【正文】 。禁用麻醉劑、鎮(zhèn)靜劑、降糖藥。,第四十頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,甲狀腺功能(gōngn233。ng)亢進(jìn)癥,甲狀腺毒癥指組織暴露于過(guò)量甲狀腺激素條件下發(fā)生的一組臨床綜合征。 分類：甲狀腺功能亢進(jìn)類型 非甲狀腺功能亢進(jìn)類型 甲亢：甲狀腺腺體本身產(chǎn)生過(guò)多甲狀腺 激素而引起的甲狀腺毒癥。 病因彌漫性毒性甲狀腺腫(jiǎ zhu224。nɡ xi224。n zhǒnɡ)、結(jié)節(jié)性毒 性甲狀腺腫(jiǎ zhu224。nɡ xi224。n zhǒnɡ)、甲狀腺自主高功能腺瘤。,第四十一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,Graves病,Graves病（GD），甲狀腺功能亢進(jìn)癥的最常見(jiàn)病因，約占80%～85%。女性20 ～ 50歲顯著高發(fā)。臨床表現(xiàn)有甲狀腺毒癥、彌漫性甲狀腺腫、眼征及脛骨(j236。nggǔ)前粘液性水腫。,第四十二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,病因和發(fā)病(fā b236。ng)機(jī)制,其發(fā)生與自身免疫有關(guān)，與橋本性(běnx236。ng)甲狀腺炎等同屬自身免疫性甲狀腺病。屬器官特異性自身免疫病，可與其他器官特異性自身免疫病及非器官特異性自身免疫病伴發(fā)。 GD有顯著的遺傳傾向，與一定的HLA類型有關(guān)。,第四十三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,體液免疫研究：血清中存在針對(duì)甲狀腺細(xì)胞TSH受體的特異性自身抗體， TSH受體抗體（TRAb），也稱TSH結(jié)合抑制性免疫球蛋白（TBⅡ）。 TSH 和TRAb均可與TSH受體結(jié)合，并可通過(guò)cAMP和（或）磷脂酰肌醇Ca信號(hào)(x236。nh224。o)傳導(dǎo)途徑產(chǎn)生TSH的生物學(xué)效應(yīng)（甲狀腺細(xì)胞增生、激素合成、分泌增加）。,第四十四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,TRAb可分為三種類型： TSH受體刺激性抗體（TSAb）， TSH刺激阻斷性抗體（TSBAb）， 甲狀腺生長(zhǎng)免疫球蛋白（TGI） 。 它們與TSH受體結(jié)合的部位(b249。w232。i)不同： TSAb與TSH受體結(jié)合產(chǎn)生類似TSH的生物效 應(yīng)，是GD的直接致病原因； TSBAb與TSH受體結(jié)合阻斷TSH與受體的結(jié)合，抑制甲狀腺增生和甲狀腺激素產(chǎn)生； TGI與TSH受體結(jié)合僅刺激甲狀腺增生，不引起甲亢。,第四十五頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,除TRAb 外，50%～90%的GD患者存在其它甲狀腺自身抗體，如甲狀腺過(guò)氧化物(ɡu242。 yǎnɡ hu224。 w249。)酶抗體（TPOAb）、甲狀腺球蛋白抗體（TgAb）。高滴度TPOAb和TgAb 的患者治療中易發(fā)生甲減。,第四十六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,GD的免疫學(xué)研究： 輔助性T細(xì)胞（Th）根據(jù)其分泌細(xì)胞因子分為Th1和Th2， Th1細(xì)胞導(dǎo)致細(xì)胞免疫反應(yīng)，Th2細(xì)胞導(dǎo)致體液免疫反應(yīng)。認(rèn)為GD 是Th2型疾病，即由抗體介導(dǎo)的免疫反應(yīng)致?。坏珌?lái)自Graves眼病眶后組織的T細(xì)胞卻主要(zhǔy224。o)產(chǎn)生白介素干擾素γ和腫瘤壞死因子α屬于Th1型疾病，即由細(xì)胞免役損傷致病。,第四十七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,Graves眼病（GO）患者血循環(huán)中存在針對(duì)(zhēndu236。)