【正文】 度上取決于肺挫傷，當(dāng)出現(xiàn)急性呼吸衰竭的先兆時(shí)即應(yīng)及時(shí)給予機(jī)械通氣治療 ? 不強(qiáng)淘氣質(zhì)激素的應(yīng)用，對(duì)伴有低血容量休克者，仍要及時(shí)補(bǔ)充血容量，合理搭配晶體與膠體液比例，保持正常的膠體滲透壓和總滲透壓，以后那么保持液體負(fù)平衡，每日量 1600～ 1800毫升 第二十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。 ? 創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合癥是嚴(yán)重創(chuàng)傷〔特別是長(zhǎng)管狀骨骨折〕后，以意識(shí)障礙、皮膚淤斑、進(jìn)行性低氧血癥、呼吸窘迫為特征的綜合征 ? 創(chuàng)傷后脂肪栓塞是骨折引起的嚴(yán)重并發(fā)癥，也可發(fā)生于其他大手術(shù)、嚴(yán)重感染、脂肪代謝紊亂、減壓病等 第二節(jié) 脂肪栓塞綜合癥 第二十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。 ? 骨折死亡病理檢查說明，其發(fā)病率高達(dá) 90％～ 100％，應(yīng)引起高度重視 ? 目前在各類骨折中，平均發(fā)生率為 7％左右，死亡率為 8％。如與創(chuàng)傷性休克、感染并發(fā)，死亡率高達(dá) 50％～ 62％ 第二十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。 ? 病因 〔一〕原發(fā)因素 骨折 主要發(fā)生在脂肪含量豐富的長(zhǎng)骨骨折，尤以股骨干為主的多發(fā)性骨折發(fā)病率最高，閉合性骨折為 30％，開發(fā)性骨折僅為 2％ 骨科手術(shù) 在髖和膝的人工關(guān)節(jié)置換術(shù)中，由于髓內(nèi)壓驟升，可導(dǎo)致脂肪滴進(jìn)入靜脈，有報(bào)道發(fā)生率為 ～ 8％ 軟組織損傷 各類手術(shù)累及脂肪含量豐富的軟組織時(shí)均可發(fā)生脂肪栓塞綜合癥，但遠(yuǎn)遠(yuǎn)低于骨折后的發(fā)病率 其他原因 燒傷、酒精中毒、感染及糖尿病合并高脂血癥、膠原性疾病，但發(fā)生率極為罕見 第二十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。 〔二〕繼發(fā)因素 休克 低血容量和低血壓提供了脂肪滴在微循環(huán)滯留并形成栓子的時(shí)機(jī) 彌漫性血管內(nèi)凝血〔 DIC〕 常與脂肪栓塞并發(fā)； DIC必然加重脂肪栓塞的病理改變，但脂肪栓塞綜合征是否一定會(huì)導(dǎo)致 DIC，尚不能肯定 感染 特別是革蘭陰性桿菌敗血癥可加重或誘發(fā)脂肪栓塞綜合征 第二十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。 ? 病理生理 〔一〕脂肪栓子的來源 血管外源 這是創(chuàng)傷后脂肪栓塞綜合征的主要來源。骨折后局部骨骼損傷破裂，脂肪細(xì)胞釋出脂肪滴，通過靜脈系統(tǒng)進(jìn)入肺，在肺毛細(xì)血管中不能濾過者，經(jīng)血液循環(huán)散布全身到腦、眼、腎、皮下等處 第二十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。 ? 血管內(nèi)源 創(chuàng)傷后機(jī)體的應(yīng)激反響，使血內(nèi)脂類的穩(wěn)定性發(fā)生改變。