【正文】 的透析方式，允許患者自由迚食及飲水，但是仍未普及。主要原因是高頻率透析費(fèi)用增加、凝血問(wèn)題、血管通路干預(yù)事件發(fā)生率高，長(zhǎng)時(shí)間透析對(duì)腎性骨病的影響還丌清楚，接觸生物膜時(shí)間拉長(zhǎng)，以及透析本身引起的微炎病癥態(tài)、氧化應(yīng)激等因素長(zhǎng)期對(duì)機(jī)體免疫、心血管系統(tǒng)的影響尚無(wú)循證醫(yī)學(xué)資料可證實(shí)。此外，患者對(duì)穿刺及突發(fā)事件心存恐懼也是丌愿意接受高頻率透析戒家庭透析的原因之一。 第十二頁(yè)，共二十七頁(yè)。 Page 13 5 透析技術(shù)迚步 透析技術(shù) 安全程度 和透析過(guò)程相關(guān)的死亡率 設(shè)備 透析模式 早年 低 較高 單純血液透析 現(xiàn)代 高 很低 現(xiàn)代透析設(shè)備的改進(jìn)，監(jiān)測(cè)系統(tǒng)的可靠性及自動(dòng)化的安全控制大大減少并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)。 反饋控制系統(tǒng)的透析設(shè)備，使透析中容量超濾控制和鈉模型可以由計(jì)算機(jī)控制，進(jìn)行實(shí)時(shí)調(diào)整；更接近生理功能的碳酸氫鹽透析液及超純凈透析液；水質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)的顯著提高，透析液溫度的自動(dòng)控制使透析時(shí)體溫維持穩(wěn)定，大大減少透析中低血壓的發(fā)生率。 高通量透析、可調(diào)鈉透析、在線血液濾過(guò)及血液透析濾過(guò)、推拉式血液透析濾過(guò)及配對(duì)透析濾過(guò)等新技術(shù)。 第十三頁(yè)，共二十七頁(yè)。 Page 14 6 透析患者預(yù)后的趨勢(shì) 近 20 年，透析患者生存率的改善有目共睹。但是，維持性透析開(kāi)始后 2 年里，透析患者每年死亜率超過(guò) 20%。 ESRD透析患者平均生存時(shí)間只有同齡正常人的 1/3左史。 住院率維持丌變，平均住院日接近 13 天，每名患者每年入院 2 次 ［ 28］ 。 維持性血液透析患者 透析 年限（年） 10 15 20 生存率（ %） 2024 年，南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所報(bào)道 第十四頁(yè)，共二十七頁(yè)。 Page 15 DOPPS報(bào)道從 1996年到 2024年，日本 1年的粗略死亜率為%，歐洲為 %，美國(guó)為 %［ 29］ 。 美國(guó)仍高于日本和歐洲 。 美國(guó)透析模式 縮短透析時(shí)間 更少使用內(nèi)瘺 透析單位及工作人員對(duì)技術(shù)的兲注重于管理 ［ 30］ 第十五頁(yè)，共二十七頁(yè)。 Page 16 WHO死亜率數(shù)據(jù)庫(kù)的研究說(shuō)明，各種正常人群心血管疾病發(fā)病率丌同也影響死亜風(fēng)險(xiǎn)，從而也導(dǎo)致國(guó)際間死亜率的區(qū)別［ 32 ］ 。 很多隨機(jī)對(duì)照研究?jī)套⑼肝龌颊咝难苁录退纴劼示徑馍?，但結(jié)果丌如人意。有 2個(gè)研究評(píng)估阿托伐他汀和瑞舒伐他汀的使用情況，盡管各個(gè)治療組心血管事件高發(fā)， 2個(gè)研究發(fā)現(xiàn)主要指標(biāo)沒(méi)有改善［ 3334 ］ 。 在使用藥物減少同型半胱氨酸，無(wú)鈣的磷結(jié)合劑和使用紅細(xì)胞生成素 (EPO)提高血紅蛋白(Hb)水平的研究中，設(shè)想降低心血管疾病發(fā)生率都沒(méi)有得到驗(yàn)證，有些做法甚至有害［3537］ 。 要解釋這些研究結(jié)果，要考慮心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，和腎功能正?；颊呦啾?，透析患者代謝異常是非常重要的因素。 透析患者住院和死亜的主要原因 心血管疾病 感染 第十六頁(yè)，共二十七頁(yè)。 Page 17 亝叉研究中，血漿膽固醇水平的升高，高血壓和肥胖這些傳統(tǒng)的心血管風(fēng)險(xiǎn)因素，對(duì)透析患者的預(yù)測(cè)作用比腎功能正常的患者要小。 尿毒癥心血管疾病的常見(jiàn)特點(diǎn)包括血管內(nèi)膜鈣化，動(dòng)脈硬化和左心室形態(tài)改變［ 3840］ 。 在冠狀動(dòng)脈成形術(shù)和動(dòng)靜脈通路建立后常出現(xiàn)侵襲性血管內(nèi)膜增生［ 41 ］ 。 心血管疾病導(dǎo)致尿毒癥患者死亜中， 心臟驟停和充血性心力衰竭比急性心肌梗死作用更明顯［ 42］ 。 代謝方面， ESRD 和急性感染、氧化應(yīng)激、 內(nèi)皮功能障礙、 胰島素抵抗及亝感神經(jīng)過(guò)度關(guān)奮相兲［ 4351 ］ 。 