【正文】 2023年 4月 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1業(yè)余生活要有意義，不要越軌。 2023/4/12023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 1知人者智，自知者明。 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/1 ? 楊柳散和風(fēng)，青山澹吾慮。 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1意志堅(jiān)強(qiáng)的人能把世界放在手中像泥塊一樣任意揉捏。 2023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 很多事情努力了未必有結(jié)果，但是不努力卻什么改變也沒有。 2023年 4月 1日星期六 2023/4/12023/4/12023/4/1 ? 1比不了得就不比，得不到的就不要。 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 7:31:19 PM ? 1以我獨(dú)沈久，愧君相見頻。次遞增， 直至 預(yù)先的藥物治療 ， 包括沒使用麻醉劑的鎮(zhèn)靜止痛治療 室速 房撲 房顫 100J， 200J， 300J， 360J 處理非規(guī)則形態(tài)和快速率的室速 ， 如室顫可用 200 、200~300 、 360J 除顫 室上速和房速常對低能量有效(50J) 室上速 急性肺水腫、低血壓、休克的處理程序 低灌注、充血性心衰、急性肺水腫的臨床體征 ● 評估 ABCs ● 評估生命體征 ● 保證氣道通暢 ● 病史 ● 給氧 ● 體檢 ● 開放靜脈通道 ● 12導(dǎo)聯(lián)心電圖 ● 床邊胸部 X線檢查 ● 給予心電監(jiān)護(hù) 、 脈搏氧飽和度和自動血壓監(jiān)測 過速 收縮壓＜ 70mmHg， 有休克癥狀體征 處理：輸液 、 輸血 、 病因處理 、必要時應(yīng)用升壓藥 心泵問題 血容量問題 (包括血管阻力問題 ) 發(fā)病原因 硝 酸 甘 油 ， 開始10~20μg/kg/min靜推 （ 如持續(xù)缺血和血壓升高時使用 ， 根據(jù)效果調(diào)整劑量 ） ， 和 / 或 硝 普 鈉~多巴酚酊胺2~20μg/kg/min靜推 收縮壓 70~100mmHg， 無休克癥狀體征 血壓或有創(chuàng)血流動力學(xué)監(jiān)測估計(jì)灌注情況 多巴胺 ~20μg/kg/min靜推 (如多巴胺 ＞ 20μg/kg/min加去甲腎上腺素 ) 收縮壓 70~100mmHg，有休克癥狀體征 過緩 收縮壓＞ 100mmHg 去甲腎上腺素 ~30μg/min靜推或多巴胺 5~20μg/kg/min靜注 首先 :● 速尿 ~1mg/kg iv ● 嗎啡 1~3mg iv ● 硝酸甘油 （ 舌下含服 ） ● 吸氧 ， 必要時氣管插管 其次 : ● 如收縮壓 ＞ 100mmHg硝酸甘油 IV ● 如收縮壓 ＞ 100mmHg硝普納 IV ● 如收縮壓 ＞ 100mmHg多巴酚酊胺 IV ● 如收縮壓 ＜ 100mmHg多巴胺 IV ● PEEP及 CPAP 最后 :● 其它藥無效用氨聯(lián)吡啶酮 ,然后5~15μg/Kg/min ● 如有哮喘用氨茶堿 5mg/Kg ● 如無休克行溶栓治療 ● 如有房顫 、 室上速給予地高辛 ● 如藥物無效行血管成形術(shù) ● 主動脈內(nèi)球囊反搏 （ 手術(shù)過渡 ） ● 外科處理 （ 換瓣 、 冠狀動脈搭橋 、 心臟移植 ） 考慮下一步治療，特別是病人有急性肺水腫時 速率問題 見相關(guān)程序 上消化道大出血處理程序 上消化道大出血 診斷 ?嘔血與黑便 ?失血性周圍循環(huán)衰竭 ?貧血 ?氮質(zhì)血癥 ?發(fā)熱 臨床表現(xiàn) ?