【正文】 實(shí)驗(yàn)認(rèn)為出血性腦梗死通常是栓塞性卒中的自然開(kāi)展，與抗凝治療無(wú)關(guān)，提出梗死的腦組織本身的化學(xué)環(huán)境可能對(duì)繼發(fā)性出血的發(fā)生和程度有很大的影響。 有人認(rèn)為出血性腦梗死的發(fā)生與糖尿病患者毛細(xì)血管內(nèi)皮受損易破裂出血有關(guān)。 出血性腦梗死與多種因素有關(guān)，但發(fā)病時(shí)間的遲早直接影響病程經(jīng)過(guò)和臨床預(yù)后。早發(fā)型常與栓子遷移有關(guān)，臨床病癥突然加重，而遲發(fā)型大多與側(cè)支循環(huán)有關(guān)。 第十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。 發(fā)病機(jī)制 總之，出血性腦梗死的發(fā)病機(jī)制非常復(fù)雜，其發(fā)生的根本條件不外乎缺血后血管壁的損傷，軟化、壞死的腦組織水腫程度的增減，血流動(dòng)力學(xué)的改變，病灶區(qū)血流的再通、再灌注壓增高或梗死邊緣側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，繼發(fā)性纖溶及凝血障礙等，而最關(guān)鍵的機(jī)制是血流的再灌注。 第十七頁(yè)，共五十八頁(yè)。 臨床表現(xiàn) 發(fā)病年齡以老年患者多見(jiàn)，先有腦梗死，腦梗死多在安靜狀態(tài)下發(fā)病，腦梗死的病癥可有意識(shí)障礙、不完全或完全性失語(yǔ)，頭痛，眩暈、嘔吐，偏盲，偏癱，偏身感覺(jué)障礙，運(yùn)動(dòng)性共濟(jì)失調(diào)，大小便失禁等神經(jīng)系統(tǒng)病癥。劉正松等觀察 21例出血性腦梗死患者，發(fā)現(xiàn)從腦梗死發(fā)病至發(fā)現(xiàn)出血性腦梗死時(shí)間為： 2～ 7天 5例， 8～ 14天 12例， 15天以上 4例。一般發(fā)生出血性腦梗死時(shí)原有病癥加重，其中意識(shí)障礙加重 6例，偏癱、偏盲、眩暈、嘔吐或共濟(jì)失調(diào)加劇者 12例，頭痛加劇、出現(xiàn)局限性抽搐者 3例。 第十八頁(yè)，共五十八頁(yè)。 臨床表現(xiàn) (1)早發(fā)型： 即腦梗死后 3天內(nèi)發(fā)生的出血性腦梗死。根據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道腦梗死后早期發(fā)生出血性腦梗死常與栓子遷移有關(guān)，臨床上常有神經(jīng)系統(tǒng)病癥突然加重，持續(xù)不緩解，甚至出現(xiàn)意識(shí)障礙、瞳孔改變、消化道出血、中樞性高熱等危險(xiǎn)病癥。腦 CT掃描顯示： 在原有低密度梗死灶內(nèi)出現(xiàn)有點(diǎn)狀、斑片狀、環(huán)狀、條索狀混雜密度影或團(tuán)塊狀的高密度影。出血量大時(shí)，在低密度區(qū)內(nèi)有高密度血腫圖像，且常有占位效應(yīng)，病灶周?chē)拭黠@水腫。 第十九頁(yè)，共五十八頁(yè)。 臨床表現(xiàn) 此時(shí)假設(shè)無(wú)出血前的 CT比照，有時(shí)很難與原發(fā)性腦出血鑒別，出血量大者預(yù)后差，病死率高。 (2)晚發(fā)型： 在腦梗死 8天后發(fā)生出血性腦梗死，晚發(fā)型的發(fā)生常與梗死區(qū)側(cè)支循環(huán)的建立有關(guān)，此種類(lèi)型的臨床神經(jīng)系統(tǒng)病癥加重不明顯，患者一般沒(méi)有任何感覺(jué)，甚至病情逐漸有好轉(zhuǎn)。腦 CT掃描顯示： 多在原有低密度梗死灶內(nèi)出現(xiàn)有點(diǎn)狀、斑片狀、環(huán)狀、條索狀混雜密度影或團(tuán)塊狀的高密度影。此型多預(yù)后好，在臨床上易被臨床醫(yī)師無(wú)視。 第二十頁(yè)，共五十八頁(yè)。 