藥品不良反應(yīng)填報-文庫吧
2024-11-04 03:32 本頁面
【正文】 十四頁，共三十九頁。,患者姓名： 真實全名 性別 民族：應(yīng)正確填寫(ti225。nxiě)，如回族,填寫(ti225。nxiě)要求及本卷須知,第十五頁，共三十九頁。,出生日期：如:1987年5月13日 如出生日期無法獲得，填寫年齡。 體 重：千克(qiānk232。)〔公斤〕 如不知道準(zhǔn)確體重，估計 聯(lián)系方式：可聯(lián)系方式：如手提 。 如填患者通訊地址，附郵政編碼 原患疾?。杭床±械脑\斷 應(yīng)寫標(biāo)準(zhǔn)全稱，如：急性淋巴細(xì)胞白血病 不能寫ALL,第十六頁，共三十九頁。,第十七頁，共三十九頁。,醫(yī)院名稱、病例號/門診號：如實填寫 既往藥品不良反響/事件情況 包括藥物過敏史。 如需詳細(xì)表達(dá)，另附紙說明。 家族藥品不良反響/事件 選擇正確選項。 如果需要詳細(xì)表達(dá)，請另附紙說明。 相關(guān)重要信息(x236。nxī) 吸煙史□ 飲酒史□ 妊娠期□ 肝病史□ 腎病史□ 過敏史□ 比方食物、 花粉 其他□,第十八頁，共三十九頁。,第十九頁，共三十九頁。,藥品(y224。opǐn)信息,疑心藥品 報告人認(rèn)為可能與ADR發(fā)生有關(guān)(yǒuguān)的藥品。 商品名稱、通用名稱 填寫商品名，如沒有或不知道商品名，填寫不詳,第二十頁，共三十九頁。,批準(zhǔn)文號,SFDA授予藥廠生產(chǎn)、銷售藥品(y224。opǐn)的法律文件的序號，是進(jìn)入市場流通和使用必不可少的標(biāo)志。 國藥準(zhǔn)字H〔Z、S、J〕＋4位年號＋4位順序號 化學(xué)藥品H：國藥準(zhǔn)字H20020226 中藥Z：國藥準(zhǔn)字Z20000048 生物制品S 進(jìn)口分裝藥品J,第二十一頁，共三十九頁。,藥品(y224。opǐn)信息,生產(chǎn)廠家 填全稱，不用簡稱，如：“上五〞、“白云〞等 批號 按藥品最小包裝單位上的批號 用法用量 包括每次用藥(y242。nɡ y224。o)劑量、給藥途徑、每日給藥次數(shù)， 例如：5mg，口服，每日2次 如系靜脈
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