在正常情況下，脂肪在血中成為 ～ ，其中的中性三酸甘油酯與蛋白和磷脂結(jié)合，血內(nèi)穩(wěn)定的肝素成分使它們不產(chǎn)生聚集。在損傷情況下，乳糜微粒乳劑形態(tài)的穩(wěn)定性消失，微?？僧a(chǎn)生融合，形成直徑 10～ 20um的大脂肪滴，足以阻塞毛細(xì)血管 第二十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。 〔二〕脂肪栓塞形成時(shí)間及轉(zhuǎn)移途徑 形成時(shí)間 一般在創(chuàng)傷后 24小時(shí)內(nèi)發(fā)生明顯的肺脂肪栓塞， 1～ 2天后栓子數(shù)量減少，至 5天后可以明顯從肺內(nèi)消失。這是由于機(jī)體在應(yīng)激狀態(tài)中發(fā)動(dòng)體內(nèi)脂肪，在局部脂酶的作用下，使含有脂肪的栓子水解產(chǎn)生甘油和游離脂肪酸，使栓子逐漸從肺中消失 第二十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。 ? 循環(huán)途徑 脂肪栓子轉(zhuǎn)移可以經(jīng)由以下四種途徑： ? ①栓子經(jīng)由右心到肺，未濾過者形成肺栓塞，濾過者進(jìn)入大循環(huán)；局部栓子還可通過因肺循環(huán)受阻而開發(fā)的動(dòng)、靜脈交通支進(jìn)入大循環(huán)，引起腦、心、腎、肝等的栓塞。 ? ②在胸腔、腹腔壓力增高時(shí)，肺靜脈栓子可不經(jīng)過心臟而由 Batson脊椎靜脈叢直接入腦致腦靜脈栓塞，但較少發(fā)生。 第二十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。 ③ 先天性心臟畸形病人，因種種原因右心壓力高于左心時(shí)，栓子可通過房室間隔缺損或未閉的動(dòng)脈導(dǎo)管等異常通道，由右心直接進(jìn)入大循環(huán)，或經(jīng)肺 —支氣管的交通支進(jìn)入體循環(huán)，引起腦及其他器官的栓塞 ——反常栓塞。 ④進(jìn)入體循環(huán)的栓子，極少量可經(jīng)腎小球?yàn)V過排出。 第三十頁(yè)，共九十八頁(yè)。 〔三〕關(guān)于脂肪栓塞的機(jī)械和化學(xué)學(xué)說 機(jī)械學(xué)說 骨折后發(fā)生脂肪栓塞必須三種情況同時(shí)存在： ①脊髓或者軟組織內(nèi)的脂肪細(xì)胞必須破裂 ②靜脈系統(tǒng)必須有裂口 ③脊髓腔內(nèi)的壓力必須暫時(shí)高于靜脈壓。損傷后的脊髓或局部軟組織的脂肪滴由破裂的靜脈進(jìn)入體循環(huán)，機(jī)械性的栓塞于小血管和毛細(xì)血管，形成脂肪栓塞。 第三十一頁(yè)，共九十八頁(yè)。 ? 化學(xué)學(xué)說 創(chuàng)傷后應(yīng)激反響通過交感神經(jīng)系統(tǒng)的神經(jīng) — 體液效應(yīng)，釋放大量?jī)翰璺影?，使肺及脂肪組織內(nèi)的脂酶活性升高，作用于含中性脂肪的栓子并水解產(chǎn)生甘油及游離脂肪酸，造成過多的脂酸在肺內(nèi)聚集，其毒性作用會(huì)導(dǎo)致以水腫、出血、不張和纖維蛋白沉積為特點(diǎn)的肺病變－化學(xué)性肺炎。此時(shí)，由于栓子被水解，肺機(jī)械性梗死已降為次要矛盾，上升為主要矛盾的是肺通氣 /血流比例失調(diào)的氣體彌散障礙，最終導(dǎo)致低氧血癥、呼吸窘迫綜合征。 第三十二頁(yè)，共九十八頁(yè)。 〔四〕脂肪栓塞的器官分布因素 當(dāng)時(shí)心排出血液的分布情況 各器官血液供給的生理特點(diǎn) 由此決定脂肪栓塞累及臟器的程度和發(fā)生幾率。依次排列為肺、腦、心、腎、肝。