臨床表現(xiàn) 3型 (1)輕型： 出血性腦梗死發(fā)生時(shí)間晚，多在原來(lái)腦梗死 7～ 8天后發(fā)生，局部患者在神經(jīng)系統(tǒng)病癥明顯好轉(zhuǎn)時(shí)發(fā)生，發(fā)生出血后原有神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征不加重，預(yù)后同原來(lái)的腦梗死。 (2)中型： 出血性腦梗死發(fā)病時(shí)間在腦梗死后 4～ 7天，發(fā)生出血性腦梗死后原有的腦梗死的神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征不緩解或在原來(lái)的根底上病情加重，可表現(xiàn)為有頭痛、頭暈、惡心嘔吐、肢體癱瘓加重，一般無(wú)意識(shí)障礙，預(yù)后較好。 第二十一頁(yè)，共五十八頁(yè)。 臨床表現(xiàn) (3)重型： 出血性腦梗死發(fā)生在腦梗死 3天內(nèi)，表現(xiàn)原有腦梗死的神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征突然明顯加重，有意識(shí)障礙、瞳孔改變、消化道出血、中樞性高熱等危險(xiǎn)病癥，重者可因腦疝死亡。 腦梗死患者在病情穩(wěn)定或好轉(zhuǎn)中，突然出現(xiàn)新的神經(jīng)系統(tǒng)病癥和體征，要考慮到有出血性腦梗死可能。對(duì)于出血性腦梗死有診斷價(jià)值的臨床表現(xiàn)主要有頭痛、嘔吐、意識(shí)障礙、腦膜刺激征陽(yáng)性等。所以在腦梗死患者病情恢復(fù)期及病情有突然改變時(shí)，應(yīng)做腦CT掃描以明確診斷。 第二十二頁(yè)，共五十八頁(yè)。 臨床表現(xiàn) 有心臟疾病者占絕大多數(shù)，如冠心病房房顫、風(fēng)心病房顫、冠心病頻發(fā)性早搏、心肌梗死、高血壓病、糖尿病、高脂血癥等臨床表現(xiàn)。 第二十三頁(yè)，共五十八頁(yè)。 并發(fā)癥 肺部感染是主要并發(fā)癥之一。重癥臥床患者常合并肺部感染。 是腦血管病的嚴(yán)重并發(fā)癥之一，即應(yīng)激性潰瘍。發(fā)生機(jī)制為下視丘和腦干病變所致，現(xiàn)在認(rèn)為與視丘下前部、后部、灰白結(jié)節(jié)及延髓內(nèi)迷走神經(jīng)核有關(guān)。自主神經(jīng)中樞在視丘下部，但其高級(jí)中樞在額葉眶面、海馬回及邊緣系統(tǒng)，消化道出血的機(jī)制與上述部位原發(fā)或繼發(fā)的病灶有關(guān)。 主要是軀體長(zhǎng)期不變動(dòng)體位，而致局部皮膚及組織受到壓迫時(shí)間過(guò)長(zhǎng)而發(fā)生缺血、壞死的一系列表現(xiàn)。 第二十四頁(yè)，共五十八頁(yè)。 并發(fā)癥 腦血管病患者，由于高齡患者較多，肢體癱瘓，長(zhǎng)期臥床，活動(dòng)不便，容易對(duì)于骨隆起等部位壓迫，使局部組織缺血及缺氧。 腦血管病后抑郁是腦血管病較為常見(jiàn)的情感障礙，臨床應(yīng)予以高度重視。 (1)抑郁反響的特征性病癥： ①心情不好，心境悲觀，自我感覺(jué)很壞。②睡眠障礙，失眠、多夢(mèng)或早醒。③食欲減退，不思飲食。④興趣和愉快感喪失，對(duì)任何事情均動(dòng)力缺乏，缺乏活力。⑤生活不能自理，自責(zé)自罪，消極想死。 第二十五頁(yè)，共五十八頁(yè)。 并發(fā)癥 ⑥體重迅速下降。⑦性欲低下，甚至沒(méi)有性欲。 (2)焦慮反響的特征性病癥： ①持續(xù)性緊張不安和憂慮的心境。②同時(shí)有心理病癥，如注意力不集中、記憶力下降，對(duì)聲音敏感和容易激惹。③同時(shí)有軀體病癥，包括交感神經(jīng)興奮病癥，如血壓升高、心跳加快、胸悶、呼吸加快、煩躁、坐臥不寧等和副交感神經(jīng)興奮的病癥，如多尿、胃腸活動(dòng)增加而致腹瀉。 第二十六頁(yè)，共五十八頁(yè)。 實(shí)驗(yàn)室檢查 目前一般不做腦脊液檢查，同時(shí)腦脊液檢查也不作為缺血性腦血管病的常規(guī)檢查。出血性梗