【正文】 按照選定項(xiàng)目、分配分值、量化內(nèi)容、確立標(biāo)準(zhǔn)、制定方法的原則進(jìn)行。明確檢查標(biāo)準(zhǔn)的法律依據(jù)○1《醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理規(guī)定》； ○2《中華人民共和國(guó)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》；○3《醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理?xiàng)l例》；○4《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》；○5《民法—侵權(quán)責(zé)任法》；把握檢查的重點(diǎn)和難點(diǎn)○1檢查重點(diǎn)是醫(yī)療核心制度落實(shí)情況，如三級(jí)查房、會(huì)診、疑難、死亡病例討論、術(shù)前討論等制度；○2醫(yī)療人員在診療過(guò)程中醫(yī)療活動(dòng)規(guī)范情況○3各種知情同意書簽署等履行醫(yī)療告知義務(wù)的文字記錄。立足工作實(shí)際和管理標(biāo)準(zhǔn)確定本院質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)。（四）明確評(píng)價(jià)獎(jiǎng)懲措施 ○1病歷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)； ○2病歷獎(jiǎng)懲標(biāo)準(zhǔn)； ○3病歷評(píng)比結(jié)果公示。（五）及時(shí)與科室進(jìn)行反饋是病歷質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)的保障建立科學(xué)合理的反饋表，內(nèi)容包括檢查數(shù)、科室排名、平均分、每份病歷缺陷內(nèi)容，獎(jiǎng)懲金額數(shù)等。每月有整改報(bào)告及措施。（六）門診病歷（含處方、醫(yī)技檢查申請(qǐng)單）由醫(yī)院統(tǒng)一考核。住院病歷按要求三級(jí)考核。住院病歷中護(hù)理部分、門診醫(yī)囑執(zhí)行由護(hù)理部統(tǒng)一考核。各醫(yī)技科室的報(bào)告質(zhì)量納入考核范圍。第二篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施一 病歷書寫質(zhì)控工作的重要性 病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療 救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療 行為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義 反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量 的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求（二）病歷書寫的作用 是臨床實(shí)踐的原始記錄 是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極 其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療 工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。病歷書寫面對(duì)的挑戰(zhàn)： 目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意 識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影 響醫(yī)療質(zhì)量。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫 完整而規(guī)范的病歷，是培養(yǎng)臨床醫(yī)師思維能力的基本方法，是提高臨床醫(yī)師業(yè)務(wù)水平的 重要途徑。醫(yī)院要把病歷書寫質(zhì)量的優(yōu)劣作為考核臨床醫(yī)師實(shí)際工作能力的客觀檢驗(yàn)標(biāo) 準(zhǔn)之一。（三）病歷書寫質(zhì)控的現(xiàn)狀目前過(guò)分強(qiáng)調(diào)：（1）付費(fèi)的憑證（2）自我保護(hù)的工具（3）法庭上的證據(jù)造成后果：（1）重視形式，忽視內(nèi)涵（2）重視簽字，忽視溝通（3）重視計(jì) 費(fèi)，忽視記錄（4）重視終末，忽視運(yùn)行 從而造成核心制度落實(shí)流于形式病歷質(zhì)量有不同的認(rèn)識(shí)：（1）病人眼中的病歷質(zhì)量（2）醫(yī)生眼中的病歷質(zhì)量（3）醫(yī)保眼中的病歷質(zhì)量（4）律師眼中的病歷質(zhì)量（5）質(zhì)量管理者眼中的病歷質(zhì)量目前病歷質(zhì)控工作中存在的問(wèn)題：（1）評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，格式不規(guī)范（2）醫(yī)院、科室領(lǐng)導(dǎo)重視不夠（3）病歷質(zhì)控人員不足、素質(zhì)不一、水平不齊，對(duì)病歷書寫規(guī)范理解 有偏差（4）培訓(xùn)教育方法單一（5）醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷書寫要求掌握不夠（6）病歷監(jiān)控流 程不規(guī)范（7）配套政策不落實(shí)，造成檢查效果不理想（四）病歷質(zhì)控目標(biāo)的轉(zhuǎn)變：由單一型向多元化轉(zhuǎn)變保證醫(yī)療質(zhì)量，保證核心制度的落實(shí)，保障醫(yī)療流程順暢，體現(xiàn)醫(yī)患雙方權(quán)益保證醫(yī)療行為可追溯性—醫(yī)療、教學(xué)、科研、預(yù)防提供醫(yī)療評(píng)價(jià)數(shù)據(jù)質(zhì)量評(píng)價(jià)、服務(wù)評(píng)價(jià)（五）病歷書寫質(zhì)控理念的轉(zhuǎn)變終末質(zhì)控向環(huán)節(jié)質(zhì)控轉(zhuǎn)變事后控制向第三篇：病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施南昌縣中醫(yī)院病歷書寫質(zhì)控管理持續(xù)改進(jìn)措施一、病歷書寫質(zhì)控工作的重要性病歷書寫質(zhì)量控制是醫(yī)療質(zhì)量管理的重要組成部分，也是核心部分。病歷是病人接受醫(yī)療救治的客觀記錄，它反映醫(yī)療行為的真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性。病歷質(zhì)量監(jiān)控是在政策、法律、法規(guī)和相關(guān)規(guī)章制度的框架下，保證病案真實(shí)性、及時(shí)性和客觀性，并保證醫(yī)療行為的可追溯性。（一）病歷書寫的意義反映患者病情及診治情況，反映醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量、學(xué)術(shù)水平及管理水平，是醫(yī)療質(zhì)量的文字表達(dá)，也是新一輪醫(yī)院評(píng)價(jià)的要求。（二）病歷書寫的作用是臨床實(shí)踐的原始記錄，是臨床科室及醫(yī)技科室診治疾病的基礎(chǔ)資料，為科研提供極其寶貴的原始素材，為臨床教學(xué)提供不可缺少的生動(dòng)的教學(xué)材料，為醫(yī)院管理提供醫(yī)療工作信息。是醫(yī)保付費(fèi)的憑據(jù)，是醫(yī)療糾紛不可替代的原始證據(jù)。病歷書寫面對(duì)的挑戰(zhàn)：目前法律法規(guī)要求更趨嚴(yán)格、規(guī)范，患方強(qiáng)烈的維權(quán)意識(shí)和社會(huì)輿論的影響，片面追求經(jīng)濟(jì)效益，忽視基礎(chǔ)醫(yī)療質(zhì)量，病歷書寫質(zhì)量的下滑影響醫(yī)療質(zhì)量。病案質(zhì)控工作要有新的認(rèn)識(shí)高度： 高質(zhì)量的病歷來(lái)源于高標(biāo)準(zhǔn)、嚴(yán)要求。書寫完整而規(guī)