【正文】 管等應(yīng)急能力和心肺腦復(fù)蘇技術(shù)。凡遇危重疑難病人，上級(jí)醫(yī)師和科主任要親臨第一線，負(fù)責(zé)醫(yī)師要密切觀察病情并隨時(shí)記錄。發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)處理。嚴(yán)格查對(duì)制度，熟悉使用藥物的藥理作用，配伍禁忌，用藥需二人核對(duì)藥品、濃度、劑量。熟練掌握麻醉機(jī)、呼吸機(jī)及各種監(jiān)護(hù)設(shè)備的使用和具備正確判斷偽差及排除故障的能力。使用易燃麻醉藥品時(shí)，嚴(yán)防起火爆炸。室內(nèi)各種氣體鋼瓶要有醒目標(biāo)記，用后空瓶應(yīng)移出手術(shù)間并掛牌表明。接觸病人的電器設(shè)備嚴(yán)防漏電。疼痛治療和術(shù)后鎮(zhèn)痛是新開(kāi)展的技術(shù)，應(yīng)加強(qiáng)管理，要有相應(yīng)的質(zhì)量和安全保證制度，不斷總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，確保病人安全和止痛效果。凡發(fā)生重大事件，應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)報(bào)告所屬市（地）麻醉質(zhì)控中心，一周內(nèi)書(shū)面報(bào)告省麻醉質(zhì)控中心藥品管理制度麻醉中消耗的藥品，于麻醉結(jié)束當(dāng)日，由麻醉科醫(yī)師書(shū)寫(xiě)處方，專人領(lǐng)取或錄入電腦統(tǒng)一管理。毒性藥品、精神藥品按有關(guān)管理辦理執(zhí)行。麻醉藥品包括PET片類，可卡因類如哌替啶、嗎啡、芬太尼等實(shí)行“六?！保▽Ｈ恕９?、專鎖、專冊(cè)、專處方、專交班）管理，班班交接，定期清點(diǎn)。（專冊(cè)：包括病人姓名、手術(shù)名稱、麻醉方法、用量、殘藥處理等）。搶救用藥定量并按規(guī)定地點(diǎn)和順序放置，保證供應(yīng)。及時(shí)補(bǔ)充消耗藥品和清理過(guò)期失效藥品。麻醉藥品不得外借，其他藥品外借需經(jīng)科主任批準(zhǔn)并按時(shí)如數(shù)還清。業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度平時(shí)以自學(xué)為主。每月定期進(jìn)行小講課一次。并作好記錄，包括時(shí)間、地點(diǎn)、主講人、參加人員名單和主要內(nèi)容等。并定期考核。使用新技術(shù)、新藥品時(shí)應(yīng)首先通過(guò)有關(guān)部門認(rèn)可，并認(rèn)真組織學(xué)習(xí)，包括管理、適應(yīng)癥、使用方法、副作用、并發(fā)癥與意外處理等應(yīng)急措施，同時(shí)要有書(shū)面材料。疑難危重病例麻醉后和發(fā)生并發(fā)癥意外的病例，應(yīng)認(rèn)真組織討論，提高理論技術(shù)水平。閱讀國(guó)內(nèi)外麻醉專業(yè)雜志，關(guān)注相關(guān)學(xué)科雜志。積極參加學(xué)術(shù)活動(dòng)、崗位培訓(xùn)、繼續(xù)教學(xué)、參觀學(xué)習(xí)、進(jìn)修等，不斷更新知識(shí)。按不同職稱規(guī)定每年撰寫(xiě)論文?