上胃腸道疾病 ?門靜脈高壓引起食管下段 、 胃底靜脈曲張破裂 ?上消化道鄰近器官或組織的疾病 ?全身性疾病 ?常見病有：消化性潰瘍 ， 急性胃粘膜損害 ，食管胃底靜脈曲張和胃癌 ?上消化道在數(shù)小時內(nèi)失血量超過 1000ml或循環(huán)血量的 20%， 臨床上以嘔血或 （ 和 ） 黑便為主要表現(xiàn) ， 往往伴有血容量減少引起的急性周圍循環(huán)衰竭 。 并根據(jù) Bp、 Hb、每小時尿量、末梢循環(huán)、 CVP情況作調(diào)整 △必要時可給予膠體及其它抗休克措施 △血糖降至 250mg/dL左右時，可開始輸入 5%GS（每 3~5g葡萄糖加 1U胰島素） ? 胰島素治療： 首劑： 20U 靜推 以后用每小時每公斤體重 ? 糾正酸堿、電解質(zhì)平衡失調(diào) ?休克 ?嚴(yán)重感染 ?心力衰竭 ?腎功能衰竭 ?肺水腫 ?急性胃擴(kuò)張 ?吸入性肺炎 ?T、 P、 R、 Bp監(jiān)測 ?注意瞳孔大小和反應(yīng) ?注意神志的變化 ?記錄出入量 ?清洗口腔、皮膚、預(yù)防褥瘡和繼發(fā)感染 診斷 酸堿平衡失調(diào)的處理程序 酸堿平衡失調(diào) 根據(jù)臨床表現(xiàn)及血?dú)夥治? 代謝性堿中毒 呼吸性堿中毒 呼吸性酸中毒 代謝性酸中毒 ?注意水電解質(zhì)平衡 ?補(bǔ)堿，計(jì)算量 5%NaHCO3(ml) =[60CO2CP(容積 %)]247。 可分為腎前性、腎性、腎后性三種，有少尿性和無尿型 △尿常規(guī)和腎功能檢查異常， 肌酐、尿素氮明顯增高?！髟u估 ABC △ 開放靜脈通路 △心電監(jiān)護(hù)及 SPO2監(jiān)護(hù) △保持呼吸通暢 △評估生命體征 △吸氧 △評估神志、瞳孔、肢體活動及各種反射 診斷 高溫或烈日暴曬環(huán)境中引起體溫調(diào)節(jié)功能紊亂 ， 以高熱 、 無汗及中樞癥狀為主的綜合征 。 診斷 △立即檢查腎功能、電解質(zhì)、血?dú)夥治? △ 留置導(dǎo)尿管，觀察尿量、尿色、尿常規(guī)、尿比重，記錄每小時尿量及 24h出入量 △心電監(jiān)護(hù)、觀察心率、心律、ST段變化 △根據(jù) CVP及尿量控制輸液速度 △生命體征監(jiān)測 △合理飲食 △無菌操作，預(yù)防感染 △ 氮質(zhì)血癥 ：⒈給予優(yōu)質(zhì)蛋白 8～ 12g/日，或配給 GS+AA，可采用胃腸道外營養(yǎng)⒉同化激素，丙苯酸若龍，促氮質(zhì)代謝⒊口服大黃，浦公英灌腸或甘露醇、山梨醇⒋應(yīng)用蘇打⒌合理使用利尿劑 △ 高血鉀癥 ：⒈ GS+R2療法 ⒉葡酸鈣⒊利尿劑⒋離子交換樹脂 ⒌克分子乳酸鈉 ⒍蘇打應(yīng)用 ⒎透析療法K+△ 酸中毒 ：⒈ 5%蘇打 ⒉ %乳酸鈉 (對缺 O肝功能失常不宜應(yīng)用 ⒊透析療法 △ 尿毒癥 ： ⒈糾正水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào) ⒉中藥 ⒊人工腎 (血透析 ):Bun80mg,Cr6～ 8mg 時使用 ⒋腎移植 △合理使用血管擴(kuò)張劑、利尿劑。 體重 (kg) 或 %乳酸鈉 (ml) =[60CO2CP(容積 %)]247。 定義 ?積極補(bǔ)充血容量：生理鹽水 、 林格氏液 、 中分子右旋糖酐或血漿代用品 。次 ? 利多卡因 ， 3~5分鐘重復(fù)一次 ? 溴芐胺 5mg/kg靜推 ， 5分鐘重復(fù) 1次 ， 總量10mg/kg ? 靜脈通道建立后 ， 應(yīng)盡早靜注納洛酮 ，以后每半小時一次 ， 兒童酌減 碳酸氫鈉 1 mol/kg， 復(fù)蘇時間長 ， 有效通氣 10分鐘后 除顫 ， 可連續(xù) 3次（ 200J ，200~300J， 360J ?納洛酮 Naloxone：每支 無反應(yīng) ?繼續(xù) CPR ?立即氣管內(nèi)插管 ?