眶后成纖維細(xì)胞的自身抗體和針對(duì)(zhēndu236。)眼外肌的自身抗體，這兩種抗體是疾病活動(dòng)的標(biāo)志，而沒(méi)有直接致病地證據(jù)。最新研究發(fā)現(xiàn)GD和GO存在著兩個(gè)器官的共同抗原。,第四十八頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,GD免疫系統(tǒng)功能異常發(fā)生機(jī)制： 學(xué)說(shuō)①免疫耐受系統(tǒng)障礙； ②甲狀腺細(xì)胞表面免疫相關(guān)性蛋白 的異常表達(dá)； ③遺傳因素致特異性T細(xì)胞功能缺陷。 另外環(huán)境因素參與了GD的發(fā)生，細(xì)菌感染、應(yīng)急、性激素、鋰劑等對(duì)本病的發(fā)生有重要影響。結(jié)腸耶爾森菌具有與TSH受體類似的蛋白序列可能成為共同(g242。ngt243。ng)抗原。但尚無(wú)足夠的臨床證據(jù)。,第四十九頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,臨床表現(xiàn),一、甲狀腺毒癥表現(xiàn) （一）高代謝(d224。ixi232。)癥候群 由于TT4分泌過(guò)多和交感神經(jīng)興奮性增高，物質(zhì)的氧化代謝(d224。ixi232。)增強(qiáng)，產(chǎn)熱、散熱明顯增多?；颊叱７α?、怕熱多汗、皮膚濕熱、體重下降等。,第五十頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,（二）神經(jīng)、精神系統(tǒng) 多言好動(dòng)、緊張焦慮、煩躁易怒、失眠不安、注意力不集中、記憶力差，手、眼、舌震顫。 （三）心血管系統(tǒng) 心悸、胸悶、氣短、心動(dòng)過(guò)速、心尖區(qū)S1亢進(jìn)、脈壓(m224。i yā)差增大。并發(fā)甲心時(shí)可出現(xiàn)心律失常、心臟增大、心力衰竭。,第五十一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,（四）消化系統(tǒng) 食欲亢進(jìn)，稀便、大便次數(shù)增多，重者肝功能異常。 （五）肌肉骨骼系統(tǒng) 可表現(xiàn)為甲亢性肌病、周期性癱瘓、重癥肌無(wú)力等。 （六）生殖系統(tǒng) 女性月經(jīng)減少或閉經(jīng)，男性(n225。nx236。ng)有陽(yáng)痿，偶有乳腺發(fā)育，血泌乳素及雌激素增高。,第五十二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,二、甲狀腺腫 多數(shù)呈彌漫性、對(duì)稱性腫大，隨吞咽上下移動(dòng)；質(zhì)軟、無(wú)壓痛；腫大程度與甲亢輕重?zé)o明顯關(guān)系；左右葉上下極常可聽(tīng)到收縮期雜音，甚至可觸及震顫，為診斷本病的重要體征。 三、眼征 GD患者(hu224。nzhě)中，約有20%50%伴有眼征，突眼為重要而較特異性的體征?？煞譃閱渭冃院徒?rùn)性突眼。,第五十三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,單純性突眼的眼征主要與交感神經(jīng)興奮和TH的β腎上腺能樣作用致眼外肌和上瞼提肌張力增高有關(guān)，表現(xiàn)為：眼球突出，突眼度一般不超過(guò)18mm；瞬目減少；上眼瞼攣縮、瞼裂寬，平視時(shí)角膜上緣外露；雙眼向下看時(shí)，上眼瞼不能隨眼球下落；向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起；兩眼看(yǎnk224。n)近物時(shí)，眼球輻輳不良。 浸潤(rùn)性突眼與球后軟組織腫脹、增生和眼肌的病變有關(guān)，眼球突出明顯往往大,第五十四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,于19mm，甚至達(dá)30mm?；颊咧髟V較重，異物感、疼痛、畏光流淚(li l232。i)、復(fù)視、斜視、視力下降等。嚴(yán)重者兩側(cè)突眼度不等，眼瞼閉合不全，角膜外露可形成潰瘍，甚至失明。