醫(yī)院的醫(yī)療質(zhì)量管理工作計(jì)劃-文庫(kù)吧
2025-09-29 11:51 本頁面
【正文】 醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)貫徹執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范》（衛(wèi)通【2009】10號(hào)），制定并落實(shí)手衛(wèi)生管理制度。1醫(yī)院質(zhì)量管理委員會(huì)至少每季度督導(dǎo)評(píng)價(jià)一次，科室質(zhì)控小組每月對(duì)科室醫(yī)療質(zhì)量督導(dǎo)評(píng)價(jià)一次。1醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量控制與管理措施，每月至少組織一次全院醫(yī)療質(zhì)量綜合考核、評(píng)價(jià)、分析及通報(bào)。1科主任全面負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)工作?？剖以凇叭龂?yán)”培訓(xùn)及考核、落實(shí)核心制度、醫(yī)療質(zhì)量目標(biāo)的確定及績(jī)效考核等方面，有計(jì)劃、有督查，對(duì)存在的問題整改及時(shí)到位。制定醫(yī)療質(zhì)量管理控制方案，并嚴(yán)格履行監(jiān)管、服務(wù)、指導(dǎo)等職能，定期分析、反饋質(zhì)量管理存在的問題，并落實(shí)整改，有記錄。2醫(yī)院制定有醫(yī)療質(zhì)量與安全管理控制及持續(xù)改進(jìn)方案、完善的評(píng)價(jià)體系和獎(jiǎng)懲措施。至少每月對(duì)全院各科室的綜合考核評(píng)價(jià)結(jié)果通報(bào)一次。2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，確保核心制度的貫徹和落實(shí)抽查臨床科主任、醫(yī)師對(duì)核心制度的掌握情況。2建立住院大額醫(yī)療費(fèi)用患者報(bào)告制度。職能部門應(yīng)適時(shí)掌握和追蹤指導(dǎo)危重患者、大額醫(yī)療費(fèi)用患者的診療救治情況，并根據(jù)臨床需要及時(shí)組織相關(guān)科室會(huì)診。2貫徹落實(shí)單病種限價(jià)、按病種付費(fèi)有關(guān)政策和要求，認(rèn)真執(zhí)行衛(wèi)生部印發(fā)的有關(guān)臨床路徑；加強(qiáng)單病種質(zhì)量控制，定期進(jìn)行督導(dǎo)和評(píng)價(jià)，、重點(diǎn)部門、重要崗位（急診科、手術(shù)室、產(chǎn)房、消毒供應(yīng)中心等）制度健全、職責(zé)明確，有安全管理目標(biāo)與措施。建立健全并嚴(yán)格執(zhí)行相關(guān)診療操作規(guī)程，搶救設(shè)備處于應(yīng)急備用狀態(tài)。2加強(qiáng)“三基三嚴(yán)”培訓(xùn)，有計(jì)劃和組織實(shí)施記錄，有考核結(jié)果。2建立醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范、控制和追溯機(jī)制，制訂并落實(shí)醫(yī)療不良事件和醫(yī)療過失行為防范與處理預(yù)案，落實(shí)重大醫(yī)療過失行為強(qiáng)制報(bào)告制度，及時(shí)報(bào)告、分析、處理重大醫(yī)療過失行為和不良事件。抽查預(yù)案的落實(shí)情況，查看醫(yī)院報(bào)告系統(tǒng)軟件（重大醫(yī)療過失行為和醫(yī)療事故（糾紛）報(bào)告）或相關(guān)文字記錄。統(tǒng)計(jì)上至評(píng)審評(píng)價(jià)階段“醫(yī)院醫(yī)療不良事件總結(jié)及分析報(bào)告”和相關(guān)原始資料等。醫(yī)療不良事件總結(jié)及分析報(bào)告至少涵蓋以下內(nèi)容：——全院各部門（院內(nèi)協(xié)調(diào)解決主要科室）受理醫(yī)療不良事件總數(shù)——?。