建立靜脈通道 有反應(yīng) 有呼吸 無呼吸 無脈搏 有脈搏 心肺惱復(fù)蘇搶救流程圖 第一階段 ABCD (初步復(fù)蘇 ) A:開放呼吸通道 B:人工呼吸、氣管插管、抱球 C:胸外按壓、必要開胸按壓 D:電擊除顫、藥物除顫 A:氣管插管 B:清理呼吸道機(jī)械通氣 C:抗心率失常、血管活性藥 D:糾正酸中毒、保護(hù)惱細(xì)胞 第二階段 ABCD (穩(wěn)定循環(huán) ) 第三階段 ABCD (危重癥監(jiān)護(hù)救治 ) A:保證有效通氣 B:據(jù)血?dú)夥治鐾馀c換氣效果 C:維持有效循環(huán)、評估生命體征 D:危重癥監(jiān)護(hù)系統(tǒng)監(jiān)護(hù)防止并發(fā)癥 １．１ 脈搏 ﹥ 100/分 ,周圍循環(huán)不良 ,收縮壓 ﹤ 90毫米汞柱 脈壓差 20毫米汞柱 ,尿量少 判定休克類型 出 現(xiàn) 休 克 建立靜脈通道 ,生命體征監(jiān)護(hù) 感染性休克 心源性休克 過敏性休克 低血容量休克 神經(jīng)源性休克 消除感染灶 使用抗生素 糾正酸中度 補(bǔ)充血容量 使用激素 用腎上腺素 抗組織胺藥 擴(kuò)充血容量 用升壓藥 葡萄糖酸鈣 心電監(jiān)護(hù) 鎮(zhèn)靜止痛 控制心衰 抗心率失常 血管活性藥 保護(hù)心肌藥 控制大出血 補(bǔ)充血容量 輸血 血管活性藥 糾正酸中毒 止痛 腎上腺素 擴(kuò)充血容量 用升壓藥 防治腎衰 、 呼吸窘迫綜合征 (ARDS)、 多發(fā)性器官功能衰竭等并發(fā)癥 密切觀察病情 ICU連續(xù)監(jiān)護(hù) 及時評估療效 記錄出入液量 休克搶救 流 程 圖 １．２ 昏迷病人搶救流程圖 昏迷原因 顱內(nèi)腫。 2023/4/12023/4/12023/4/1Apr231Apr23 ? 1故人江海別，幾度隔山川。 2023年 4月 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1行動出成果，工作出財(cái)富。 2023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 7:31:19 PM ? 1成功就是日復(fù)一日那一點(diǎn)點(diǎn)小小努力的積累。 2023年 4月 1日星期六 2023/4/12023/4/12023/4/1 ? 1楚塞三湘接，荊門九派通。 2023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 閱讀一切好書如同和過去最杰出的人談話。勝人者有力，自勝者強(qiáng)。 2023/4/12023/4/1April 1, 2023 ? 1一個人即使已登上頂峰，也仍要自強(qiáng)不息。 2023年 4月 1日星期六 2023/4/12023/4/12023/4/1 ? 1最具挑戰(zhàn)性的挑戰(zhàn)莫過于提升自我。 2023/4/12023/4/12023/4/1Apr231Apr23 ? 1越是無能的人，越喜歡挑剔別人的錯兒。 2023/4/12023/4/1April 1, 2023 ? 1空山新雨后，天氣晚來秋。 2023/4/12023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 1不知香積寺，數(shù)里入云峰。 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/1 ? 沒有失敗，只有暫時停止成功！。 2023/4/12023/4/12023/4/12023/4/14/1/2023 ? 1他鄉(xiāng)生白發(fā)，舊國見青山。 2023/4/12023/4/1Saturday, April 1, 2023 ? 雨中黃葉樹，燈下白頭人。每日不超過 3次為宜 ③ 制酸劑的使用 ④ 抗菌素的應(yīng)用 △ 三腔二囊管壓迫止血