【正文】 頭付費(fèi)方式一致；排除住院日數(shù)因素，可以較準(zhǔn)確地獲得藥費(fèi)、診療費(fèi)、材料費(fèi)等因素對(duì)費(fèi)用增長(zhǎng)影響的信息；管理的焦點(diǎn)集中到患者的投訴、監(jiān)測(cè)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和分析病種分布變化等工作上，通過準(zhǔn)入制度和協(xié)議等方式規(guī)范醫(yī)院的醫(yī)療行為，防止醫(yī)院分解服務(wù)次數(shù)。 （五）按病種付費(fèi)（diseasesrelatedtogroups） 即按疾病診斷付費(fèi)方案。這一概念是由耶魯大學(xué)研究者于20世紀(jì)70年代提出來的。它的出發(fā)點(diǎn)是基于患者所接受的治療與患者的病情有關(guān)而與醫(yī)院的特性無關(guān)，如病床規(guī)模、是否是?？漆t(yī)院等。治療每個(gè)患者都要消耗一定的資源，而每個(gè)患者因其年齡、性別、主要和次要診斷以及人院時(shí)的狀況等因素的不同而消耗不同的資源。疾病診斷付費(fèi)方案正是基于這個(gè)出發(fā)點(diǎn)用大量的臨床數(shù)據(jù)，采用量化的辦法，核算每種條件下資源消耗的正常值（或平均消耗量）建立起來的。醫(yī)院被看成是一個(gè)生產(chǎn)多種產(chǎn)品的企業(yè)，它可以醫(yī)治多種類型和不同狀態(tài)下的疾病。顯然，按照補(bǔ)償?shù)膬r(jià)格和醫(yī)院可能消耗的資源，醫(yī)院總是承擔(dān)著一定的經(jīng)濟(jì)風(fēng)險(xiǎn)。按疾病診斷付費(fèi)方案是一個(gè)龐大而復(fù)雜的系統(tǒng)，它首先將疾病分成23種 主要的診斷類型，進(jìn)而將它們分成470個(gè)獨(dú)立的組，然后再按美國(guó)不同地區(qū)工資指數(shù)制定不同的支付比例。預(yù)付標(biāo)準(zhǔn)從疾病的主要診斷、是否需要手術(shù)、患者年齡及有無合并癥四個(gè)方面綜合平衡，確定每種疾病的住院日和費(fèi)用，用預(yù)付方式支付給醫(yī)療服務(wù)提供者。drg方式因涉及到醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間利益的公平性、標(biāo)準(zhǔn)評(píng)判和醫(yī)療責(zé)任界定等問題，為可能出現(xiàn)的法律訴訟，drg是通過法案的方式推行下去的。 按病種付費(fèi)的缺點(diǎn)是?？茖W(xué)全面的實(shí)施必須有大量的基礎(chǔ)工作為先決條件，全面實(shí)施起來較為困難；強(qiáng)力限制醫(yī)療資源，導(dǎo)致對(duì)病人的醫(yī)療服務(wù)不足。 二、XX省XX市在“按服務(wù)單元付費(fèi)”方面的經(jīng)驗(yàn) XX市作為全國(guó)醫(yī)改試點(diǎn)城市之一，從1994年起，開始城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度改革試點(diǎn)。在改革過程中，XX市不斷探索完善結(jié)算辦法，比較好地控制了醫(yī)療費(fèi)用的過度增長(zhǎng)勢(shì)頭，實(shí)現(xiàn)了基金收支平衡，參保人員也得到了基本醫(yī)療保障。XX市在19951996年實(shí)行的是“按服務(wù)單元付費(fèi)”辦法。“按服務(wù)單元付費(fèi)”與傳統(tǒng)的“按項(xiàng)目收費(fèi)”相比，有利于增強(qiáng)醫(yī)院的費(fèi)用意識(shí)，促使醫(yī)院降低平均人次費(fèi)用和提高就診人次，以獲得更多的費(fèi)用。實(shí)行醫(yī)改前三年，也就是19921994年，%，單位和財(cái)政都不堪重負(fù)。1995年實(shí)行“按服務(wù)單元付費(fèi)”的辦法后，%，當(dāng)年醫(yī)?