【正文】 承包單位項目部（公章）： 項目經理（簽字）： 日 期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師審定意見： 項目監(jiān)理機構（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由承包單位填寫一式三份 ，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 10 SGA09 工程變更費用申請表 工程名稱： 編號： 變更項目 申請日期 年 月 日 要求批復日期 年 月 日 變 更 后 的 工 程 量 項目名稱 原設計數(shù)量 變更后的數(shù)量 工程量 單位 單價 合計 工程量 單位 單價 合計 lk 變及 更理 情由 況 勞及 動工 力程 主增 要減 設情 備況 材 料 填表人（簽字）： 項目經理（簽字）： 日期： 年 月 日 監(jiān)理工程師審核意見： 項目監(jiān)理機構（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 建設單位審定意見： 建設單位（公章）： 負責人（簽字）： 日期： 年 月 日 設計單位意見： 設計單位代表（簽字）： 日期： 年 月 日 本表由承包企業(yè)填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 11 SGA010 費用索賠申請表 工程名稱： 編號： 致 土地整理項目監(jiān)理部 根據(jù)施工合同條款 條的規(guī)定，由于 的原困，我方要求索賠金額（大寫） ，請予以批準。 索賠的詳細理由及經過： 索賠金額的計算： 附：證明材料 承包單位項目部（公章）： 項目經理（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 12 SGA011 延長工期申請表 工程名稱： 編號： 致 土地整理項目 監(jiān)理部 工程，根據(jù)合同條款的規(guī)定，由于 的原困，要求延長工期 天，即竣工工期從原來的 年 月 日 延長到 年 月 日 （包括已延長工期在內）。請予以批準。 延長工期計算： 合同工期： 實際工期 工期延長 =實際工期 — 合同工期 附件： 申報單位（公章）： 項目經理（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 13 SGA012 監(jiān)理通知回復單 編號： 工程名稱 日期 致 ___________________________(監(jiān)理單位 )： 我 方 接 到 第 ( ) 號 監(jiān) 理 通 知 后 ， 已 按 要 求 完 成 了______________________________________________________________________工作， 特此回復，請予以復查。 詳細內容： 承包單位名稱： 項目經理 (簽字 )： 復查意見： 監(jiān)理工程師 (簽字 )： 日期： 監(jiān)理單位名稱： 總監(jiān)理工程師 (簽字 )： 日期： 注：本表由承包單位填報，監(jiān)理單位、承包單位各存一份 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 14 SGA013 工程竣工報驗單 工程名稱： 編號： 致 土地整理項目監(jiān)理部 我方已按合同要求完成了 工程，經自檢合格，請予以檢查和驗收。 附件： 承包單位（章）： 項目經理： 日 期： 年 月 日 審查意見 ： 總監(jiān)理工程師 日 期 年 月 日 本表由施工單位填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 15 SGA014 工程質量問題（事故）報告單 工程名稱： 編號： 致 土地整理項目監(jiān)理部 年 月 日 時在 工程施工中，發(fā)生的工程質量問題（事故）。報告如下： 經過情況及原因的初步分析： 性質： 造成損失及人員傷亡： 損失金額 萬元，傷 人，亡 人。 補救措施及初步處理意 見： 待進行現(xiàn)場調查后，再另作詳細報告，并提出處理方案待審查。 承包單位：（蓋章） 項目經理：（簽字） 項目監(jiān)理機構（公章）： 專業(yè)監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日期： 年 月 日 抄報： 本表一式四份，由施工總承包單位填寫，監(jiān)理簽收后建設、設計、施工、監(jiān)理單位各留一份，重大質量事報質監(jiān)站。 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 16 SGA015 工程質量問題（事故）處理方案報審表 工程名稱： 編號： 致 土地整理項目監(jiān)理部 于 年 月 日 時在 施工中，發(fā)生的 問題（事故）。已于 月 日提出《工程質量問題（事故）報告單》?，F(xiàn)提出處理方案，請予審查。 附件： 工程質量事故詳細報告 工程質量事故處理方案 承包單位（公章）： 項目經理（簽字）： 日 期： 年 月 日 設計單位審查 意見： 總監(jiān)理工程師審查意見： 設計人（簽字）： 日 期： 年 月 日 項目監(jiān)理機構（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字） 日 期： 年 月 日 抄報： 本表由承包單位填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范 17 SGA016 （ ）月付款報審表 施工單位：： 編號： 工程名稱 致 土地整理項目監(jiān)理部 茲申報 年 月份完成的工程量及按照合同約定應撥付的工程進度款，請予以核定， 附件：月完成工程量統(tǒng)計報表 承包單位項目部（章）： 項目經理（簽字）： 日 期： 年 月 日 經審查，第 標段 年 月份實際撥付工程進度 款 為： 承包單位申報數(shù) 元 — 監(jiān)理單位核定差額 數(shù) 元＝本次應計工程價款 元 合同約定進度款撥付比例 ＝ 實際撥付工程進度款 元 （大寫人民幣 萬元） 統(tǒng)計表 序號 項目名稱 單位 申 報 數(shù) 量 核定表 數(shù)量 單價（元） 合價（元） 數(shù)量 單價（元） 合價（元） 合計 審查意見： 項目監(jiān)理機構（公章）： 總監(jiān)理工程師（簽字）： 日 期： 年 月 日 本表由施工企業(yè)填寫一式三份，審核后建設、監(jiān)理、施工單位各留一份。 四川省土地開發(fā)整理項目工程監(jiān)理規(guī)范