。n)考慮：,感染性發(fā)熱(fā r232。)，敗血癥可能,第五十五頁，共一百五十八頁。,入院后治療(zh236。li225。o)方案：,予頭孢哌酮舒巴坦3.0 2/日及口服莫西沙星片0.4qd抗感染治療(zh236。li225。o)，抗炎3天體溫?zé)o明顯好轉(zhuǎn) 相關(guān)科室神經(jīng)內(nèi)外科會(huì)診。,第五十六頁，共一百五十八頁。,血培養(yǎng)陽性：脆弱(cu236。ru242。)擬桿菌,對(duì)一、二代(232。r d224。i)頭孢耐藥，對(duì)頭孢噻肟、頭孢吡肟耐藥，青霉素、阿莫西林/舒巴坦耐藥，對(duì)阿米卡星、喹諾酮類如環(huán)丙沙星、左氧氟沙星耐藥。 對(duì)亞胺培南，頭孢哌酮舒巴坦敏感。,第五十七頁，共一百五十八頁。,2015329治療(zh236。li225。o)調(diào)整,改亞胺培南西司他丁1.0 1/8小時(shí)抗感染治療，體溫(tǐwēn)高峰較前下降，但仍有反復(fù)升高（38.0℃以內(nèi)），以后三次血培養(yǎng)均陰性。,第五十八頁，共一百五十八頁。,患者現(xiàn)診斷(zhěndu224。n)考慮：敗血癥，厭氧菌可能，甲硝唑或替硝唑抗炎治療。,第五十九頁，共一百五十八頁。,治療1周后發(fā)現(xiàn)(fāxi224。n)癥狀未見好轉(zhuǎn)：,患者仍有發(fā)熱，體溫38.6℃，食欲不振，有惡心，無嘔吐，有聽力下降，右耳(y242。u ěr)明顯，無頭痛、意識(shí)障礙，無抽搐、大小便失禁，無咳嗽、咳痰，無胸悶、氣促。 體檢：神志清，精神可，心肺聽診無異常，腹平軟，無壓痛及反跳痛，未及包塊，肝脾肋下未及，雙下肢不腫，神經(jīng)系統(tǒng)檢查：頸抵抗弱陽性，巴氏征、克氏征陰性。,第六十頁，共一百五十八頁。,2015.04.06.建議查腰穿，明確(m237。ngqu232。)腦脊液性質(zhì)。,第六十一頁，共一百五十八頁。,腦脊液壓力(yāl236。)90mmH2O,20150406找隱球菌+腦脊液常規(guī)：找隱球菌 陰性(yīnx236。ng) ，多個(gè)核： 65.0 %，潘氏實(shí)驗(yàn) 陽性 ，外觀： 無色、微渾濁 ，有核細(xì)胞計(jì)數(shù) 0.450 *10^9/L； 20150406腦脊液生化+ADA：氯 99.6 mmol/L，蛋白 1341.8 mg/L，葡萄糖 2.02 mmol/L，腺苷脫氨酶 6.0 U/mL；,第六十二頁，共一百五十八頁。,診斷(zhěndu224。n)：,目前考慮：顱內(nèi)感染，腦膜炎，首先(shǒuxiān)傾向結(jié)核性腦膜炎？ 其次，部分治療性化腦？ （患者有聽力下降、發(fā)熱，頭顱CT有右腦室擴(kuò)大，有腦穿通畸形囊腫行腦室、腹腔分流術(shù)病史，目前不能完全排除。） 另外，真菌性腦膜炎？,第六十三頁，共一百五十八頁。,2015.04.08.頭顱(t243。ul)MRI:,右側(cè)枕葉見多發(fā)囊狀異常信號(hào)影，最大的大小約2.8*3.0cm，T1WI呈低信號(hào)，T2WI呈高信號(hào)，增強(qiáng)后囊壁明顯強(qiáng)化，囊液DWI信號(hào)稍高，病灶周圍可見水腫，腦白質(zhì)區(qū)多發(fā)斑點(diǎn)狀陰影，T1加權(quán)呈低信號(hào)，T2加權(quán)呈高信號(hào)，腦室、腦池?cái)U(kuò)大，中線結(jié)構(gòu)居中。 結(jié)論：右側(cè)枕葉多發(fā)囊性灶，腦膿腫考慮，請(qǐng)結(jié)合臨床(l237。n chu225。nɡ)。老年腦、脫髓鞘改變。,第六十四頁，共一百五十八頁。,第六十五頁，共一百五十八頁。,第六十六頁，共一百五十八頁。,第六十七頁，共一百五十八頁。,第六十八頁，共一百五十八頁。,第六十九頁，共一百五十八頁。,第七十頁，共一百五十八頁。,第七十一頁，共一百五十八頁。,第七十二頁，共一百五十八頁。,第七十三頁，共一百五十八頁。,第七十四頁，共一百五十八頁。,第七十五頁，共一百五十八頁。,診斷(zhěndu224。n)：,腦膿腫，敗血癥 3級(jí)高血壓病(ɡāo xu232。 yā b236。nɡ)（高危）,第七十六頁，共一百五十八頁。,發(fā)熱(fā r232。)待查原因簡(jiǎn)單鑒別方法：,1.患者有發(fā)熱、畏寒，有中毒面貌，精神軟，考慮：感染性發(fā)熱。如果有球結(jié)膜充血，注意病毒感染。 2.如果畏寒高熱，白細(xì)胞正?；驕p少，中性粒細(xì)胞、CRP升高，首先傾向(qīngxi224。ng)革蘭氏陰性菌感染，如革蘭氏陰性菌敗血癥，傷寒等。 3.如果畏寒高熱，白細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、CRP升高，首先傾向革蘭氏陽性球菌感染，但不是絕對(duì)，有些肺炎克雷伯菌敗血癥、大腸桿菌敗血癥白細(xì)胞升高,第七十七頁，共一百五十八頁。,稽留熱：傷寒、斑疹傷寒、大葉性肺炎 弛張熱：傷寒緩解(huǎn jiě)期、出血熱、敗血癥、膿毒血癥、 肝膿腫、嚴(yán)重肺結(jié)核、風(fēng)濕熱 間歇熱：瘧疾、腎盂腎炎、布魯菌病 波狀熱：布魯菌病 消耗熱：敗血癥 馬鞍熱：登革熱 回歸熱：回歸熱、何杰金病 不規(guī)則熱：結(jié)核病、感染性心內(nèi)膜炎、 流感、風(fēng)濕熱、惡性腫瘤,熱 型,第七十八頁，共一百五十八頁。,★ 大多數(shù)病例發(fā)熱的高低(gāodī)、熱型與診斷無關(guān),體溫單和醫(yī)囑記錄(j236。l249。)單中往往隱藏著重要的診斷線索