【正文】 期與評審周期相同。等級證書有效期滿后，醫(yī)院不得繼續(xù)使用該等級證書。 醫(yī)院在等級證書有效期內(nèi)有下列情形之一的，應當及時向衛(wèi)生行政部申請?zhí)崆霸u審： 因醫(yī)院地址、所有制形式、服務方式、診療科目、床位等事項(sh236。xi224。ng)改變而變更登記的。,第十九頁，共九十頁。,二、綜合(zōngh233。)醫(yī)院評審標準 實施細則解讀,第二十頁，共九十頁。,主要(zhǔy224。o)內(nèi)容,共7章73節(jié)380條 ?第一章至第六章共67節(jié)344條，用于對三級綜合醫(yī)院(yīyu224。n)實地評審，同時作為醫(yī)院(yīyu224。n)自我評價與持續(xù)改進之用。 ?第七章共6節(jié)36條，用于對三級綜合醫(yī)院(yīyu224。n)的日常運行、質(zhì)量與安全指標的監(jiān)測與追蹤評價。,第二十一頁，共九十頁。,評 審 結 果 表 達 方 式,第二十二頁，共九十頁。,第一章 醫(yī)院公益性 ?第二章 醫(yī)院服務 ?第三章 患者安全 ?第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)(ch237。x249。)改進 ?第五章 護理管理與質(zhì)量持續(xù)(ch237。x249。)改進 ?第六章 醫(yī)院管理 ?第七章 日常統(tǒng)計學評價指標,第二十三頁，共九十頁。,各章節(jié)(zhāngji233。)的條款分布,第二十四頁，共九十頁。,第一章 醫(yī)院(yīyu224。n)公益性,一、醫(yī)院設置、功能和任務(r232。n wu)符合區(qū)域衛(wèi)生規(guī)劃和醫(yī)療機構設置規(guī)劃的定位和要求； 二、醫(yī)院內(nèi)部管理機制科學規(guī)范 ； 三、承擔公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構對口協(xié)作等政府指令性任務； 四、應急管理； 五、臨床醫(yī)學教育 ； 六、科研及其成果,第二十五頁，共九十頁。,核心條款5條 1．3．1．1 對口支援縣醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院 （以下簡稱受援醫(yī)院）及支援社區(qū)衛(wèi)生服務工作(gōngzu242。) 1．4．2．1 建立健全醫(yī)院應急管理組織和應急 指揮系統(tǒng)，負責醫(yī)院應急管理工作。 1．4．3．1 開展災害易損性分析，明確醫(yī)院需 要應對的主要突發(fā)事件及應對策略。 1．4．3．2 編制各類應急預案。 1.3.4.1建立院前急救與院內(nèi)急診綠色通道,第二十六頁，共九十頁。,第二章 醫(yī)院(yīyu224。n)服務,一、預約診療服務 ； 二、門診流程管理 ； 三、急診綠色通道管理； 四、住院、轉診、轉科(zhuǎn kē)服務流程管理 ； 五、基本醫(yī)療保障服務管理 ； 六、患者的合法權益 ； 七、投訴管理 ； 八、就診環(huán)境管理,第二十七頁，共九十頁。,核心條款（5條）： 2.3.2.1加強急診檢診、分診，落實首診負責制 建立急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點病種的急診服務流程與規(guī)范。 患者知情選擇權與履行告知義務 病員投訴(t243。u s249。)管理 妥善處理醫(yī)療糾紛,第二十八頁，共九十頁。,第三章 患者(hu224。nzhě)安全,一、確立查對制度，識別患者身份； 二、確立在特殊情況下醫(yī)務人員之間有效(yǒuxi224。o)溝通的程序、步驟； 三、確立手術安全核查制度，防止手術患者、手術部位及術式發(fā)生錯誤 ； 四、執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，落實醫(yī)院感染控制的基本要求 ；,第二十九頁，共九十頁。,五、特殊藥物的管理，提高用藥安全； 六、臨床“危急值”報告制度； 七、防范與減少患者跌倒、墜床等意外事件發(fā)生(fāshēng)； 八、防范與減少患者壓瘡發(fā)生； 九、妥善處理醫(yī)療安全（不良）事件； 十、患者參與醫(yī)療安全；,第三十頁，共九十頁。,核心條款（4條）： 3.1.2.1 執(zhí)行“查對制度 3.3.3.1 手術安全核查與手術風險評估制度與流程 3.6.2.1 嚴格執(zhí)行“危急值”報告制度與流程 3.9.1.1 主動(zhǔd242。ng)報告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與流程,第三十一頁，共九十頁。,第四章 醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)(ch237。x249。)改進,一、醫(yī)療(yīli225。o)質(zhì)量管理組織 二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進 三、醫(yī)療技術管理 四、臨床路徑和單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進 五、住院診療管理與持續(xù)改進 六、手術治療管理與持續(xù)改進 七、麻醉管理與持續(xù)改進 八、重癥醫(yī)學管理與持續(xù)改進,第三十二頁，共九十頁。,九、感染性疾病管理與持續(xù)改進 十、中醫(yī)(zhōngyī)管理與持續(xù)改進 十一、康復治療管理與持續(xù)改進 十二、疼痛治療管理與持續(xù)改進 十三、精神科疾病的管理與持續(xù)改進 十四、藥事和藥物使用管理與持續(xù)改進 十五、臨床檢驗管理與持續(xù)改進 十六、病理管理與持續(xù)改進 十七、醫(yī)學影像管理與持續(xù)改進,第三十三頁，共九十頁。,十八、輸血管理(guǎnlǐ)與持續(xù)改進 十九、醫(yī)院感染管理與持續(xù)改進 二十、介入診療管理與持續(xù)改進 二十一、血液凈化管理與持續(xù)改進 二十二、臨床營養(yǎng)管理與持續(xù)改進 二十三、醫(yī)用氧艙管理與持續(xù)改進 二十四、放射治療管理與持續(xù)改進 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進 二十五、其他特殊診療管理與持續(xù)改進,第三十四頁，共九十頁。,核心條款（31）： 實行高風險技術操作的衛(wèi)生技術人員授權制度 建立相應的資格許可授權程序及考評標準，對資格許可授權實施動態(tài)管理 評審時各臨床?？颇塥毩⑼瓿筛郊械?20項必備技術項目指標 手術科室有明確的質(zhì)量與安全(ānqu225。n)指標，醫(yī)院與科室能定期評價，有能夠顯示持續(xù)改進效果的記錄,第三十五頁，共九十頁。,4.6.8.3有“非計劃再次手術”的監(jiān)測、原因分析、反饋、整改和控制體系 4.7.5.1麻醉后復蘇室合理配置，管理措施到位 4.7.5.2有麻醉復蘇室患者轉入、轉出標準與流程 4.8.4.3急診搶救和急會診制度 4.9.1.1.1重癥醫(yī)學科布局、設備設施符合《重癥醫(yī)學科建設與管理指南（試行）》要求 4.9.1.1.2重癥醫(yī)學(yīxu233。)床位設置與人力資源配置符合《重癥醫(yī)學(yīxu233。)科建設與管理指南（試行）》的基本要求,第三十六頁，共九十頁。,4.9.2.1重癥醫(yī)學科管理制度、職責、規(guī)范 4.15.5.1抗菌藥物管理組織，章程，明確職責，對抗菌藥物的不合理使用有檢查、干預和改進措施 4.15.5.2制定“抗菌藥物臨床應用和管理實施細則”和“抗菌藥物