【正文】 0. 投 機(jī) 取 巧 的 大 能 人 11. 委 屈 滿 腹 的 氣 憤 人 12. 急 于 求 成 的 草 率 人 13. 不 求 上 進(jìn) 的 拋 錨 人 14. 心 神 不 定 的 煩 躁 人 15. 好 奇 盲 動(dòng) 的 年 輕 人 16. 體 力 衰 弱 的 年 老 人 17. 手 忙 腳 亂 的 急 性 人 18. 調(diào) 換 工 種 的 改 行 人 19. 盲 目 自 信 的 固 執(zhí) 人 20. 兼 職 勞 累 的 疲 憊 人 企業(yè)和單位的管理者是企業(yè)的靈魂 ， 是各項(xiàng)工作的組織者和指揮者 ， 不僅需要良好的政治素質(zhì) ， 更要有清醒的頭腦和高度的責(zé)任感 ， 尤其是組織的主要負(fù)責(zé)人和安全管理的專(zhuān)職干部 。 危險(xiǎn)的管理者 心中無(wú)目標(biāo)，工作無(wú)激情的混混人 管理無(wú)系統(tǒng)，制度無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的糊涂人 甩手做掌柜，樂(lè)當(dāng)二傳手的局外人 不想下基層，不愿搞調(diào)研的怕苦人 拍腦袋決策，拍胸脯保證的江湖人 當(dāng)斷不會(huì)斷，當(dāng)決不敢決的和泥人 只求效率高，不管安全糟的片面人 只想往上跑，點(diǎn)頭又哈腰的馬屁人 遇事求菩薩，安全靠燒香的迷信人 私欲大膨脹，貪財(cái)又貪色的腐敗人 安全管理的對(duì)象是風(fēng)險(xiǎn)而不是事故、看得見(jiàn)的風(fēng)險(xiǎn)就不是風(fēng)險(xiǎn) 安全事故典型案件分析 2023年 7月 23日 20時(shí) 30分 05秒 ， 甬溫線浙江省溫州市境內(nèi) ， 由北京南站開(kāi)往福州的 D301次列車(chē)與杭州開(kāi)往福州南站 的 D3115次列車(chē) ， 發(fā)生動(dòng)車(chē)組列車(chē)追尾事故 ， 造成40人死亡 ， 172人受傷 ， 中斷運(yùn)行 32小時(shí) 35分 ， 直接經(jīng)濟(jì)損失 。 事故發(fā)生后 ， 黨中央 、 國(guó)務(wù)院高度重視 ， 胡錦濤總書(shū)記 、溫家寶總理作了重要指示 。 國(guó)務(wù)院成立了 “ ” 甬溫線特別重大鐵路事故調(diào)查組 ， 對(duì)事故的 “ 性質(zhì)和責(zé)任 ” 作出了認(rèn)定 ， 對(duì)事故的責(zé)任人以規(guī)定上限從嚴(yán)處理 。 通號(hào)集團(tuán)及下屬單位的問(wèn)題 （ 1）通號(hào)集團(tuán)自身問(wèn)題： 通號(hào)集團(tuán)履行合武線、甬溫線通信信號(hào)集成總承包商職責(zé)不力，未按照職責(zé)要求提供安全可靠的列控中心設(shè)備。未認(rèn)真貫徹執(zhí)行國(guó)家關(guān)于產(chǎn)品質(zhì)量方面的法律法規(guī)和規(guī)章、制度、標(biāo)準(zhǔn)；對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院的科研質(zhì)量管理工作監(jiān)管不到位，集團(tuán)領(lǐng)導(dǎo)及其有關(guān)部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)，未對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院科研質(zhì)量管理體系的建立和執(zhí)行情況進(jìn)行監(jiān)督檢查，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)科研產(chǎn)品質(zhì)量管理體系不完善、責(zé)任不落實(shí)的問(wèn)題；將中標(biāo)的系統(tǒng)集成項(xiàng)目完全交由下屬通號(hào)設(shè)計(jì)院等企業(yè)負(fù)責(zé)，監(jiān)督管理缺失，對(duì)相關(guān)重點(diǎn)設(shè)備研發(fā)情況不跟蹤、不過(guò)問(wèn)，致使先后向合武、甬溫鐵路提供了存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患的 LKD2T1型列控中心設(shè)備上道使用。 （ 2）通號(hào)設(shè)計(jì)院的問(wèn)題。 一是決定研發(fā) LKD1T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)不慎重。通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)在未全面了解 LKD1T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)研發(fā)過(guò)程、進(jìn)度的情況下，僅憑列控所負(fù)責(zé)人口頭匯報(bào)，即同意啟動(dòng)升級(jí)平臺(tái)研發(fā)工作。 二是對(duì)列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)審查不嚴(yán)，未能發(fā)現(xiàn)設(shè)備存在的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患。未能發(fā)現(xiàn)列控中心設(shè)備的 PIO板未經(jīng)評(píng)審的問(wèn)題；管理和監(jiān)督列控所的研發(fā)工作不力，對(duì) LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂、文檔缺失等問(wèn)題失察。 三是科研質(zhì)量管理責(zé)任不落實(shí)，對(duì)下屬企業(yè)列控所產(chǎn)品質(zhì)量監(jiān)督管理失控。未認(rèn)真執(zhí)行國(guó)家有關(guān)產(chǎn)品質(zhì)量檢驗(yàn)的相關(guān)規(guī)定，未對(duì)產(chǎn)品研發(fā)過(guò)程和產(chǎn)品質(zhì)量進(jìn)行把關(guān)、管控，未能保證提供的信號(hào)產(chǎn)品達(dá)到“故障導(dǎo)向安全”的根本要求。 （ 3） 通號(hào)設(shè)計(jì)院列控所的問(wèn)題 。 一是草率研發(fā) LKD2T1型列控中心設(shè)備 。 在合武線建設(shè)合同約定的列控中心設(shè)備難以滿足合肥站工程建設(shè)需要 ， 以及現(xiàn)有 LKD1T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái)采集軌道電路繼電器信息模塊 、 PIO板研發(fā)未完成的情況下， 不負(fù)責(zé)任地向通號(hào)設(shè)計(jì)院領(lǐng)導(dǎo)建議開(kāi)發(fā) LKD1T型列控中心設(shè)備升級(jí)平臺(tái) （ 即后來(lái)定型使用的 LKD2T1型列控中心設(shè)備 ） 。 二是列控中心設(shè)備研發(fā)工作管理混亂 。 未組織正式的 LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)團(tuán)隊(duì) ， 僅靠列控所有關(guān)負(fù)責(zé)人口頭指派相關(guān)人員研發(fā)；對(duì)設(shè)備研發(fā)設(shè)計(jì)過(guò)程管理控制不嚴(yán)格 ， 導(dǎo)致設(shè)備存在嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷和重大安全隱患；編制 、 審核研發(fā)文檔不規(guī)范 ， 且部分文檔缺失 。 三是違反程序開(kāi)展 LKD2T1型列控中心設(shè)備研發(fā)工作 。 未對(duì)列控中心設(shè)備特別是 PIO板開(kāi)展全面評(píng)審 ， 也未進(jìn)行單板故障測(cè)試 ， 未能查出列控中心設(shè)備在故障情況下不能實(shí)現(xiàn)導(dǎo)向安全的嚴(yán)重設(shè)計(jì)缺陷 。 