【正文】 4。ow249。) 明確聯(lián)合用藥的目的 〔1〕增強(qiáng)療效 ①磺胺類藥物+甲氧芐啶〔TMP〕 ②青霉素類+氨基糖苷類抗生素 ③棒酸+阿莫西林 ④亞胺培南+脫氫肽酶抑制劑西拉司丁 ⑤氟尿嘧啶〔5FU〕+醛氫葉酸,第五十八頁，共二百五十五頁。,⑥胍乙啶+利尿劑 ⑦沙丁胺醇與茶堿類 ⑧抗癌藥物的聯(lián)合作用(zu242。y242。ng) 〔2〕降低毒性和減少副作用 ①異煙肼與Vit B6 合用 ②氨茶堿與鎮(zhèn)靜催眠藥合用 ③降壓藥與利尿藥合用 ④氫氯噻嗪與氨苯蝶啶合用 ⑤甲氨蝶呤+醛氫葉酸 〔3〕延緩耐藥性的發(fā)生 異煙肼+鏈霉素+對(duì)氨基水楊酸鹽 利福平+乙胺丁醇,第五十九頁，共二百五十五頁。,充分考慮影響藥物作用的各種因素，制定合理的用藥方案。 〔1〕量效關(guān)系 ①藥物必須到達(dá)一定的劑量才能產(chǎn)生效應(yīng) ②在一定范圍內(nèi)，劑量增加效應(yīng)也增強(qiáng)。 ③效應(yīng)的增加并不是無限制的，而有一定的限度， 這個(gè)極限稱為最大效應(yīng)或效能。 ④量效曲線的對(duì)稱點(diǎn)在50%處 藥物劑量的恰當(dāng) 與否直接關(guān)系到用藥的平安(ānqu225。n)與療效,第六十頁，共二百五十五頁。,〔2〕劑型 藥物的劑型多種多樣，不同劑型均要影響藥物的作用。 ? 注射劑 ? 溶液劑 ? 散劑 ? 片劑 ? 控釋制劑 ? 靶向給藥系統(tǒng) 設(shè)計(jì)新的生物活性分子 〔3〕給藥時(shí)間 依據(jù)藥物的半衰期確定給藥時(shí)間間隔、確保藥物維持有效血藥濃度，到達(dá)控制(k242。ngzh236。)病情。,第六十一頁，共二百五十五頁。,〔4〕給藥途徑 ①口服給藥 ②舌下給藥及直腸(zh237。ch225。ng)灌注 ③肌內(nèi)及皮下注射 ④靜脈注射 ⑤靜脈滴注 快速滴注： 恒速滴注： 選擇給藥途徑的依據(jù)：①藥物理化性質(zhì)〔如水溶液〕及藥物的劑型；②藥物生物利用度，給藥后血或組織的藥物濃度能保持治療范圍，不應(yīng)過高或過低；③疾病療效與血藥濃度關(guān)系；④病人的疾病狀態(tài)；⑤符合價(jià)廉、方便、易行的要求。,第六十二頁，共二百五十五頁。,〔5〕制劑工藝 工藝不同，相同劑量和同樣劑型的藥物其生物利用度可有很大差異(chābi233。)。 〔6〕機(jī)體因素 ①年齡 ②性別和圍產(chǎn)期 ③時(shí)辰和藥物作用 ④精神因素和病理狀態(tài) ⑤個(gè)體差異 ⑥耐受性 ⑦藥物體內(nèi)活化,第六十三頁，共二百五十五頁。,六、促進(jìn)(c249。j236。n)合理用藥的措施,推行根本藥物政策 WHO根本藥物入選標(biāo)準(zhǔn)： 〔1〕絕大多數(shù)人醫(yī)療保健需要并平安使用的藥物。 〔2〕縱使考慮流行病學(xué)類型、醫(yī)療力量、遺傳學(xué)、人口(r233。nkǒu)統(tǒng)計(jì)學(xué)、環(huán)境、經(jīng)濟(jì)、文化背景等因素。 〔3〕通過臨床研究，廣泛選擇平安、有效、經(jīng)濟(jì)的藥物，并具有以最小代價(jià)獲得最正確效果的證據(jù)。 〔4〕質(zhì)量〔包括生物利用度〕穩(wěn)定、在預(yù)定貯存條件下易于保存。,第六十四頁，共二百五十五頁。,〔5〕有2種以上藥物符合以上條件時(shí)，比較其療效、平安性、質(zhì)量、價(jià)格、可供性，擇優(yōu)入選。 