美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)（ATA）提出的Graves病眼部改變的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)如下表：,第五十五頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,Graves病眼征的分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)(biāozhǔn)（美國(guó)甲狀腺學(xué)會(huì)ATA）,第五十六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,特殊(t232。shū)臨床表現(xiàn)及類型,一、甲狀腺危象 與發(fā)病有關(guān)的因素(yīn s249。)：血FT3明顯升高；心臟和神經(jīng)系統(tǒng)的兒茶酚胺激素受體數(shù)目增加、敏感性增強(qiáng)。 誘因：應(yīng)激狀態(tài)（感染、手術(shù)、放射性碘療）；嚴(yán)重軀體疾病；口服過(guò)量TH制劑；嚴(yán)重精神創(chuàng)傷；手術(shù)中過(guò)度擠壓甲狀腺。,第五十七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,甲狀腺危象表現(xiàn) 是甲狀腺毒癥急性加重的一個(gè)綜合征。早期表現(xiàn)為原有甲亢癥狀的加重，繼而高熱、心率快，心律失常，煩躁不安，大汗淋漓，厭食、惡心、嘔吐、腹瀉等，嚴(yán)重者休克、嗜睡、譫妄、昏迷。白細(xì)胞總數(shù)及中性粒細(xì)胞常升高。血FTFTTTTT4升高，但病情輕重與血TH濃度無(wú)平行(p237。ngx237。ng)關(guān)系。血TSH顯著降低。,第五十八頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,二、甲亢性心臟病 表現(xiàn)為心臟增大、嚴(yán)重心律失常或心力衰竭，排除冠心病等器質(zhì)性心臟病，并控制甲亢后，心律失常、心臟增大和心絞痛等得以恢復(fù)，可診斷(zhěndu224。n)為甲亢性心臟病。 三、淡漠型甲亢 多見(jiàn)于老年患者。起病隱匿，高代謝癥群、眼征及甲狀腺腫均不明顯。主要,第五十九頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,表現(xiàn)為神志淡漠、乏力、嗜睡、反應(yīng)遲鈍、明顯消瘦(xiāosh242。u)。有時(shí)僅以消化道癥狀或原因不明的心房纖顫為主要表現(xiàn)，年老者可合并心絞痛、心肌梗死，易與冠心病混淆。本型患者由于甲亢長(zhǎng)期未得到診治而易發(fā)生甲狀腺危象。 四、甲狀腺功能亢進(jìn)性周期性癱瘓 常以雙側(cè)對(duì)稱性肌無(wú)力起病，雙下 肢最易受累。勞累、進(jìn)食高鈉或富含碳,第六十頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,水化合物飲食(yǐnsh237。)以及應(yīng)用胰島素可誘發(fā)或加重。發(fā)作時(shí)血鉀降低，尿鉀正常。本病多呈自限性，休息或補(bǔ)鉀后緩解。 五、甲狀腺功能正常型Graves眼?。‥GO） 少見(jiàn)，約占5%以下，眼征達(dá)到4級(jí)以上者稱為Graves眼?。℅O），又稱甲狀腺相關(guān)性眼病（TAO）。 GO多見(jiàn)于男性，以雙眼或單眼受累。甲亢與GO發(fā)生的順序：43%同時(shí)發(fā)生，44%甲亢先于GO發(fā)生。,第六十一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,六、脛前黏液性水腫 約5%GD患者伴發(fā)，與浸潤(rùn)性突眼同屬自身免疫病。多發(fā)生于脛前下1/3部位，皮損大多為對(duì)稱性。早期皮膚增厚、變粗，有廣泛大小不等的棕紅色、紅褐色或暗紫色突起不平的斑塊或結(jié)節(jié)，邊界清楚，直徑5～30mm不等，可連成片狀。后期皮膚粗厚，如桔皮或樹(shù)皮樣，皮損融合，有深溝，覆以灰色或黑色疣狀物，下肢粗大(cūd224。)似橡皮腿。