【正文】 ?早期僅有多尿 、 口渴 、 多飲 、 疲倦等糖尿病癥狀加重或首次出現(xiàn)；進一步發(fā)展出現(xiàn)食欲減退 、 惡心 、 嘔吐 、 極度口渴 、 尿量顯著增加 ， 并常伴有頭痛 、 嗜睡 、 煩燥 、 呼吸深快 ， 呼氣含有爛蘋果味；后期出現(xiàn)尿量減少 ， 皮膚干燥 ， 彈性差 ， 眼球下陷 ， 眼壓低， 聲音嘶啞 ， 脈細速 ， 血壓下降 ， 四肢厥冷 ， 甚至各種反射遲鈍或消失 ，昏迷 ?血糖 ↑在 300~600mg/ dL， 高時達 1000 mg/dL以上；血酮體 ↑， 可達 50 mg/dL以上 ?尿糖：尿酮體強陽性 ， 水電解質(zhì) ， 酸堿平衡失調(diào) ? 補液： △ [Na+]正常，使用等滲液 △ [Na+]＞ 155mmol/L，用 % 氯化鈉溶液 △ 2小時內(nèi)輸入 1000~2023ml (注意心功能 ) 第 2~6h內(nèi)輸入 1000~2023ml 第 1天總量約 4000~5000ml,嚴重者可達 6000~8000ml。 并根據(jù) Bp、 Hb、每小時尿量、末梢循環(huán)、 CVP情況作調(diào)整 △必要時可給予膠體及其它抗休克措施 △血糖降至 250mg/dL左右時，可開始輸入 5%GS（每 3~5g葡萄糖加 1U胰島素） ? 胰島素治療： 首劑： 20U 靜推 以后用每小時每公斤體重 ? 糾正酸堿、電解質(zhì)平衡失調(diào) ?休克 ?嚴重感染 ?心力衰竭 ?腎功能衰竭 ?肺水腫 ?急性胃擴張 ?吸入性肺炎 ?T、 P、 R、 Bp監(jiān)測 ?注意瞳孔大小和反應(yīng) ?注意神志的變化 ?記錄出入量 ?清洗口腔、皮膚、預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染 診斷 酸堿平衡失調(diào)的處理程序 酸堿平衡失調(diào) 根據(jù)臨床表現(xiàn)及血氣分析 代謝性堿中毒 呼吸性堿中毒 呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 ?注意水電解質(zhì)平衡 ?補堿，計算量 5%NaHCO3(ml) =[60CO2CP(容積 %)]247。 體重 (kg) 或 %乳酸鈉 (ml) =[60CO2CP(容積 %)]247。 體重 (kg) 或 %三羥甲基氨基甲烷(ml)(THAM) =[正常人 CO2CP(mmol/L) 病人 CO2CP(mmol/L)] 體重(kg) ?首次給予計算用藥量 1/3或1/2 ?正常人 CO2CP平均為60(50~70)容積 %或27(23~31)mEq/L ?乳酸鈉在組織缺氧、心臟停搏、肝功能不良時不宜采用 ?輕癥用等滲鹽水，每次1000ml溶液加氯化鉀 ~3g靜滴 ?重癥可口服氯化胺 ,每日3~6g,分 3次口服 ?一般不用氯化胺靜注 ,除非極重癥患者 ,靜脈用氯化胺的量為 : 2%氯化胺 (ml) =(測得 CO2容積 %正常 CO2容積 %) 體重 (kg) ?補量為計算量的 1/2 ?盡快改善病人的通氣 ,包括氣管插管、氣管切開及呼吸機的使用 ?治療原發(fā)病 ?必要時可給予 THAM %THAM(ml) =[27CO2 CP(mEq/L)] 體重(kg) ?用量為計算量的 1/3~1/2，4~6小時后酌情再補充 ?積極治療原發(fā)病 ?用紙袋罩住口鼻，增加呼吸道死腔 ?也可給病人吸入含 5%的CO2的氧氣 ?使用呼吸機時可增加管道長度及調(diào)整呼吸機參數(shù) 水、電解質(zhì)平衡失調(diào)處理程序 根據(jù)血電解質(zhì)測定及各自的臨床表現(xiàn) ?