〔6〕以藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)評(píng)價(jià)比較全療程或到達(dá)一定目標(biāo)的總費(fèi)用，而不是比較藥品的單價(jià)，有時(shí)還要考慮貯運(yùn)，供給、多用途、當(dāng)?shù)刎浽吹葪l件。 〔7〕入選藥品以單藥為主，復(fù)方制劑只占6%左右(zuǒy242。u)，只有明確優(yōu)點(diǎn)的復(fù)方制劑才能入選。 〔8〕首選專一性原那么，即每種適應(yīng)癥通常只選1種首選藥，必要時(shí)從嚴(yán)入選第2選擇藥。,第六十五頁，共二百五十五頁。,開展用藥監(jiān)護(hù) 〔1〕個(gè)體化給藥 〔2〕檢查處方 〔3〕藥物信息(x236。nxī)通報(bào) 〔4〕藥物不良反響監(jiān)測(cè) 加強(qiáng)藥品上市后的再評(píng)價(jià) 〔1〕藥品的淘汰工作 〔2〕新藥試生產(chǎn)期臨床試驗(yàn)工作 〔3〕ADRs監(jiān)察工作 〔4〕藥品臨床評(píng)價(jià)工作,第六十六頁，共二百五十五頁。,發(fā)揮執(zhí)業(yè)藥師作用 〔1〕保證藥品質(zhì)量 〔2〕向患者宣傳藥物在治療過程中的治療作用和不良反響 〔3〕進(jìn)行合理用藥咨詢 〔4〕推薦和提供平安有效的藥物和提供醫(yī)學(xué)情報(bào)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)、報(bào)告藥物不良反響 〔5〕定期進(jìn)行處方(chǔfāng)和病例分析,第六十七頁，共二百五十五頁。,第四章 特殊人群的用藥(y242。nɡ y224。o)指導(dǎo),第六十八頁，共二百五十五頁。,一、用藥(y242。nɡ y224。o)指導(dǎo)的根本內(nèi)容,患者依從性 〔1〕含義 〔2〕不依從性產(chǎn)生的后果 ①造成(z224。o ch233。nɡ)疾病的治療失敗 ②導(dǎo)致自身的中毒危險(xiǎn) ③干擾新藥的臨床試驗(yàn),第六十九頁，共二百五十五頁。,〔3〕產(chǎn)生不依從的主要(zhǔy224。o)原因 ①用藥方案 ②藥物的劑型與規(guī)格不適宜或包裝不當(dāng)、標(biāo)簽不清 ③藥物的副作用造成病人停用 ④對(duì)病人缺乏用藥指導(dǎo) ⑤病人的主觀因素造成不依從性 〔4〕提高依從性的措施 ①簡(jiǎn)化治療方案； ②改善效勞態(tài)度； ③加強(qiáng)用藥指導(dǎo)； ④改進(jìn)藥品包裝,第七十頁，共二百五十五頁。,用藥指導(dǎo) 〔1〕一般藥物知識(shí) ①藥物的作用機(jī)制；②選擇適當(dāng)?shù)慕o藥途徑；③注意藥物的有效期、包裝及儲(chǔ)藏保管，確保藥物質(zhì)量；④注意藥物的禁用、慎用、相互作用，配伍禁忌等；⑤特殊病人遵循給藥方案(fāng 224。n)。 〔2〕藥物治療的根本知識(shí) ①要重視藥物調(diào)節(jié)與機(jī)體自身康復(fù)之間的關(guān)系；②用藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)的觀點(diǎn)指導(dǎo)臨床合理用藥；③可開展治療藥物監(jiān)測(cè)、設(shè)計(jì)、制定個(gè)體化用藥方案。,第七十一頁，共二百五十五頁。,〔3〕對(duì)患者用藥指導(dǎo)的方法 ①個(gè)例示范(sh236。f224。n)法； ②媒介傳播法； ③座談?dòng)懻摲ǎ?④咨詢答疑法； ⑤專題講座法； ⑥科普教育法。,第七十二頁，共二百五十五頁。,二、老年人用藥(y242。nɡ y224。o),老年人疾病 〔1〕分類 ①發(fā)生在各年齡組的疾病 ②中年起病，延續(xù)到老年的疾病 ③老年期易患的疾病 ④老年期起病，為老年人特有(t232。 