；顒?dòng)公告：做任務(wù)得積分和權(quán)限(新手獎(jiǎng)勵(lì)計(jì)劃)（←點(diǎn)擊查看詳情）麻醉恢復(fù)室工作制度１、麻醉恢復(fù)室是密切觀察麻醉病人蘇醒的場(chǎng)所，對(duì)手術(shù)、麻醉后危重病人進(jìn)行監(jiān)測(cè)治療，及時(shí)觀察病情變化，提高手術(shù)麻醉后病人的安全性。手術(shù)后由于麻醉藥、肌松藥和神經(jīng)阻滯作用尚未消失，常易發(fā)生嘔吐、誤吸、缺氧、高碳酸血癥、水、電解質(zhì)平衡紊亂，常導(dǎo)致心血管功能與呼吸功能紊亂。因此，在麻醉恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)進(jìn)行密切的監(jiān)測(cè)和治療，并及時(shí)記錄。２、恢復(fù)室病人常規(guī)監(jiān)測(cè)一般項(xiàng)目包括：血壓、呼吸、脈搏、血氧飽和度、心電圖、血常規(guī)、尿量、補(bǔ)液量及速度和引流量等。３、恢復(fù)室內(nèi)應(yīng)給予病人充分鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛以減輕各種并發(fā)癥。４、病人離開(kāi)恢復(fù)室應(yīng)符合下列標(biāo)準(zhǔn)：(1)全麻者需完全清醒，能正確回答問(wèn)題，呼吸道通暢，循環(huán)功能穩(wěn)定，血氧飽合度下降不超過(guò)術(shù)前的35％。(2)椎管內(nèi)麻醉病人通氣量滿意，一般狀況穩(wěn)定。５、恢復(fù)室在麻醉科領(lǐng)導(dǎo)下，由麻醉科醫(yī)師主持日常工作，其職責(zé)范圍同麻醉科三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制?；顒?dòng)公告：論壇高級(jí)會(huì)員群開(kāi)放，歡迎申請(qǐng)！（←點(diǎn)擊查看詳情）麻醉質(zhì)控制度建立健全麻醉質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范化管理，堅(jiān)持以病人為中心，以醫(yī)療質(zhì)量為生命的質(zhì)控制度；強(qiáng)化質(zhì)量意識(shí)，定期開(kāi)展基礎(chǔ)質(zhì)量、環(huán)節(jié)質(zhì)量和終末質(zhì)量的分析、評(píng)價(jià)或結(jié)合典型病例、差錯(cuò)事故等進(jìn)行質(zhì)量意識(shí)教育；提高思想政治素質(zhì)；對(duì)進(jìn)修醫(yī)師、輪轉(zhuǎn)醫(yī)師和新上崗醫(yī)師，必須進(jìn)行崗前教育和培訓(xùn)，重點(diǎn)是醫(yī)德規(guī)范，規(guī)章制度和工作質(zhì)量保證。并在實(shí)際工作中認(rèn)真執(zhí)行；按照麻醉質(zhì)控要求，每月進(jìn)行麻醉質(zhì)量統(tǒng)計(jì)、分析，每季度進(jìn)行一次全面的麻醉質(zhì)量檢查、評(píng)價(jià)，并通報(bào)全科；對(duì)麻醉質(zhì)量存在的突出問(wèn)題，要抓緊時(shí)間調(diào)查、處理、糾正，并提出整改意見(jiàn)，除在科室及時(shí)貫徹執(zhí)行外，并向醫(yī)務(wù)處報(bào)告。