【正文】 、病程記錄包括病情變化、檢查意見、鑒別診斷、三級醫(yī)師查房記錄、治療經(jīng)過和效果、更改治療的理由、特殊檢查的目的等；一般病員2－3天記錄一次，危重病員或驟然惡化的病員隨時記錄；術(shù)后三天每天記錄。實習(xí)醫(yī)師或進修醫(yī)師書寫的病歷，帶教老師必須在24小時內(nèi)審改并簽全名。醫(yī)師輪轉(zhuǎn)科室時，重點病員必須寫交接班記錄；病人轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院時，主管醫(yī)生必須寫轉(zhuǎn)科轉(zhuǎn)院記錄，接管醫(yī)生必須寫接收記錄。檢查結(jié)果和化驗單粘貼整齊，無遺失。主要診斷無錯誤。病歷評審制度：每份病歷要評定等級，甲級病歷≥95%。護理記錄：5種護理表格（體溫單、醫(yī)囑單、醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄本、護理記錄單、交班報告本）填寫規(guī)范、完整、及時、準確、字跡清晰。1病案管理：病歷管理有序，無涂改，便于查找，保存病歷15年以上。五、《首診負責制》制度：凡門診掛號的病員，首診的科室和醫(yī)師對病員的檢查、診斷、治療和搶救均負有責任的制度。對掛號門診的病員，首診醫(yī)師必須詳細詢問病史、進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真進行門診病歷記錄。診斷處理有困難時，應(yīng)及時請上級醫(yī)師或相關(guān)科室會診；除會診科同意外，首診醫(yī)師應(yīng)對病員進行處理。危重急診病員，首診醫(yī)師應(yīng)采取有效的搶救措施；如不屬于本科疾病，應(yīng)一面搶救，一面會診；被邀請的醫(yī)師應(yīng)立即趕到現(xiàn)場，以首診醫(yī)師的責任進行搶救。經(jīng)搶救后須住院的病員，首診醫(yī)師負責向病房聯(lián)系，病房不得拒收；無條件收治的病員，通過醫(yī)務(wù)科或院領(lǐng)導(dǎo)負責與上級醫(yī)院或相關(guān)醫(yī)院聯(lián)系轉(zhuǎn)院；如須護送，由首診醫(yī)師護送入病房或護送至他院。六、死亡討論制度：孕產(chǎn)婦死亡討論制度：⑴ 院內(nèi)各科室對每一例死亡都應(yīng)該作好登記，對育齡婦女（15─49歲）死亡應(yīng)注明其末次月經(jīng)時間，以篩查是否是孕產(chǎn)婦。⑵ 對院內(nèi)所有的孕產(chǎn)婦死亡應(yīng)于24小時內(nèi)報告當?shù)貗D幼保健院（所）。⑶ 孕產(chǎn)婦死亡應(yīng)在1周內(nèi)完成科室內(nèi)討論；1月內(nèi)完成院內(nèi)討論。⑷ 建立專用的死亡討論記錄本，按會議記錄規(guī)范詳細記錄討論內(nèi)容；由專人保管，未經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，科室外人員不得查閱和摘錄。⑸ 完整、及時地填寫《孕產(chǎn)婦死亡登記本》。圍產(chǎn)兒死亡討論制度：⑴ 對院內(nèi)死亡的圍產(chǎn)兒逐一登記，圍產(chǎn)兒死亡監(jiān)測醫(yī)院應(yīng)在1個月內(nèi)填報《圍產(chǎn)兒死亡報告卡》。⑵ 院內(nèi)死亡的每一例圍產(chǎn)兒在2周內(nèi)進行死亡討論，明確診斷。⑶ 建立圍產(chǎn)兒死亡討論記錄本，管理辦法同孕產(chǎn)婦死亡討論記錄本。⑷ 完整、及時填寫《死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本》。