需水量 (ml) =[病人血清鈉濃度 (mmol/L)142] 體重(kg) 3(男 )或 4(女 ) 5(小兒 ) ?需水量 +當(dāng)天生理鹽水需要量 +額外損失量 =當(dāng)天應(yīng)補充總量 ?第一天補給 “當(dāng)天應(yīng)補充水總量 ” 的 1/2以后根據(jù)病情及化驗結(jié)果調(diào)整補充 高滲性脫水 [Na+]150mmol/L 低滲性脫水 [Na+]135mmol/L 等滲性脫水 低 [K+][K+]?應(yīng)補氯化鈉總量(g) =[142 病人血清 鈉 濃 度(mmol/L)] 體重(kg) (女 )或 (男 ) ?一般可行給總量的 1/3 或 1/2 ， 根據(jù)臨床情況及檢驗再決定下一步治療 ?補氯化鈉濃度一般不超過 5%， 速度為 5% 濃度1~2ml ?原則上以等滲液體來補給已喪失量和日需要量 ， 近年來主張用 “ 平衡鹽溶液 ” 代替 ?有循環(huán)衰竭時 ， 要快速給予晶體及膠體溶液 ， 同時要注意糾正酸堿失衡 ?一般尿量在平均 30ml/h以上 ，及時補鉀 ?補氯化鉀 (g) ＝ [5－病人血鉀濃度 (mmol /L)] 體重(kg) ?輕度 (3~) 24h補熱氯化鉀6~8g ?中度 (~) 24h補熱氯化鉀8~12g ?重度 () 24h 補氯化鉀12~18g ?缺鉀嚴重時可快速補 10% KCl 15ml ＋ 5% GS 35ml 用靜脈注射泵 ， 不低于30min推完 ?一般靜脈補鉀濃度不超過% ?立即停止鉀鹽攝入 ?積極防治心律失常 ?迅速降低血清鈉濃度 △ 輸入 GS+RI △ 給予葡萄酸鈣 △ 糾正酸中毒 △ 血透 ?及時處理原發(fā)疾病恢復(fù)腎臟功能 ?禁水 ?使用 20%甘露醇或 25%山梨醇 ?利尿劑 速尿 ,利尿酸 ?有時靜注 3%~5%氯化鈉溶液 ， 總量為 6~10 ml/kg體重 ， 分三次進行 , 第一小時輸1/3, 結(jié) 合 血 清[Na+]再決定第二、 三次使用 水、電解質(zhì)平衡失調(diào) 診斷 中毒急救程序 診斷 護理與監(jiān)護 急 救 措 施 防治并發(fā)癥 毒物接觸史（口服、吸入、皮膚及粘膜接觸） 發(fā)病突然 大蒜味、乙醇味 昏迷 抽搐，驚厥 ①通風(fēng)、保暖、吸氧 ②高壓氧倉治療 ③藥物：安納加、激素、能量合劑、維生素 ④光量子治療 中毒 有機磷 中毒 安眠藥 碳中毒一氧化 中毒 酒精 中毒 食物 ①保溫、吸氧② 納洛酮治療 （ iv） ③補液、利尿、能量合劑等④對癥治療 ①細菌性：使用抗菌素 ②肉毒類：使用肉毒抗毒血清、維生素 ③毒蕈中毒：洗胃、導(dǎo)瀉、阿托品、激素、護肝、輸血、能量、維生素、必要時透析 ④亞硝酸鹽中毒：使用美蘭 (1～ 2mg/kg,iv)、微生素 C、吸氧等 ①立即用如氫氧化鋁凝膠 60ml或 %氫氧化鎂混懸液 60ml,現(xiàn)場用極稀的肥皂水口服中和之 ②如是碳酸口服中毒，不能用弱堿中和，可用牛奶或雞蛋清 +水口服，再服植物油 100~200ml ③ 禁用洗胃 ①用弱酸性溶液中和，立即用食醋 3%~5%醋酸或 5%稀鹽酸、大量桔子汁和檸檬汁之中和，繼再服用生蛋清 +水、牛奶、橄欖油等保護胃粘膜 ②禁用洗胃 急性中毒 ? 插胃管，洗胃，導(dǎo)瀉 ? 清除污染衣物 ? 迅速建立靜脈通道 ? 防止窒息及吸入性肺炎 ? 吸氧，保暖 ? 測 T、 P、 R、 BP ? 常規(guī)抽血檢驗 ? 毒物送檢 ? 留置導(dǎo)尿 ? 記出入量 ? 重護記錄 ? 監(jiān)測 SPO2 ? 監(jiān)測血氣 ? 