yǒu)的疾病 ⑤極少數(shù)的老年人也可患兒童常見的傳染病,第七十三頁，共二百五十五頁。,〔2〕特點(diǎn) ①起病隱襲、病癥多變 ②病情進(jìn)展兇險(xiǎn) ③多種疾病(j237。b236。ng)集于一身 ④意識(shí)障礙、診斷困難 ⑤此伏彼起，并發(fā)癥多,第七十四頁，共二百五十五頁。,老年人的生理變化對(duì)藥動(dòng)學(xué)的影響 〔1〕吸收：其胃腸功能降低，對(duì)被動(dòng)擴(kuò)散方式吸收的藥物沒有影響，而對(duì)主動(dòng)轉(zhuǎn)運(yùn)方式吸收的藥物的吸收減少。 〔2〕分布：其細(xì)胞內(nèi)液減少和功能減退，脂肪組織增加而總體液及非脂肪組織減少，使藥物分布容積減小，加上心肌收縮無力，心血管灌注量減少，也影響藥物分布，血漿蛋白降低，使游離的藥物濃度增加，藥效增強(qiáng)。 〔3〕代謝：其肝臟比年輕人減輕15%，代謝分解及解毒能力(n233。ngl236。)明顯降低，機(jī)體自身調(diào)節(jié)和免疫功能也低下，也影響藥物的代謝。 〔4〕排泄：其腎臟的腎單位僅為年輕人的一半，腎小球，腎小管功能降低、腎血流量減少，當(dāng)其使用經(jīng)腎排泄的常量藥物時(shí)就容易蓄積中毒。,第七十五頁，共二百五十五頁。,老年人用藥不平安因素及對(duì)策 〔1〕老年人用藥的不平安因素 ①一個(gè)病人患多種疾病或多處求醫(yī)診治 ②一藥多名容易造成重復(fù)用藥 ③復(fù)方(f249。fāng)藥物制劑使用不當(dāng)，重復(fù)用藥 ④藥物劑型多、規(guī)格多易造成重復(fù)用藥 ⑤局部老年患者心理狀態(tài)特殊認(rèn)識(shí)偏頗，迷信名、新、貴藥和“洋藥〞 ⑥看廣告吃藥,第七十六頁，共二百五十五頁。,〔2〕確保老年用藥平安的對(duì)策 1〕醫(yī)師的治療方案要簡(jiǎn)單明了 2〕藥師更要關(guān)注老年患者 ①對(duì)有特殊本卷須知的藥物，在發(fā)藥時(shí)要重點(diǎn)解說，使患者明確用法； ②需囑咐家屬幫助催促檢查，提高用藥平安性、有效性； ③普及科普醫(yī)藥知識(shí)，告知老年患者最忌濫用的藥物。 3〕老年人要合理應(yīng)用保健(bǎoji224。n)藥品,第七十七頁，共二百五十五頁。,老年人用藥本卷須知 〔1〕要認(rèn)識(shí)老年人常患有多種慢性病及病癥不典型的特點(diǎn) 〔2〕要切記(qi232。j236。)老年人多種功能減退，要特別注意合理選擇藥物 ①抗菌藥 ②腎上腺皮質(zhì)激素 ③解熱鎮(zhèn)痛藥 ④利尿降壓藥,第七十八頁，共二百五十五頁。,〔3〕要結(jié)合老年人的具體條件開展(kāizhǎn)藥物治療 ①盡量減少用藥品種，能用一種藥物治療的，就不要用兩種或更多的藥 ②藥物治療要適可而止 ③家庭用藥要及時(shí)注意觀察療效和反響 ④應(yīng)考慮老年人用藥的藥品價(jià)格 ⑤控制老年人的輸液量，一般每天輸液量控制在1500ml以內(nèi)為宜，輸生理鹽水每天不得超過500ml。,第七十九頁，共二百五十五頁。,老年人常用藥物的不良反響 〔1〕鎮(zhèn)靜安眠藥易引起(yǐnqǐ)神經(jīng)系統(tǒng)抑制 〔2〕解熱鎮(zhèn)痛藥 〔3〕降壓藥 〔4〕抗心絞痛藥物 〔5〕抗心律失常藥 〔6〕β受體阻滯劑 〔7〕利尿劑,第八十頁，共二百五十五頁。,〔8〕抗菌藥物，老年人長(zhǎng)期大量應(yīng)用可導(dǎo)致腸道菌群失調(diào)感染(gǎnrǎn)。 