七、疑難、危重病例討論制度：⑴ 凡危重、疑難病人，應(yīng)進行病例討論，以明確診斷，制定治療方案。⑵ 一般情況參加討論人員為全科的醫(yī)護人員，特殊情況參加討論人員由科主任根據(jù)病情而定。⑶ 建立危重病例討論記錄本，討論內(nèi)容由經(jīng)治醫(yī)師記錄，并在病歷上記載。⑷ 對診斷治療有困難者及時申請上級醫(yī)院會診或及時轉(zhuǎn)診。八、三級醫(yī)師查房制度：⑴ 三級醫(yī)師查房即主任或副主任醫(yī)師、主治醫(yī)師、住院醫(yī)師查房。⑵ 主任或副主任醫(yī)師每周至少查房一次，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、護士長和有關(guān)人員應(yīng)參加；主治醫(yī)師每天至少查房一次，住院醫(yī)師應(yīng)參加；住院醫(yī)師每天至少查房二次，所帶進修醫(yī)師和實習(xí)醫(yī)師應(yīng)參加。⑶ 危重、疑難病例，經(jīng)主治醫(yī)師請求，主任或副主任醫(yī)師應(yīng)臨時查房；經(jīng)住院醫(yī)師請求，主治醫(yī)師應(yīng)臨時查房。⑷ 經(jīng)治醫(yī)師在查房前應(yīng)作好準備工作，如病史、檢查、治療經(jīng)過等，可重點提出需要解決的問題；查房后在病程記錄中記錄查房內(nèi)容。⑸ 上級醫(yī)師在查房中做必要的檢查和病情分析，提出進一步檢查和治療方案。⑹ 住院醫(yī)師查房，必須帶病歷牌。除認真查巡一般病員外，對危重、疑難、待確診、新入院、手術(shù)后病員要重點查巡；對所有的輔助檢查報告單，要分析結(jié)果，提出進一步檢查或治療的意見；檢查當天醫(yī)囑執(zhí)行情況，開出次日特殊檢查的醫(yī)囑；檢查病員飲食情況，征求病員對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。九、轉(zhuǎn)診、會診、轉(zhuǎn)院制度：⑴ 凡遇疑難、危重病例，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科申請會診，醫(yī)務(wù)科根據(jù)情況決定會診時間和通知有關(guān)人員。⑵ 須請其他醫(yī)院會診時，經(jīng)治醫(yī)師填寫會診申請，由醫(yī)務(wù)科或值班領(lǐng)導(dǎo)負責聯(lián)系院外會診。緊急會診，須經(jīng)當班的最高年資醫(yī)師決定。⑶ 是否轉(zhuǎn)院，由會診醫(yī)師決定。⑷ 會診時，申請會診科室的醫(yī)師應(yīng)作病情介紹，并隨同會診醫(yī)師一起前往檢查病人，詳細記錄會診情況。⑸ 會診醫(yī)師應(yīng)在病程記錄中記錄會診意見。⑹ 轉(zhuǎn)診時應(yīng)根據(jù)病情爭取一次轉(zhuǎn)診到相應(yīng)級別的醫(yī)療保健機構(gòu)，以免延誤病情。⑺ 轉(zhuǎn)診病人應(yīng)進行登記和隨訪。⑻ 各級醫(yī)療機構(gòu)上轉(zhuǎn)指征：【鄉(xiāng)級】 骨盆狹窄、骨盆畸形、巨大兒、多胎妊娠、胎位不正、流產(chǎn)≥3次、有異常分娩史、貧血或有出血傾向者、胎盤早剝、前置胎盤、中度和重度妊高征、妊娠合并內(nèi)科疾病、≤35周孕先兆早產(chǎn)、過期妊娠、死胎、胎兒宮內(nèi)窘迫、胎膜早破24小時未臨產(chǎn)者、孕產(chǎn)婦出現(xiàn)較嚴重的異常情況（如劇烈腹痛、高熱、嚴重嘔吐等）、產(chǎn)程大于16小時宮口未開全或胎頭下降停滯者、產(chǎn)后2小時內(nèi)陰道出血400ml以上者、嚴重的軟產(chǎn)道損傷、嚴重的產(chǎn)褥感染及晚期產(chǎn)后出血?！