真正做到問(wèn)題已調(diào)查清楚，當(dāng)事人已接受教訓(xùn)，整改措施已完全落實(shí)，思想認(rèn)識(shí)已得到提高；提高麻醉前小結(jié)和麻醉記錄單的書(shū)寫(xiě)質(zhì)量，保證麻醉記錄單的準(zhǔn)確性、及時(shí)性、完整性、整潔性和一致性；科室成立室內(nèi)質(zhì)控小組，在科主任領(lǐng)導(dǎo)下，按照質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)，完成質(zhì)量監(jiān)控任務(wù)，并將麻醉質(zhì)量管理作為獎(jiǎng)金分配的重要指標(biāo)。惡性高熱處理對(duì)策定義：惡性高熱（MH）是一種家族遺傳性骨骼肌疾病，當(dāng)與誘發(fā)因素作用時(shí)發(fā)生骨骼肌異常，且以高代謝為主要特征的一種急性綜合征。誘發(fā)因素：主要是全麻時(shí)麻醉藥物激發(fā)，以氟烷和司可林多見(jiàn)。以小兒多見(jiàn)，男性多發(fā)于女性。病理生理：（1）高熱的原因：受誘發(fā)因素激發(fā)后，骨骼肌細(xì)胞內(nèi)鈣離子濃度急劇上升，并引起代謝性連鎖反應(yīng)，使肌肉中高能磷酸鹽儲(chǔ)備大量消耗，迅速水解，產(chǎn)生高熱；導(dǎo)致骨骼肌高代謝狀態(tài)，有氧代謝和無(wú)氧代謝顯著增加血中乳酸大量增加，乳酸在肝臟內(nèi)降解和兒茶酚胺進(jìn)一步升高促進(jìn)肌糖原分解。（2）肌細(xì)胞中鈣離子大量釋放，導(dǎo)致肌肉痙攣性收縮、僵硬。（3）高熱和酸中毒進(jìn)一步使肌細(xì)胞通透性增加，使鉀、鈣和一些生物活性酶從肌細(xì)胞中逸出酸中毒、缺氧、高熱、高鉀血癥心、肝、腎、神經(jīng)系統(tǒng)繼發(fā)嚴(yán)重的病理改變。臨床表現(xiàn)：（1）骨骼肌異常：最初見(jiàn)于咬肌痙攣強(qiáng)直（插管困難），直至擴(kuò)展到全身肌肉痙攣，肌松藥不能緩解。伴隨spo2下降，氣道壓力增加。（2）呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）與體溫急劇升高：骨骼肌代謝大致二氧化碳和體溫升高（達(dá)到41度以上），呈持續(xù)性，出汗多。鈉石灰罐溫度升高而燙手。（3）皮膚改變：呈大理石花紋狀、發(fā)暗、溫度升高，出汗。（4）血清電解質(zhì)改變：鉀離子升高，鈣離子先高后低（后因轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)而致）。（5）生命體征：呼吸頻率增快，心動(dòng)過(guò)速、心律失常、血壓先升高后期下降。（6）血液改變：可出現(xiàn)溶血、血小板減少、彌散性血管內(nèi)凝血。（7）酶學(xué)改變：肌酸激酶（CK）、乳酸脫氫酶（LDH）、谷草轉(zhuǎn)氨酶均升高（GOT）。（8）尿液改變：有肌紅蛋白尿、少尿甚至短時(shí)間內(nèi)無(wú)尿。（9）血?dú)夥治觯焊咛妓嵫Y、低氧血癥、呼吸性與代謝性酸中毒。（10）實(shí)驗(yàn)室檢查：尿中出現(xiàn)肌紅蛋白尿，最可靠的方法是將肌肉組織浸泡于氟烷、司可林、咖啡因中可見(jiàn)肌肉過(guò)度收縮。（11）晚期表現(xiàn)：凝血功能異常、急性肺水腫、肌紅蛋白尿、左心衰、驚厥、甚至昏迷及腎功衰。治療處理：（1）立即停用吸入性全麻藥和司可林，暫停手術(shù)。（2）更換麻醉機(jī)的管道和鈉石灰罐，用純氧過(guò)度通氣，排除二氧化碳，監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓（PetCO2）和動(dòng)脈血?dú)獾淖兓?。?）糾正代謝性酸中毒，輸注5%碳酸氫鈉溶液24mg/kg，并根據(jù)血?dú)夥治鼋Y(jié)果及時(shí)調(diào)整。