,第六十二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,七、T3型甲亢和T4型甲亢 八、亞臨床甲亢 血TT4正常，但TSH減低。 九、妊娠期甲亢 1. 診斷須依賴FTFT和TSH； 2. 一過(guò)性妊娠嘔吐(ǒu t249。)甲亢； 3. 新生兒甲亢； 4.產(chǎn)后GD； 5. 產(chǎn)后甲狀腺炎。,第六十三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,實(shí)驗(yàn)室檢查(jiǎnch225。),主要包括三大類： 甲狀腺激素(jī s249。)測(cè)定 甲狀腺自身抗體測(cè)定 甲狀腺的影像學(xué)檢查,第六十四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,一、血清(xu232。qīng)甲狀腺激素測(cè)定 血清FTFT4： FTFT4不受血TBG影響，直接反映甲狀腺功能狀態(tài)，其敏感性和特異性均明顯高于TT3和TT4。 血清TT4： 血清中99.95%以上的T4與蛋白結(jié)合,其中80%90%與TBG結(jié)合。TT4是指T4與蛋白結(jié)合的總量，受TBG,第六十五頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,等結(jié)合蛋白的總量和結(jié)合力變化的影響。 血清TT3：血清中T3 與蛋白結(jié)合的量達(dá)99.5%以上，故TT3亦受TBG的影響。 在甲亢初期與復(fù)發(fā)早期，TT3上升快TT4，故TT3為早期 GD、治療中觀察及停藥后復(fù)發(fā)的 敏感指標(biāo)，亦是診斷T3型甲亢的特異指標(biāo)。 血清反T3（rT３） rT３無(wú)生物活性，是Ｔ４在外周組織的降解產(chǎn)物，與Ｔ４的變化一致(yīzh236。)，可作為了解甲狀腺功能的指標(biāo)。,第六十六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,二、促甲狀腺激素（ＴＳＨ）測(cè)定 血中ＴＳＨ是反映下丘腦－垂體－甲狀腺軸功能的敏感指標(biāo)，對(duì)于診斷亞臨床甲亢及亞臨床甲減有重要意義，但必須(b236。xū)結(jié)合臨床及其他甲狀腺功能檢查才能作出正確診斷。 三、促甲狀腺激素釋放激素（ＴＲＨ）興奮試驗(yàn) ＧＤ時(shí)血Ｔ３、Ｔ４增高，反饋抑制ＴＳＨ，故ＴＳＨ細(xì)胞不被ＴＲＨ興奮。,第六十七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,四、甲狀腺吸碘率 正常值：３小時(shí)5～25%，24小時(shí)20～45%，高峰在24小時(shí)出現(xiàn)；甲亢者：２小時(shí)＞25%，24小時(shí)＞45%，高峰前移。本法可用于鑒別不同病因的甲亢。 五、Ｔ３抑制試驗(yàn) 用于鑒別甲狀腺腫伴吸碘率增高是由于(y243。uy)甲亢或單純性甲狀腺腫所致、預(yù)測(cè)治療后復(fù)發(fā)可能性的參考。,第六十八頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,六、TSH受體抗體（TRAb） 是鑒別甲亢病因、診斷GD的重要指標(biāo)。新診斷的GD患者75%～96%TRAb陽(yáng)性，全部患者30%～40%陽(yáng)性。注意：檢測(cè)到的TRAb僅能反映有針對(duì)TSH受體抗體的存在，不能區(qū)分(qūfēn)TSAb和TSBAb。 七、甲狀腺刺激抗體（TSAb） 與 TRAb相比， TSAb反映了這種抗體不僅與TSH受體結(jié)合，而且產(chǎn)生了對(duì)甲狀腺細(xì)胞的刺激功能。新診斷的ＧＤ患者85%～100% TSAb陽(yáng)性，對(duì)早期診斷、判斷病情、了解復(fù)發(fā)及治療后停藥的重要指標(biāo)。,第六十九頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,。 八、影象學(xué)檢查 眼部超聲、ＣＴ、ＭＲＩ等有助于排除(p225。ich)其他原因所致的突眼，有助于病變性質(zhì)的診斷、病情變化、療效估計(jì)等。