局行泥l(xiāng)衛(wèi)生院】 產(chǎn)科失血性休克、重度妊高征、妊娠合并嚴重的內(nèi)科疾病?！究h級醫(yī)療機構(gòu)】 血源、藥品、設(shè)備不足；妊娠合并嚴重內(nèi)科疾病或診斷處理有疑難者。十、報表制度：各級醫(yī)療機構(gòu)按照重慶市婦幼保健工作報表規(guī)范，應(yīng)具備和使用重慶市婦幼保健工作統(tǒng)一的表卡冊，自覺遵守報表統(tǒng)計制度。各級醫(yī)療機構(gòu)妥善保存各種表卡冊原始資料至少5年鄉(xiāng)級應(yīng)具備的表卡冊：⑴ 重慶市孕產(chǎn)婦系統(tǒng)管理登記本：1本，分村記錄；每一例孕產(chǎn)婦的孕期、產(chǎn)時、產(chǎn)后及新生兒情況記錄。⑵ 重慶市產(chǎn)科接生登記本：醫(yī)院的分娩記錄，包括正常的陰道分娩、陰道助產(chǎn)術(shù)、晚期妊娠引產(chǎn)和剖宮產(chǎn)，由產(chǎn)房接產(chǎn)人員及時填寫。⑶ 重慶市7歲以下兒童花名冊：分村登記。⑷重慶市15~65歲婦女花名冊：分村登記，作為育齡婦女、婦女病普查應(yīng)檢人數(shù)等的基本資料來源。⑸ 重慶市高危妊娠登記本：按照重慶市高危妊娠評分表或孕期高危因素評分表評估篩查出高危妊娠婦女進行登記，以備隨訪；門診、病房各1本。⑹ 重慶市圍產(chǎn)保健手冊：孕婦在產(chǎn)前檢查時均應(yīng)建立圍產(chǎn)保健手冊，詳細記錄檢查內(nèi)容、結(jié)果及孕期健康教育情況，預(yù)約產(chǎn)前檢查時間；分娩后記錄分娩情況、新生兒情況；產(chǎn)后進行訪視情況；產(chǎn)后42天檢查結(jié)果。孕期由孕婦保管，產(chǎn)前檢查時交醫(yī)生記錄；產(chǎn)后由醫(yī)療保健部門回收，進行產(chǎn)后訪視。⑺ 重慶市兒童保健手冊：兒童系統(tǒng)管理的基本資料。⑻ 重慶市孕產(chǎn)婦死亡登記本：轄區(qū)內(nèi)所有孕產(chǎn)婦死亡均應(yīng)登記，院內(nèi)死亡者必須進行死亡討論。⑼ 重慶市死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本：轄區(qū)內(nèi)所有死胎、死產(chǎn)和5歲以下兒童死亡均應(yīng)登記；院內(nèi)死亡者必須進行死亡討論。⑽ 重慶市高危妊娠評分標準：張貼上墻。⑾ 重慶市引產(chǎn)手術(shù)登記本：引產(chǎn)手術(shù)。⑿ 重慶市人工流產(chǎn)登記本：所有人工流產(chǎn)均應(yīng)登記。⒀ 孕產(chǎn)婦危險因素評分表：用于無住院分娩條件的鄉(xiāng)衛(wèi)生院?？h級應(yīng)具備的表卡冊：⑴ 重慶市產(chǎn)科接生登記本。⑵ 重慶市高危妊娠登記本：門診和病房各1本。⑶ 重慶市圍產(chǎn)保健手冊。⑷ 重慶市兒童保健手冊。⑸ 重慶市孕產(chǎn)婦死亡登記本：各醫(yī)療機構(gòu)院內(nèi)死亡和轄區(qū)內(nèi)死亡的孕產(chǎn)婦都應(yīng)及時、完整登記，院內(nèi)死亡者應(yīng)進行死亡討論。各區(qū)縣保健院應(yīng)有院內(nèi)死亡記錄本和全區(qū)縣記錄本各一本。⑹ 重慶市死胎、死產(chǎn)、5歲以下兒童死亡登記本：保健機構(gòu)分別建立轄區(qū)和院內(nèi)兩本登記本，但僅對院內(nèi)死亡進行討論；其他醫(yī)療機構(gòu)建立1本登記本，對院內(nèi)死亡進行登記和討論。