肝由于門脈系統(tǒng)血液供血且血流豐富，故傷害時(shí)機(jī)大大減少。 第三十三頁(yè)，共九十八頁(yè)。 ? 臨床分型 發(fā)病年齡從嬰兒到 80歲老人都有報(bào)道，但以青壯年為主 爆發(fā)型脂肪栓塞 傷后短時(shí)間清醒，很快進(jìn)入昏迷，常伴有全身痙攣、四肢抽搐等病癥。往往于傷后即刻或者 12～24小時(shí)內(nèi)突然死亡。有類似右心衰竭和肺梗死的表現(xiàn)。由于皮下點(diǎn)狀出血及肺部 X線表現(xiàn)尚未出現(xiàn)而極難診斷，常由尸檢證實(shí) 第三十四頁(yè)，共九十八頁(yè)。 ? 非典型脂肪栓塞〔或不完全脂肪栓塞癥候群〕 在創(chuàng)傷后 1～ 6天，出現(xiàn)低熱、心動(dòng)過速、呼吸加快等非特異病癥，僅有輕度至中度的低氧血癥，其他臨床病癥及實(shí)驗(yàn)室陽(yáng)性指征均未出現(xiàn)，經(jīng)妥善處理大多數(shù)自愈，僅有少數(shù)開展為脂肪栓塞綜合征。由于病人缺乏明顯病癥而容易漏診 ? 典型脂肪栓塞〔或完全脂肪栓塞癥候群〕 傷后潛伏期為 12～ 24小時(shí)，多于 48小時(shí)內(nèi)出現(xiàn)高熱、昏迷、心跳及呼吸加快，皮下點(diǎn)狀出血等典型病癥 第三十五頁(yè)，共九十八頁(yè)。 ? 臨床表現(xiàn) ? 呼吸系統(tǒng) ? 胸悶、胸痛、咳嗽、氣促等肺炎、肺不張、肺梗死病癥 ? 紫紺、呼吸困難呈進(jìn)行性加重等肺水腫、呼吸窘迫綜合征病癥 ? 肺脂肪栓塞具有典型的 X線表現(xiàn)，胸片肺臟呈“云霧狀〞或者“暴風(fēng)雪狀〞影像 ? 要注意再灌注損傷和肺栓塞損傷的區(qū)別：再灌注損傷導(dǎo)致的肺水腫和呼吸衰竭常伴有兩肺廣布濕啰音和血性泡沫痰；而脂肪栓塞引起的呼吸困難是以肺小動(dòng)脈痙攣引起的肺動(dòng)脈高壓為特點(diǎn) 第三十六頁(yè)，共九十八頁(yè)。 ? 神經(jīng)系統(tǒng) ? 腦脂肪栓塞多呈現(xiàn)彌漫性，因此極少出現(xiàn)定位體征，可有斜視雙側(cè)瞳孔不等大，偏癱體征及尿崩癥出現(xiàn) ? 主要表現(xiàn)為煩躁不安、譫妄、朦朧、嗜睡、昏迷等進(jìn)行性意識(shí)障礙，并伴有頭痛、頭暈、嘔吐、尿失禁、抽搐、痙攣、去大腦強(qiáng)直、高熱等腦缺氧和自主神經(jīng)功能紊亂病癥 第三十七頁(yè)，共九十八頁(yè)。 意識(shí)障礙持續(xù)間可數(shù)小時(shí)至數(shù)天不等，清醒后常遺留有不同程度的失語(yǔ)、反響遲鈍、癡呆、精神分裂，重癥者可以數(shù)日內(nèi)死亡 要注意創(chuàng)傷性休克被糾正且神志清醒后，再次出現(xiàn)顱腦創(chuàng)傷外的腦病癥，常說明腦脂肪栓塞的存在，但應(yīng)與顱內(nèi)血腫鑒別 腦脂肪栓塞可引起腦電圖的典型改變，變現(xiàn)為正常節(jié)律消失，代之于彌散性高波幅多性波，于額顳部更為明顯 第三十八頁(yè)，共九十八頁(yè)。 ? 循環(huán)系統(tǒng) ? 脈搏突然增快〔每分鐘增加 20－ 100次〕，繼而心律不齊，心音遙遠(yuǎn) ? 血壓驟降并伴有心絞痛，心電圖表現(xiàn)為心肌缺血的表現(xiàn) ? 要注意肺動(dòng)脈高壓及冠狀循環(huán)栓塞引起的心律 、心率變化和低血容量休克引起的變化的區(qū)別 ? 泌尿系統(tǒng) ? 嚴(yán)重的脂肪栓塞可以引起腎功能衰竭 第三十九頁(yè)，共九十八頁(yè)。 第四十頁(yè)，共九十八頁(yè)。 ? 發(fā)熱和出血點(diǎn) 診斷脂肪栓塞綜合征的兩個(gè)重要依據(jù) ? 發(fā)熱多在 38℃ 以上，發(fā)生在創(chuàng)傷后 48