,第七十頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,診 斷,診斷的程序： 確定有無(wú)甲狀腺毒癥 確定甲狀腺毒癥是否來(lái)源于甲亢 確定甲亢的原因 一、甲亢的診斷 具備下列三項(xiàng)可診斷： ①高代謝(d224。ixi232。)癥狀和體征； ②甲狀腺腫或不伴血管雜音； ③血清FT4增高、TSH減低。,第七十一頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,二、GD的診斷 ①甲亢診斷成立；②甲狀腺腫大呈彌漫性； ③伴浸潤(rùn)性突眼；④ TRAb和 TSAb 陽(yáng)性；⑤其他甲狀腺自身抗體陽(yáng)性；⑥脛骨前黏液性水腫(shuǐzhǒng)。具備① ②項(xiàng)者診斷即可成立，其他四項(xiàng)進(jìn)一步支持診斷確立。,第七十二頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,鑒 別 診 斷,一、甲亢與甲狀腺炎的鑒別 兩者均有臨床甲狀腺毒癥的表現(xiàn)、甲狀腺腫和血清甲狀腺激素水平升高(shēnɡ ɡāo)。鑒別主要依據(jù)病史、甲狀腺體征和131I攝取率。 二、甲亢的病因鑒別 GD、結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫、甲狀腺自主高功能腺瘤的鑒別。,第七十三頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,治療(zh236。li225。o),一、一般治療 休息、足夠熱量和營(yíng)養(yǎng)（高糖、高蛋白、豐富維生素），對(duì)精神緊張、失眠者適當(dāng)應(yīng)用鎮(zhèn)靜劑。 二、甲狀腺功能亢進(jìn)癥的治療 包括藥物治療、放射性碘治療及手術(shù)治療。 （一）抗甲狀腺藥物治療 優(yōu)點(diǎn)：療效肯定；一般不引起(yǐnqǐ)永久性甲減；方便、經(jīng)濟(jì)、安全。,第七十四頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,缺點(diǎn)：療程長(zhǎng)；復(fù)發(fā)率高，并存在繼發(fā)性失效可能；少數(shù)可發(fā)生嚴(yán)重肝損害或粒細(xì)胞缺乏癥。 分類：硫脲類（甲基硫氧嘧啶、丙基硫氧嘧啶）；咪唑類（甲巰基咪唑、甲亢平）。 機(jī)制：抑制TH合成(h233。ch233。ng)，如抑制甲狀腺過(guò)氧化物酶活性，抑制碘化物形成活性碘，影響酪氨酸碘化，抑制單碘酪氨酸碘化,第七十五頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,為雙碘酪氨酸及碘化酪氨酸偶聯(lián)形成各種碘甲狀腺原氨酸。其中PTU再外周組織(zǔzhī)可抑制5‘脫碘酶而阻抑T4轉(zhuǎn)換成T3，故首選用于嚴(yán)重病例及甲狀腺危象。 適應(yīng)癥：病情輕、甲狀腺輕、中度腫大者；20歲以下、孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎疾病而不能手術(shù)者；術(shù)前準(zhǔn)備；術(shù)后復(fù)發(fā)而不宜用131I治療者；放射性131I治療前后的,第七十六頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,輔助治療。 劑量與療程：長(zhǎng)程治療（＞1年半）分初治期、減量期及維持(w233。ich237。)量期；短程治療（＜6個(gè)月）治愈率低。 副作用：主要有粒細(xì)胞減少，嚴(yán)重時(shí)可致粒細(xì)胞缺乏。此外有藥疹、中毒性肝炎等。 停藥指標(biāo)：甲狀腺腫消失； TSAb轉(zhuǎn)陰； T3抑制試驗(yàn)恢復(fù)正常 。,第七十七頁(yè)，共二百一十一頁(yè)。,（二）其他藥物治療 復(fù)方碘溶液 僅用于術(shù)前準(zhǔn)備和甲 狀腺危象?？蓽p少甲狀腺充血，阻抑(zǔ y236。)TH釋放，也可抑制TH合成和外周T4向T3轉(zhuǎn)換。用藥后23周內(nèi)癥狀漸減輕，但繼而又可使甲亢癥狀加重，并延長(zhǎng)藥物控制甲亢的時(shí)間。 β受體阻滯劑 除阻滯β受體外，還可抑制T4轉(zhuǎn)換為T3 ，用于改善甲亢初治期的癥狀近期療效顯著；也可用于術(shù)前準(zhǔn)備、131I治療前后