⑺ 重慶市高危妊娠評分標準：上墻。⑻ 重慶市引產(chǎn)手術(shù)登記本。⑼ 重慶市人工流產(chǎn)登記本。中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院參照縣級應(yīng)具備的表卡冊管理；但如果無鄉(xiāng)衛(wèi)生院作為其基層報表單位，則參照鄉(xiāng)衛(wèi)生院應(yīng)具備的表卡冊管理。職工醫(yī)院參照縣級應(yīng)具備的表卡冊管理。各級醫(yī)療機構(gòu)設(shè)有專職保健醫(yī)生，負責定期向上級婦幼衛(wèi)生監(jiān)測和保健機構(gòu)報告監(jiān)測和年報數(shù)據(jù)資料，遵照各種報表的報表時間和規(guī)范，其量化考核標準由各級保健部門分別制定下發(fā)。十一、高危妊娠管理制度：使用《重慶市高危妊娠評分標準》；使用《重慶市高危妊娠登記本》，并對高危孕婦進行隨訪，使高危孕婦住院分娩率達到100%；高危孕婦的圍產(chǎn)保健手冊上加蓋高危標記。十二、接產(chǎn)登記制度：完整、及時填寫〈〈重慶市產(chǎn)科接生登記本〉〉。十三、定期業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)制度：定期組織產(chǎn)科業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本，記錄學(xué)習(xí)時間、內(nèi)容、參加學(xué)習(xí)人員。第四部分 健康教育和教學(xué)一、健康教育：病房和門診分別有圍產(chǎn)保健專欄，至少每季度更換一次。有記錄或照片存檔。印發(fā)各種宣傳資料。向省、市、區(qū)電臺、電視臺及報刊投稿。有底稿。對育齡婦女舉辦各種學(xué)習(xí)班和座談會。有記錄。區(qū)縣級以上（含區(qū)縣級）醫(yī)院設(shè)有孕婦學(xué)校，每周集中授課2次以上，每位孕婦至少接受1次圍產(chǎn)保健宣教，并在圍產(chǎn)保健手冊上有記載。三、教學(xué)及進修：有記錄?？h級： ⑴ 每年接受鄉(xiāng)級婦幼衛(wèi)生人員3個月以上的進修不少于2人。⑵每年選派本院醫(yī)生、護士或婦幼衛(wèi)生人員1人，參加市級以上的進修和培訓(xùn)，并在本院匯報或傳達培訓(xùn)內(nèi)容。⑶ 醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)承擔本區(qū)縣基層婦幼衛(wèi)生工作技術(shù)培訓(xùn)和指導(dǎo)，由當?shù)貐^(qū)縣的婦幼保健院（所）計劃安排。⒉ 鄉(xiāng)級：⑴ 婦產(chǎn)科醫(yī)生和婦幼人員參加縣級培訓(xùn)班或到縣級醫(yī)療機構(gòu)進修，每年不少于1次，有記錄。⑵ 有例會制度和例會記錄；利用例會對村級衛(wèi)生人員、村干部或志愿者進行基礎(chǔ)培訓(xùn)（基本知識和基本技能），有記錄。第五部分 孕產(chǎn)期保健和高危妊娠管理一、圍生保?。簣猿謶{〈〈重慶市圍產(chǎn)保健手冊〉〉進行產(chǎn)前檢查和住院分娩，未建冊者及時補建，但必須真實反映產(chǎn)前檢查情況；加入重慶市圍產(chǎn)保健信息管理網(wǎng)絡(luò)的醫(yī)院可用圍產(chǎn)卡代替圍產(chǎn)保健手冊。認真填寫保健手冊的各項記錄，地址要詳細，記錄要真實、完整、清潔、正確、規(guī)范并簽全名。