ㄊ校┽t(yī)學(xué)會(huì)鑒定例數(shù) ——法院受理并判賠例數(shù)、賠付金額 ——院內(nèi)協(xié)調(diào)賠付金額、單例最高賠付金額——發(fā)生醫(yī)療不良事件（糾紛）的主要原因及針對(duì)問題所采取的措施等2醫(yī)院須建立醫(yī)療不良事件（糾紛）投訴登記本（表）——投訴者姓名、性別、年齡、籍貫、診斷——被投訴科室、醫(yī)護(hù)人員——投訴事由——醫(yī)務(wù)科（護(hù)理部）調(diào)查處理結(jié)果——擬處理意見（賠付金額、溝通解釋、整改意見）——院領(lǐng)導(dǎo)審批意見——備注建立醫(yī)護(hù)人員主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與措施，建立并落實(shí)醫(yī)療糾紛分析講評(píng)制度，健全醫(yī)療糾紛防范處理措施，建立并落實(shí)醫(yī)療不良事件、醫(yī)療事故（糾紛）責(zé)任追究制度。2嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度，準(zhǔn)確識(shí)別患者的身份及手術(shù)部位健全與完善各科室（部門）患者身份識(shí)別的制度和程序、手術(shù)部位識(shí)別標(biāo)識(shí)制度與工作流程，并在各類診療活動(dòng)（特別是關(guān)鍵流程、有創(chuàng)操作）中嚴(yán)格執(zhí)行。建立使用腕帶作為識(shí)別標(biāo)識(shí)的制度，防止手術(shù)患者、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯(cuò)誤；相關(guān)職能部門（醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部）有落實(shí)督導(dǎo)記錄建立與完善在特殊情況下醫(yī)務(wù)人員之間的有效溝通，做到正確執(zhí)行醫(yī)囑，提高臨床用藥的安全性（1）健全緊急搶救急危重癥患者時(shí)的口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度，除緊急搶救急危重癥患者外不得使用口頭醫(yī)囑。檢查醫(yī)務(wù)人員對(duì)急、危、重患者搶救時(shí)口頭醫(yī)囑執(zhí)行制度的掌握情況（2）護(hù)士在搶救患者時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑，應(yīng)向醫(yī)師復(fù)述，雙方確認(rèn)無誤后方可執(zhí)行。檢查護(hù)士在搶救執(zhí)行口頭醫(yī)囑時(shí)，是否遵循先與醫(yī)師復(fù)述核對(duì)、后執(zhí)行的原則（3）建立搶救用藥記錄本，記錄搶救患者時(shí)執(zhí)行口頭醫(yī)囑的藥物名稱、劑量、用法及各項(xiàng)緊急處置的內(nèi)容和時(shí)間，保留搶救用品，事后有醫(yī)護(hù)雙方進(jìn)行確認(rèn)核查。檢查搶救用藥記錄是否齊全，口頭醫(yī)囑的記錄是否全面（4）在執(zhí)行有雙重檢查要求（尤其是超常規(guī)用藥）醫(yī)囑時(shí)，醫(yī)護(hù)雙方采取主、被動(dòng)復(fù)述方式，雙方核查無誤后執(zhí)行并記錄。檢查醫(yī)護(hù)人員在執(zhí)行雙重檢查要求醫(yī)囑時(shí)，是否以主、被動(dòng)復(fù)述方式進(jìn)行核查。3醫(yī)院應(yīng)建立患者墜床與跌倒報(bào)告與傷情認(rèn)定制度和程序，防范與減少患者墜床、跌倒事件發(fā)生。3醫(yī)療質(zhì)量管理、安全和持續(xù)改進(jìn)能力的提高開展教育和培訓(xùn)工作。每年至少開展一次全員質(zhì)量和安全教育培訓(xùn)，重點(diǎn)是臨床科室科主任和護(hù)士長(zhǎng)三）醫(yī)療技術(shù)管理。3建立醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警機(jī)制，制定和完善醫(yī)療技術(shù)損害處置預(yù)案3規(guī)范出具檢驗(yàn)檢查報(bào)告：——急診常規(guī)化驗(yàn)項(xiàng)目30分鐘出結(jié)果——急診生化項(xiàng)目2小時(shí)出結(jié)果——門診常規(guī)化驗(yàn)項(xiàng)目2小時(shí)出結(jié)果——一般化驗(yàn)檢查項(xiàng)目當(dāng)天出結(jié)果，特殊檢查項(xiàng)目不超過三天——急診平片30分鐘出結(jié)果，普通平片2小時(shí)出結(jié)果 ——急診DR檢查半小時(shí)出結(jié)果3查門診排班表及門診登記日志3建立并落實(shí)門診就診高峰期門診坐診醫(yī)師的調(diào)配、增派措施3為患者進(jìn)行具有放射損害可能的相關(guān)檢查時(shí)，須進(jìn)行必要的放射防護(hù)。放射危害標(biāo)示清楚
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