（4）降溫：酒精擦浴、冰袋、冰鹽水洗胃或灌腸、反復(fù)腹腔冰鹽水沖洗，靜脈輸冰鹽水，必要時(shí)用體外循環(huán)降溫。體溫要求降至38度左右停止降溫。（5）糾正高鉀血癥，用30%Glu50ml+胰島素10單位靜脈輸入，禁用鈣劑。（6）糾正心律失常：可選用利多卡因（目前已證實(shí)利多增加肌質(zhì)網(wǎng)鈣離子的釋放作用很微弱）。普魯卡因和普魯卡因酰胺（38mg/kg靜脈滴注）有一定的預(yù)防心律失常和治療作用。必要時(shí)強(qiáng)心（西地蘭—強(qiáng)心、減慢心率）和血管活性藥物運(yùn)用。（7）補(bǔ)充血容量，補(bǔ)償轉(zhuǎn)移到受損肌肉中的液體丟失。（8）監(jiān)測(cè)尿量，補(bǔ)液、利尿，維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。（9）盡早輸注特效對(duì)抗藥物：丹曲林（），機(jī)制是通過(guò)抑制網(wǎng)內(nèi)鈣離子的釋放，在骨骼肌興奮收縮偶聯(lián)水平上發(fā)揮作用，使骨骼肌松弛。（目前國(guó)內(nèi)罕有此藥）（10）加強(qiáng)DIC和腎功衰的預(yù)防和治療，運(yùn)用較大劑量的激素類（地米和氫考）（11）加強(qiáng)監(jiān)測(cè)：心電圖、中心靜脈壓、動(dòng)脈壓、動(dòng)脈血?dú)夥治?、電解質(zhì)、凝血?jiǎng)幽軝z查、支持治療、預(yù)防感染。（12）該病死亡率高，約7080%，患者多半死于DIC、高熱復(fù)發(fā)和循環(huán)衰竭。過(guò)敏反應(yīng)處理對(duì)策臨床麻醉中，約1/4000個(gè)病人會(huì)發(fā)生“變態(tài)”反應(yīng)。過(guò) 敏反應(yīng)和類過(guò)敏反應(yīng)，各其發(fā)生的免疫機(jī)理不同，但發(fā)生后的臨床癥狀和處理，完全一樣。1）過(guò)敏反應(yīng)，在組織內(nèi)的巨大細(xì)胞或血液內(nèi)的嗜堿粒細(xì)胞表面，如具有免疫球蛋白的抗體，只要一遇上抗原（例如某些靜脈麻藥），兩者立刻結(jié)合在一起，形成“抗原抗體復(fù)合物”，就能激活肥大細(xì)胞或嗜堿細(xì)胞，釋出組織胺、白細(xì)胞三烯（過(guò)去稱此為“超敏反應(yīng)的緩慢反應(yīng)物質(zhì)）、前列腺素及激肽。這些反應(yīng)物質(zhì)能引起人體的支氣管痙攣、血管擴(kuò)張，并使毛細(xì)血管滲透性增加 [醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布]。至于巨細(xì)胞及嗜堿細(xì)胞表面的抗體產(chǎn)生，是過(guò)去曾接觸過(guò)具有抗原特性的外來(lái)物質(zhì)，從而產(chǎn)生抗體，再遇似物質(zhì)就能引出過(guò)敏反應(yīng)（這就是所謂的”交叉致敏）。2）類過(guò)敏反應(yīng)，此類反應(yīng)，與過(guò)敏反應(yīng)不同，是由于外來(lái)物質(zhì)（主要是靜脈麻藥）與肥大接觸后，是肥大細(xì)胞錯(cuò)認(rèn)而未通過(guò)免疫的中間過(guò)程，就直接釋出組織胺。所以，這類反應(yīng)毋需經(jīng)歷初次接觸而生成抗體、再次接觸即成過(guò)敏的免疫步驟。其次，這種反應(yīng)只有肥大細(xì)胞參與，而且也只釋出組織胺。這就是與過(guò)敏反應(yīng)的相異之處。