建冊（卡）人數(shù)為產(chǎn)檢人數(shù)的95%以上。孕期檢查項目：血常規(guī)、出凝血時間、血小板計數(shù)、血型、尿常規(guī)、肝功能及表面抗原檢查于24周以前完成；孕28周以后必須測量骨盆；有條件的地方應(yīng)作陰道分泌物涂片檢查及性病和TOUCH篩查；孕1824周作一次B超檢查，了解胎兒有無畸形發(fā)育。圍產(chǎn)保健手冊上高危標記明確，并有高危妊娠登記本和隨訪記錄；采用計算機聯(lián)網(wǎng)進入重慶市圍產(chǎn)保健信息管理網(wǎng)絡(luò)，使用圍產(chǎn)保健卡的醫(yī)院可不填寫高危妊娠登記本?？h級以上醫(yī)院設(shè)有高危門診、優(yōu)生遺傳咨詢門診。產(chǎn)后訪視：回收產(chǎn)婦的圍產(chǎn)保健手冊，由專職保健人員運轉(zhuǎn)交換手冊或進行產(chǎn)后訪視。高危管理率100%。二、高危妊娠管理：鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)：使用《孕產(chǎn)婦高危因素評分表》對每一例孕婦進行評分和登記；對高危孕婦進行隨訪，動員其住院分娩；符合轉(zhuǎn)診條件者，及時轉(zhuǎn)診?？h級醫(yī)療機構(gòu)：使用《重慶市高危妊娠評分標準》對每一例孕婦進行評分，將高危孕婦逐一登記在〈〈重慶市高危妊娠登記本〉〉上，并對每一例高危妊娠進行隨訪，動員其到相應(yīng)的醫(yī)療機構(gòu)住院分娩。中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院：參照縣級醫(yī)療機構(gòu)高危妊娠管理辦法；如僅按鄉(xiāng)級醫(yī)療機構(gòu)管理，則使用《孕產(chǎn)婦高危因素評分表》進行高危管理。第六部分 基本產(chǎn)科技術(shù)和急救技能各區(qū)縣取得〈〈母嬰專項技術(shù)執(zhí)業(yè)許可證〉〉的醫(yī)療保健機構(gòu)（包括按區(qū)縣級醫(yī)療保健機構(gòu)開展業(yè)務(wù)和進行管理的中心鄉(xiāng)衛(wèi)生院和職工醫(yī)院）必須開展以下產(chǎn)科適宜技術(shù)和相應(yīng)的實驗室檢查項目；開展產(chǎn)科腹部手術(shù)的醫(yī)院必須具備基本麻醉技能。各級取得〈〈母嬰專項技術(shù)合格證〉〉的工作人員必須掌握基本急救技能。一、基本產(chǎn)科適宜技術(shù)：胎動計數(shù)：教導(dǎo)晚期妊娠婦女學(xué)會進行胎動計數(shù)，了解胎兒宮內(nèi)情況。胎動計數(shù)12小時≥10次為正常。B超：作為每日開展的特殊檢查項目，節(jié)假日和休息時間急診也可作檢查。正常妊娠18周以后應(yīng)該作1次B超檢查，檢查報告至少包括以下內(nèi)容：姓名、年齡、孕周、子宮大小形態(tài)、胎心率、羊水情況、胎盤附著位置及成熟度、胎位、是否見胎兒畸形。孕期B超檢查的次數(shù)可視病情需要酌情增加。胎兒電子監(jiān)護：包括NST、CST、OCT檢查。正常妊娠36周以后應(yīng)該每周進行一次胎兒電子監(jiān)護；也可視病情需要酌情增加檢查次數(shù)。妊娠圖：妊娠20周以后通過連續(xù)記錄常規(guī)檢查的宮高、腹圍，形成妊娠圖?？膳c同妊娠時期的正常值曲線進行比較，用于了解胎兒在宮內(nèi)的生長發(fā)育情況。產(chǎn)程圖：每位產(chǎn)婦均應(yīng)使用產(chǎn)程圖按時檢查和記錄產(chǎn)程進展情況；可使用交叉圖或伴行圖。新生兒Apgar評分：產(chǎn)房Apga