〔9〕降糖藥 〔10〕洋地黃類藥物 〔11〕抗膽堿藥物 〔12〕抗過敏藥 〔13〕皮質(zhì)激素類藥物 〔14〕維生素及微量元素,第八十一頁，共二百五十五頁。,三、小兒(xiǎo 233。r)用藥,小兒發(fā)育不同(b249。 t243。nɡ)階段的用藥特點(diǎn) 〔1〕新生兒用藥特點(diǎn) 1〕給藥途徑影響 ①局部用藥；②口服用藥； ③注射給藥；④靜脈給藥。 2〕體液分布的影響 3〕血漿蛋白結(jié)合率的影響 ? 新生兒的血漿蛋白結(jié)合力低，藥物不易與血漿蛋白結(jié)合。,第八十二頁，共二百五十五頁。,? 不易與新生兒血漿蛋白結(jié)合的藥物。 ? 可促進(jìn)新生兒黃疸或核黃疸發(fā)生的藥物 4〕酶的影響 ? 新生兒的酶系統(tǒng)尚不成熟和完備，某些藥物代謝(d224。ixi232。)酶分泌量少且活性缺乏。 ? 新生兒灰嬰綜合征 ? 新生兒高膽紅素血癥 ? 新生兒溶血 5〕腎功能的影響 新生兒腎臟有效循環(huán)血量及腎小球?yàn)V過率較成人低3040% 一般新生兒用藥量宜少，間隔應(yīng)適當(dāng)延長(zhǎng)藥物,第八十三頁，共二百五十五頁。,〔2〕嬰幼兒用藥特點(diǎn) 1〕口服給藥 2〕注射給藥 3〕腸溶片或控釋片 4〕神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育未成熟 〔3〕兒童期用藥特點(diǎn) 1〕正處在生長(zhǎng)開展階段，新陳代謝旺盛，對(duì)一般藥物排泄快 2〕注意預(yù)防水、電解質(zhì)平衡紊亂 3〕激素(jī s249。)藥物應(yīng)慎用 4〕骨和牙齒發(fā)育易受藥物影響,第八十四頁，共二百五十五頁。,小兒用藥本卷須知 〔1〕熟悉小兒特點(diǎn)，絕不濫用藥物(y224。ow249。) 〔2〕嚴(yán)格掌握劑量，注意間隔時(shí)間 〔3〕根據(jù)小兒特點(diǎn)，選好給藥途徑 ①一般嬰幼兒； ②新生兒； ③早產(chǎn)兒； ④較大嬰功兒； ⑤嬰功兒靜脈給藥； ⑥嬰幼兒皮膚。 〔4〕小兒禁用或慎用的化學(xué)藥物,第八十五頁，共二百五十五頁。,兒科用藥中常見的問題 〔1〕抗菌藥物使用不合理 〔2〕解熱鎮(zhèn)痛藥濫用危害多 Rete’s綜合征 〔3〕把微量元素及維生素當(dāng)作絕對(duì)(ju233。du236。)平安的營養(yǎng)藥 〔4〕長(zhǎng)期大量輸注葡萄糖注射液 葡萄糖注射液作用：營養(yǎng)、解毒、強(qiáng)心和得尿四大作用,第八十六頁，共二百五十五頁。,四、妊娠期和哺乳期婦女(f249。nǚ)用藥,妊娠期用藥(y242。nɡ y224。o) 〔1〕藥物對(duì)孕婦的影響 ? 靜脈滴注大劑量四環(huán)素 ? 無味紅霉素 ? 阿司匹林 ? 對(duì)乙酰氨基酚 ? 瀉藥，利尿藥和刺激性較強(qiáng)的藥物 ? 鐵,第八十七頁，共二百五十五頁。,〔2〕不同孕期胚胎的用藥特點(diǎn) 1〕細(xì)胞增殖早期：見不到藥物的致畸作用 2〕器官發(fā)生期 藥物致畸的敏感期 妊娠35周，藥物影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)、心臟、腸、骨骼及肌肉 妊娠3439天，可致無肢胎兒 妊娠4347天，可致胎兒拇指(mǔzhǐ)發(fā)育不全及肛門直腸狹窄。 3〕胎兒形成期 妊娠3個(gè)月至足月，為胎兒發(fā)育的最后階段 有害藥物主要影響中樞神經(jīng)系統(tǒng)或生殖系統(tǒng)。,第八十八頁，共二百五十五頁。,〔3〕藥物對(duì)胎兒的影響 1〕畸形 2〕神經(jīng)中樞抑制和神經(jīng)系統(tǒng)損害 3〕溶血(r243。nɡ xu232。) 