；鹩休^大結(jié)余。但隨著時(shí)間的推移和醫(yī)院的逐步適應(yīng)，“按服務(wù)單元付費(fèi)”固有的“只能控制人次費(fèi)用，不能控制就診人次”的弊端也隨之暴露出來，特別是到了1996年問題已非常突出。醫(yī)院通過分解處方（重復(fù)掛號(hào)）、分解住院（二次入院或假出院），增加就診人次，導(dǎo)致醫(yī)療費(fèi)用猛增和超支，同時(shí)，危重病人因人次費(fèi)用高，醫(yī)院出現(xiàn)變相推諉的現(xiàn)象。實(shí)踐證明，醫(yī)療費(fèi)用“按服務(wù)單元”與“按項(xiàng)目收費(fèi)”相比，邁出了一大步，其科學(xué)性、合理性明顯提高，但并不是控制醫(yī)療費(fèi)用的最佳辦法，還需要進(jìn)一步完善。 第二篇：XX縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)開展付費(fèi)方式改革研究成果總結(jié)XX縣區(qū)醫(yī)療保險(xiǎn)開展付費(fèi)方式改革活動(dòng) 情況匯報(bào) 近年來，XX縣區(qū)醫(yī)保中心嚴(yán)格按照省市部門的要求，積極探索醫(yī)療付費(fèi)方式改革模式，通過兩年努力，基本構(gòu)建了“源頭控制、過程監(jiān)督、指標(biāo)控制”相結(jié)合的醫(yī)療保險(xiǎn)結(jié)算管理體系，基本達(dá)到了保障基金科學(xué)使用，提升醫(yī)療管理質(zhì)量的目標(biāo)，全縣醫(yī)療保險(xiǎn)運(yùn)行平穩(wěn)。 一、源頭控制，科學(xué)的實(shí)施總量預(yù)付結(jié)算模式?！耙允斩ㄖ?，收支平衡”一直是醫(yī)療保險(xiǎn)工作開展的基本準(zhǔn)則，我縣積極按照省市相關(guān)精神，結(jié)合自身實(shí)際情況，我縣從2012年開始每年均出臺(tái)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)院住院費(fèi)用結(jié)算指導(dǎo)性文件，文件中對(duì)總量包干醫(yī)院的范圍和總量制定、費(fèi)用結(jié)算的均進(jìn)行了明確，作為年終結(jié)算的依據(jù)。2012年我縣對(duì)年住院在80萬元以上的定點(diǎn)醫(yī)院實(shí)行總量包干，2013年、2014年總量醫(yī)院個(gè)數(shù)沒有增加。每年的總量標(biāo)準(zhǔn)確定均通過對(duì)各醫(yī)院近3年的費(fèi)用發(fā)生情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，并結(jié)合新醫(yī)改、基金收支等因素，科學(xué)的制定了總量包干醫(yī)院的年度總量，同時(shí)我們還創(chuàng)新實(shí)行了月度統(tǒng)籌基金預(yù)付模式，進(jìn)一步緩減了醫(yī)療機(jī)構(gòu)的資金壓力。2013年度我縣總量包干醫(yī)院住院費(fèi)用實(shí)行“總量預(yù)付、單病種付費(fèi)、績(jī)效考核、結(jié)余留用”的結(jié)算模式，其他醫(yī)院仍實(shí)行綜合定額與單病種相結(jié)合結(jié)算模式。2014年我們?cè)?013年基礎(chǔ)上增加了績(jī)效考核和風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)新的結(jié)算模式，績(jī)效考核分為服務(wù)質(zhì)量評(píng)定和誠(chéng)信管理 1評(píng)定兩方面，進(jìn)一步細(xì)化了醫(yī)療管理工作，風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額的部分如何結(jié)算進(jìn)行了明確。 二、過程監(jiān)督，全面監(jiān)管定點(diǎn)單位服務(wù)行為。