監(jiān)測意識、瞳孔、氣道、呼吸、循環(huán) ①患者清醒時給予催吐②用 1%～ 3%碳酸氫鈉溶液洗胃（敵百蟲除外） ③早期、足量、反復(fù)使用阿托品， 4～ 6h達到阿托品化， 1～ 3天后改維持量，用 5～ 7天 ④ 24小時內(nèi)使用足量復(fù)能藥⑤可單獨或與復(fù)能藥聯(lián)合使用解磷注射液 ① 1:15000高錳酸鉀溶液洗胃 ②保持呼吸道通暢 ③使用中樞興奮藥：美解眠、可拉明等 ④使用利尿劑 ⑤堿化尿液 中毒 強堿 中毒 強酸 中毒 有機氟 ①催吐，用 1:15000高錳酸鉀溶液洗胃、導(dǎo)瀉 ②乙酰胺（解氟靈） ~，首次半量，余量分 2次，間隔 4小時 im，一般 3~4次，重者首次 10g ③ 對癥處理，抽搐、心衰、出血等 中毒性肺水腫 中毒性心肌炎 心搏驟停 中毒性腦病 腎衰 肝衰 感染 胃腸道穿孔 急性呼衰搶救程序 呼吸困難 、 紫紺 、 煩躁 Ⅰ 型呼衰 PaO260mmHg Ⅱ 型呼衰 PaO260mmHg PaCO250mmHg ?保持呼吸道通暢 （ 霧化 、 吸痰 ） ， 給氧 ?建立靜脈通路 ， 根據(jù)病情控制輸液速度 ?監(jiān)測 T、 P、 R、 BP， 行心電監(jiān)護 ?監(jiān)測 SPo2， 動態(tài)檢測血氣分析 ?做好氣管插管及使用呼吸機的準(zhǔn)備 ?采集血 、 痰標(biāo)本 ， 送檢培養(yǎng)和藥敏 ?記好重護記錄 ， 嚴格統(tǒng)計出入量 急救措施 診斷 護理與監(jiān)護 ?保持呼吸道通暢 ， 清除痰液 （ 吸痰 、 霧化吸入 、 胸部物理療法 ） ?糾正缺氧和二氧化碳潴留 Ⅰ 合理吸氧 Ⅱ 合理呼吸興奮使用 ， 如可拉明 、 洛貝林 Ⅲ 必要時行氣管插管 ， 呼吸機輔助呼吸 ?糾正酸堿及水電解質(zhì)紊亂 ?發(fā)生肺性腦病時要給予脫水劑 、 激素 ， 必要時給予鎮(zhèn)靜劑 ?控制感染 ， 合理使用抗菌素 ?預(yù)防及處理并發(fā)癥：心衰 、 休克 、 DIC、 上消化道出血 、 心律失常 、 肝腎功能損害等 ?ARDS的處理：消除病因 ， 控制感染 ， 給予激素 、 支氣管解痙藥 、 抑肽酶 、 抗凝劑等治療 ， 使用呼吸機 ， 用 PEEP模式 急性呼吸衰竭 電擊傷的急救程序 診 斷 ● 有電擊病史 ● 與電流接觸的皮膚呈黃色或灰色燒傷 ， 重者傷口組織破壞 、 變性 、 焦化 、 壞死 ● 臨床表現(xiàn)：輕者頭暈 ， 面色蒼白 ， 惡心 ， 心悸；重者昏迷 ， 血壓下降 ， 甚至室顫 ， 心跳呼吸停止 ● 有腦外傷 ， 內(nèi)臟破裂 ， 骨折等合并傷 現(xiàn)場急救 醫(yī)院急診室 ● 脫離電源 ● 評估 ABC， 必要時行 CPR ● 呼叫 120,盡快把病人安全轉(zhuǎn)移到醫(yī)院 ● 評估 ABC ● 評估生命體征 ● 保持呼吸道通暢 ● 吸氧 （ 酒精濕化 ） ● 開放靜脈通道 ● 血氣分析 ● 心電監(jiān)護 ， 指搏氧飽和度監(jiān)測 有心跳呼吸 心肺復(fù)蘇 ● 開放氣道 ● 氣管插管 ， 建立有效的呼吸 ● 建立有效的循環(huán) 護 理 與 監(jiān) 護 ● ECG，持續(xù)心電監(jiān)護，觀察心率、心律、 ST段變化，準(zhǔn)備好除顫 ● T、 P、 R， BP， SPO2監(jiān)測 ●心肌酶測定，血氣分析，電解質(zhì)監(jiān)測 ● 記 24小時出入量 無心跳呼吸 創(chuàng) 面 處 理 ● 局部擴創(chuàng) ● 防治感染及 TAT使用 ● 進一步地生命支持 ● 保護心肌細胞治療 ● 保護其它重要臟器功能的治療 ● 預(yù)防各種并發(fā)癥