4〕出血 5〕其他不良反響： ①氨基糖苷類抗生素；②四環(huán)素；③噻嗪類利尿藥；④氯喹；⑤氯丙嗪；⑥抗甲關(guān)腺藥；⑦Vit D；⑧Vit A；⑨氯霉素；⑩尼古丁、普萘洛爾、潑尼松及中樞神經(jīng)抑制藥。,第八十九頁，共二百五十五頁。,〔4〕妊娠期婦女用藥本卷須知 1〕要了解不同妊娠時(shí)期藥物(y224。ow249。)對(duì)始兒影響 ? 用藥時(shí)間宜短不宜長(zhǎng)、劑量宜小不宜大、監(jiān)測(cè)血藥濃度。 2〕要謹(jǐn)慎使用可引起子宮收縮的藥物 ? 垂體后葉素，縮宮素；麥角胺，麥角新堿 3〕要權(quán)衡利弊，在妊娠期絕不濫用抗菌藥物 ? 對(duì)疑有感染的孕婦；對(duì)致病菌不明的重癥感染；甲硝唑,第九十頁，共二百五十五頁。,哺乳期用藥 〔1〕藥物在乳汁中的排泄 1〕藥物的分子量 2〕藥物在脂肪和水中的溶解度 3〕藥物與母體血漿(xu232。jiāng)蛋白結(jié)合的能力 4〕藥物的離解度 5〕藥物的酸堿度 〔2〕哺乳期婦女用藥本卷須知 1〕選藥慎重，權(quán)衡利弊 ①對(duì)可用可不用的藥，盡量不用；②必須用者要謹(jǐn)慎應(yīng)用；③所用藥物弊大于利應(yīng)停或用其他藥物,第九十一頁，共二百五十五頁。,2〕適時(shí)哺乳，防止蓄積 ①盡量選用短效藥物②以單劑療法(li225。o fǎ)代替多劑療法(li225。o fǎ) 3〕非用不可，選好代替 4〕代替不成，人工哺育 〔3〕乳母禁用或慎用的藥物 1〕乳母禁用的藥物 ①紅霉素②卡那霉素③四環(huán)素類④氯霉素⑤甲丙氨酯〔眠爾通〕⑥溴隱亭⑦他巴唑 2〕乳母忌用慎用的藥物 ①三環(huán)類抗抑郁藥②巴比妥類③抗精神病藥④抗凝劑⑤西咪替?、薨⑺緟^(qū)林和吲哚美辛⑦抗組胺藥⑧甲狀腺素⑨Vit B1,第九十二頁，共二百五十五頁。,五、肝病、腎功能不全、胃病患者(hu224。nzhě)用藥,肝病患者用藥 〔1〕藥源性肝損害 1〕用藥過程中要密切觀察病情變化和藥物治療反響。 2〕致肝損害的藥物可不用者盡量不用。 3〕凡必須(b236。xū)用者，盡量采用不致肝損害的其他藥物替代。 4〕非用不可者可短期、交替使用。 5〕凡對(duì)肝病患者禁用或慎用的藥物盡量注意，不可濫用。 6〕臨床表現(xiàn)最顯著的是黃疸，這是提醒停藥的警告。,第九十三頁，共二百五十五頁。,7〕其它臨床表現(xiàn)無黃疸的肝臟藥物反響(fǎny236。ng)如肝腫大，肝功能異常伴有發(fā)熱和皮疹，以及首先損害腎或骨髓等其他器官藥物反響(fǎny236。ng)所并發(fā)的肝組織和功能的損害。 〔2〕肝病患者的合并癥用藥 1〕合并腸炎、痢疾、傷寒時(shí) 2〕合并有風(fēng)濕性心臟病 3〕合并結(jié)核病時(shí) 〔3〕慢性肝炎的用藥 1〕慢性肝炎活動(dòng)期的 2〕較重的慢性活動(dòng)性肝炎患者 3〕容易誘使慢性肝炎患者發(fā)生肝昏迷的藥物,第九十四頁，共二百五十五頁。,〔4〕肝硬化及肝昏迷(hūnm237。)用藥 1〕對(duì)肝昏迷前期或昏迷病人 ①不應(yīng)采用的是增高血氨的治療方法 ②必須停用可以誘發(fā)肝昏迷的藥物 2〕皮質(zhì)激素類的藥物應(yīng)謹(jǐn)慎使用 ①一般皮質(zhì)激素類藥物；②地塞米松； ③蛋白合成激素苯丙酸諾龍 3〕利尿劑使用①治療腹水的過程中宜先選用排鉀較少的②對(duì)有出血傾向的肝病患者 4〕碳水化合物的攝入 ①急性、遷延性或慢性肝炎 ②等滲或高滲透葡萄糖溶液,第九十五頁，共二百五十五頁。,〔5〕肝病患者用藥應(yīng)注意的問題 1〕治療肝炎的藥物 2〕使用(shǐy242。ng)藥物須謹(jǐn)慎 ①維生素B1