通過過程監(jiān)管，切實(shí)加強(qiáng)了事中監(jiān)管，全方位對(duì)醫(yī)保病人的費(fèi)用發(fā)生情況和定點(diǎn)醫(yī)院的診療過程進(jìn)行跟蹤檢查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題，杜絕醫(yī)院違規(guī)現(xiàn)象的發(fā)生。首先，我們組織專門稽查班子，制定了專門的稽查制度，將醫(yī)院住院門診、藥店門診、特殊人員門診分片進(jìn)行了包干監(jiān)管，充分利用網(wǎng)絡(luò)信息平臺(tái)，定時(shí)對(duì)醫(yī)院傳輸數(shù)據(jù)進(jìn)行實(shí)時(shí)監(jiān)控，發(fā)現(xiàn)有異常情況，立即組織人員實(shí)地調(diào)查，遏制了定點(diǎn)單位的違規(guī)行為。其次，加大了月度定額費(fèi)用的審核力度。我們每個(gè)月對(duì)各定點(diǎn)單位申報(bào)的住院定額費(fèi)用進(jìn)行認(rèn)真審核，嚴(yán)格按照藥品目錄、診療項(xiàng)目、醫(yī)用材料的報(bào)銷規(guī)定要求審核定額費(fèi)用，并對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題，形成月度通報(bào)制度，及時(shí)對(duì)醫(yī)院存在的問題向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)反饋，并跟蹤檢查整改情況，同時(shí)對(duì)扣減費(fèi)用情況一并在通報(bào)中進(jìn)行反饋。三是建立定額費(fèi)用結(jié)算會(huì)辦制度。每月有醫(yī)療管理科人員負(fù)責(zé)當(dāng)月的定額結(jié)算情況，并對(duì)結(jié)算中存在的問題進(jìn)行通報(bào)，并進(jìn)行討論性會(huì)辦處理決定，形成最終的結(jié)算意見，一方面規(guī)范了定額費(fèi)用的結(jié)算，同時(shí)還增加了工作人員對(duì)定點(diǎn)醫(yī)院費(fèi)用發(fā)生和存在問題進(jìn)行進(jìn)一步了解，做到知己知彼，心中有數(shù)。 三、指標(biāo)控制，建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。 通過指標(biāo)的設(shè)臵，進(jìn)一步增強(qiáng)了醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算的科學(xué)性。指標(biāo)控制一方面對(duì)不合理發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用進(jìn)行了控制，同時(shí) 2對(duì)年終因合理因素發(fā)生的超總量的部分的返提供了依據(jù)，形成了可持續(xù)性的彈性結(jié)算平臺(tái)，2014年，我縣對(duì)包干醫(yī)院共設(shè)臵了人次增長(zhǎng)比例、均次費(fèi)用、轉(zhuǎn)診率、目錄內(nèi)報(bào)銷率、住院藥品占比、平均床日、使用丙類藥品、診療項(xiàng)目占比、護(hù)理等級(jí)合理率9個(gè)指標(biāo)，均次費(fèi)用的設(shè)臵有效的控制了病人的住院周期和費(fèi)用增長(zhǎng)；轉(zhuǎn)診率指標(biāo)有效的控制了小病大治、小病轉(zhuǎn)外的現(xiàn)象；使用丙類藥品、診療項(xiàng)目占比有效的控制了丙類藥品和診療項(xiàng)目的使用，保障了參保人員的報(bào)銷待遇。2014年我們建立風(fēng)險(xiǎn)共擔(dān)機(jī)制。主要對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全年發(fā)生的實(shí)際醫(yī)療費(fèi)用超出控制總額20%以內(nèi)的部分，支付比例為50%；超出控制總額20%以