資料來(lái)源 :醫(yī) 學(xué) 教 育網(wǎng)3）超敏反應(yīng)的癥狀，不管是過(guò)敏反應(yīng)還是類過(guò)敏反應(yīng)統(tǒng)稱為“超敏反應(yīng)”。它們的臨床癥狀，卻完全相同： a)蕁麻疹。b)面部浮腫；喉頭水腫；喉痙攣。c)心率增速；低血壓。d)嚴(yán)重時(shí)，可致呼吸衰竭或心血管虛脫。死亡，都由此兩種原因。單純從癥狀區(qū)分類反應(yīng)，較為困難。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)整理發(fā)布] 4）哪些麻藥能引起“超敏反應(yīng)”？下述麻醉藥物，曾有過(guò)引發(fā)過(guò)敏反應(yīng)或類過(guò)敏、甚至兩類反應(yīng)同時(shí)出現(xiàn)的報(bào)道： a)巴比妥類；依托咪酯及異丙酚。b)司可林及管箭毒，是最易引發(fā)的兩種；此外，茄位明（亦稱加拉碘銨）、二甲管箭毒、潘可羅寧、阿屈可林、萬(wàn)可羅寧、杜什氯銨及美維松。c)可臺(tái)因、杜冷丁、嗎啡及芬太尼。摘自： 醫(yī) 學(xué)教 d)局麻藥中的普魯卡因、為可疑的超敏反應(yīng)藥物，但無(wú)肯定結(jié)論。e)不少與病人接觸的橡膠制品，如面罩、麻醉機(jī)皮管、橡膠手套、注射器、輸液管道，甚至輸入液體，都可能對(duì)病人具有引發(fā)超敏的反應(yīng)的作用，應(yīng)加重視。反應(yīng)的出現(xiàn)，多較快，龍其靜脈注入麻藥，注入后幾分鐘內(nèi)，即可發(fā)生。橡膠制品，則較慢。5）如何處理 處理要求快而有效。重點(diǎn)在：脫離致敏源并作積極的癥狀治療。a)立即停用引發(fā)反應(yīng)的藥物；如懷疑為手套或注射器等應(yīng)加撤換、停用。b)手術(shù)暫停，對(duì)反應(yīng)嚴(yán)重的病人，甚至應(yīng)加速手術(shù)的結(jié)束。c)喉痙攣或喉水腫，可致氣道堵塞，須立刻面罩純氧吸入或輔助壓入。必要時(shí)，作氣管插管（緊急情況，氣道已堵住，即刻氣管切開(kāi)）；有呼吸衰竭現(xiàn)象時(shí)，應(yīng)作機(jī)械通氣。d)出現(xiàn)血壓下降，靜脈注入腎上腺素50~100ug（將腎上腺1mg用生理鹽水9ml相混合，則每ml液內(nèi)含腎上腺素100ug），隨即靜脈點(diǎn)滴腎上腺素（5%葡萄糖500ml內(nèi)，加入腎上腺素1mg),，以后根據(jù)血壓隨時(shí)調(diào)整滴速，遇嚴(yán)重反應(yīng)，可引起心跳驟停，立即心肺復(fù)蘇，必要時(shí)腎上腺作為復(fù)蘇藥加以應(yīng)用。e)從靜脈輸入平衡液，以20ml/kg的液量輸入，同時(shí)注意病人的中心靜脈壓或頸靜脈充盈度以判斷病人是否有容量欠缺。經(jīng)上經(jīng)處理，低血壓可能有所好轉(zhuǎn)。f)氫化考的松100~250mg（癥狀嚴(yán)重，用量須大），必要時(shí)第6h可適量或同量再用，共用24h。有時(shí)，也可用長(zhǎng)效糖皮質(zhì)激素以代替氫化可考的松，如甲強(qiáng)的松龍（首次用量可按氫化考的松折算），因其作用可持續(xù)6~12h,在后就可免重復(fù)）。g)用組胺拮抗劑，H1及H2兩類都須同用，前者可用苯海拉明50mg，后者用甲氰咪呱300mg（皆為成人量），靜脈注入。拮抗劑雖不能阻止肥大細(xì)胞及嗜堿細(xì)胞的釋出組織胺，卻能阻斷組胺與其受體之間的作用。h)遇支氣管痙攣，，和勻后，噴霧吸入。已作氣管插管的病人，則可通過(guò)插管噴入。