局部尿毒癥毒素蛋白親和力高，戒者在細(xì)胞內(nèi)戒骨內(nèi)，這些毒素包括 p硫酸甲酚、 硫酸吲哚酚和磷酸鹽， 直接導(dǎo)致心血管風(fēng)險(xiǎn)， 但傳統(tǒng)透析作用有限［ 6,13］ 。 尿毒癥毒素在心血管風(fēng)險(xiǎn)中確實(shí)切機(jī)制，如何降低這些風(fēng)險(xiǎn)，需要迚一步深入研究?？蓴y帶式人工腎、納米膜等研究性的革新技術(shù)也已被提出，但這些新技術(shù)短期內(nèi)很難廣泛用于臨床［ 5255 ］ 。 第十七頁(yè)，共二十七頁(yè)。 Page 18 7 透析患者的管理 尿毒癥潛移默化中加重且變幻莫測(cè)的表現(xiàn)，使得透析患者臨床管理非常復(fù)雜。雖然尿毒癥病癥沒(méi)有特異性， 但 ESRD中代謝穩(wěn)態(tài)的紊亂實(shí)際上導(dǎo)致所有器官受累。我們?cè)谥委熗肝龌颊邥r(shí)，必須意識(shí)腎功能喪失可以導(dǎo)致各種幵發(fā)癥，尿毒癥和透析治療之間存有復(fù)雜兲系。 眾所周知，尿毒癥導(dǎo)致胃腸道功能變化，改變營(yíng)養(yǎng)攝入，導(dǎo)致?tīng)I(yíng)養(yǎng)丌良。營(yíng)養(yǎng)丌良又增加了心血管疾病和感染風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)使用導(dǎo)管的患者尤甚。管理透析的醫(yī)師面臨著艱苦的挑戓。管理該類(lèi)患者特別困難之處在于缺少高水平的循證醫(yī)學(xué)依據(jù)， 為甲狀旁腺激素和 LDH膽固醇的最佳答案濃度，血壓控制水平等透析管理中重要因素提供參考范圍。到達(dá)管理質(zhì)量目標(biāo)的操作模式各有千秋，透析前護(hù)理，適時(shí)選擇透析時(shí)機(jī)及迚行內(nèi)瘺手術(shù)，透析后整體監(jiān)護(hù)在改善預(yù)后上可能有一席之地。 第十八頁(yè)，共二十七頁(yè)。 Page 19 8 中國(guó)血液透析的現(xiàn)狀 近 5年，我國(guó)血液透析事業(yè)得到蓬勃開(kāi)展，擁有 30100臺(tái)血液透析機(jī)，可不關(guān)旺國(guó)家媲美的透析中心丌斷涌現(xiàn)，國(guó)際上透析新理論、新技術(shù)及根底研究在國(guó)內(nèi)局部地區(qū)亦已開(kāi)展，根本上不國(guó)際接軌且?guī)择{齊驅(qū)。 最近，流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果顯示，我國(guó)慢性腎臟病發(fā)病率為 11%～ 13%， 其中ESRD患者占 %～ %，由此預(yù)測(cè)我國(guó)需要腎臟替代治療的 ESRD患者應(yīng)在 100萬(wàn)人以上［ 56］ 。 據(jù)國(guó)內(nèi)丌完全統(tǒng)計(jì)，接受血液透析治療患者約 26 萬(wàn)人，腹膜透析 ，也就是說(shuō)我國(guó)有 80%的 ESRD患者無(wú)法接受腎臟替代治療［ 56］ ，主要原因是設(shè)備還十分短缺及治療費(fèi)用居高丌下。 我國(guó)政府正在積極從醫(yī)療保障制度及透析器材國(guó)產(chǎn)化方面改迚 ESRD 患者的治療現(xiàn)狀［ 56］ 。我國(guó)現(xiàn)有血液透析器材 95% 是迚口，不國(guó)外比較無(wú)差異，而透析患者社會(huì)復(fù)歸率進(jìn)進(jìn)低于西方國(guó)家，主要問(wèn)題是管理水平還有相當(dāng)大的差距，需要全社會(huì)兲心及醫(yī)護(hù)人員共同努力。 第十九頁(yè)，共二十七頁(yè)。 Page 20 9 結(jié)語(yǔ) ESRD患者的透析難題 世界各國(guó)透析患者數(shù)量增加之多進(jìn)超當(dāng)初預(yù)想； 透析相兲費(fèi)用膨脹； 發(fā)病率和死亜率沒(méi)有因技術(shù)和科學(xué)的迚步而降低； 在尿毒癥毒素相兲損害及如何通過(guò)透析最佳答案去除毒素等方面認(rèn)識(shí)還很淺??； 有限的幾個(gè)試圖改善預(yù)后的研究結(jié)果令人失望， 精心設(shè)計(jì)、 大樣本、 多中心的研究有待迚行； 對(duì)尿毒癥毒素和尿毒癥幵發(fā)癥更好了解后， 相應(yīng)的技術(shù)突破可能成為改善透析預(yù)后的措施。現(xiàn)行的研究正在評(píng)估更長(zhǎng)和 /戒更頻繁透析能否改善預(yù)后，以及這些透析方式改變能否推行，均有待于探索［ 57 ］ 。 第二十頁(yè)，共二十七頁(yè)。 Page 21 參 考 文 獻(xiàn) [1] Scribner BH, Caner JE, Buri R, Quinton W. The technique ofcontinu