也可應(yīng)用氨茶堿，以6mg/kg的用量，在20min內(nèi)靜脈滴入，隨之，作靜脈點(diǎn)滴以維持。此藥不僅松解支氣管痙攣，還具有抑制肥大細(xì)胞及嗜堿粒細(xì)胞的釋出血管活性物質(zhì)、增強(qiáng)心肌收縮力及腎上腺的作用。i)血壓不穩(wěn)的病人，可考慮用高血糖素，初量5~10mg，靜脈；接之靜脈點(diǎn)滴高血糖素，滴速1~5mg/h。此藥除具心臟變力及變時(shí)性效果外，對(duì)已用丙種腎上腺素能拮抗劑的病人，更為適用。j)發(fā)現(xiàn)病人有代謝性酸中毒，須用碳酸氫鈉以糾正。6）術(shù)前的主要預(yù)防措施，下述各點(diǎn)，可據(jù)情考慮。a)對(duì)曾有特異反應(yīng)或過(guò)敏反應(yīng)病史的病人，如不易分清是病人對(duì)麻藥高敏反應(yīng)還是過(guò)敏反應(yīng)，應(yīng)問(wèn)清引起反應(yīng)的藥物加以避免；如不能獲得明確答案，則麻藥的應(yīng)用，先以微量注入，等待3~5min，觀察有無(wú)反應(yīng)；同時(shí)手頭準(zhǔn)備搶救過(guò)敏反應(yīng)的用藥及用器。b)有人發(fā)現(xiàn)：過(guò)敏反應(yīng)等引發(fā)，與術(shù)前病人有無(wú)應(yīng)激反應(yīng)存在有關(guān)，故對(duì)此類病人，術(shù)前應(yīng)作好心理疏導(dǎo)及必要的消除焦慮藥物的應(yīng)用。c)必要時(shí)，術(shù)前可考慮應(yīng)用H1及H2受體阻滯劑。d)對(duì)易有高度反應(yīng)發(fā)生的病人，可在術(shù)前應(yīng)用皮質(zhì)激素。e)術(shù)前亦可考慮應(yīng)用色甘酸二鈉以作預(yù)防過(guò)敏反應(yīng)的發(fā)生。局麻藥毒性反應(yīng)處理對(duì)策輕者僅有興奮、多語(yǔ)、面紅或表情淡漠、面色蒼白、肌肉小抽搐等癥狀。處理: 停止給局麻藥，安定5mg iv ,鼻導(dǎo)管給氧。嚴(yán)重者則出現(xiàn)胸悶,頭痛,心悸,全身肌肉抽搐至驚厥,因驚厥不能有效呼吸、發(fā)紺、血壓升高、心率加快。處理:① 利多卡因?qū)е轮卸? 停止給局麻藥,安定5mg ,面罩給氧；②長(zhǎng)效局麻藥導(dǎo)致的中毒: a)停止給局麻藥,安定5mg ,面罩給氧； b)20%脂肪乳100 ml iv(2 min)； 20%脂肪乳150 ml ivgtt(15 min)(總量③病情好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù)。心臟毒性:心律失常(心動(dòng)過(guò)緩、房性、室性早搏、室撲、室顫)、QRS增寬、血壓下降。處理:① 20%脂肪乳100 ml iv(2 min)； 20%脂肪乳150 ml ivgtt(15 min)(總量③異丙腎上腺素；④請(qǐng)求支援,副主任醫(yī)師、主任醫(yī)師和科室主任到場(chǎng)；⑤病情好轉(zhuǎn),生命體征平穩(wěn)改全麻后繼續(xù)手術(shù)。心跳停止: 處理 ①標(biāo)準(zhǔn)化心肺復(fù)蘇；②腎上腺素1mg iv；③20%脂肪乳100 ml iv(2 min)，如果在心跳停止前已輸脂肪乳,總量已達(dá)4mg/kg，則直接到步驟(7)；④除顫或腎上腺素 1mg iv(2 min)⑤重復(fù)步驟(3)；⑥重復(fù)步驟(4)；⑦20%脂肪乳300 ml ivgtt(15 min)(總量⑧ 繼續(xù)治