鐵道部及部屬管理部門(mén)的問(wèn)題 （ 1）鐵道部的問(wèn)題： 鐵道部執(zhí)行基本建設(shè)程序不規(guī)范、不認(rèn)真，在鐵路建設(shè)中搶工期、趕進(jìn)度，片面追求工程建設(shè)速度 ,對(duì)安全重視不夠，事故應(yīng)急預(yù)案和應(yīng)急機(jī)制不完善；鐵路客運(yùn)專(zhuān)線系統(tǒng)集成工作管理不力，規(guī)章制度和標(biāo)準(zhǔn)不健全；設(shè)立的技術(shù)系統(tǒng)集成項(xiàng)目組和系統(tǒng)集成辦公室，未建立相應(yīng)工作制度，造成集成辦公室、項(xiàng)目組與客運(yùn)專(zhuān)線技術(shù)部、基礎(chǔ)部之間職能交叉、職責(zé)不清，削弱了有關(guān)部門(mén)正常職能；相關(guān)職能部門(mén)未認(rèn)真履行職責(zé)，在設(shè)備招投標(biāo)、技術(shù)審查、上道使用等多個(gè)環(huán)節(jié)違規(guī)操作、把關(guān)不嚴(yán)，進(jìn)行無(wú)依據(jù)、不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查，同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的 LKD2T1型列控中心設(shè)備上道使用（總共在包括甬溫線在內(nèi)、廣珠線、海南東環(huán)線的 58個(gè)車(chē)站、 18個(gè)中繼站使用，根據(jù)事故調(diào)查組提出的整改建議，鐵道部于 8月 19日全面整改完畢）；對(duì)上海鐵路局安全生產(chǎn)責(zé)任制落實(shí)和規(guī)章制度、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行以及職工安全教育培訓(xùn)情況監(jiān)督檢查不到位。 （ 2） 運(yùn)輸局客運(yùn)專(zhuān)線技術(shù)部 （ 司局級(jí)機(jī)構(gòu) ） 的問(wèn)題 。 一是對(duì)合寧 、 合武 、 甬溫鐵路客運(yùn)專(zhuān)線列控中心設(shè)備招標(biāo)投標(biāo)工作審查把關(guān)不嚴(yán) 。 在鐵路客運(yùn)專(zhuān)線 CTCS2級(jí)列控系統(tǒng)相關(guān)技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)不系統(tǒng) 、 不完整的情況下 ， 草率對(duì)合寧、 合武線列控設(shè)備定標(biāo)選型 ， 造成兩線列控設(shè)備接口不統(tǒng)一 ， 無(wú)法互聯(lián)互通 ， 不能滿足工程需要 ， 引發(fā)了合肥站 、 合武線列控中心設(shè)備型號(hào)的變更 ， 導(dǎo)致后續(xù)一系列工作操作不規(guī)范；指導(dǎo) 、 協(xié)調(diào)甬溫鐵路招標(biāo)時(shí) ， 審查同意在溫州南站等 18個(gè)車(chē)站招標(biāo)采購(gòu)僅經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查的 LKD2T1型列控中心設(shè)備 。 二是跟蹤督促合肥站列控中心設(shè)備設(shè)計(jì)比選工作不力 。 在組織召開(kāi)合寧鐵路 CTCS2級(jí)列控系統(tǒng)集成方案研討會(huì)議 ， 要求合肥站按合寧鐵路相同類(lèi)型的列控中心設(shè)備進(jìn)行設(shè)計(jì)比選后 ， 跟蹤督促不力 ， 未發(fā)現(xiàn)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為 ， 對(duì)通號(hào)設(shè)計(jì)院在合肥站進(jìn)行列控中心設(shè)備換型的違規(guī)行為失察 。 三是推動(dòng)無(wú)依據(jù) 、 不規(guī)范的技術(shù)預(yù)審查工作 。 運(yùn)輸局客專(zhuān)技術(shù)部推動(dòng)科學(xué)技術(shù)司 、 運(yùn)輸局基礎(chǔ)部對(duì)不具備技術(shù)審查條件的 LKD2T1型列控中心設(shè)備進(jìn)行技術(shù)預(yù)審查 ， 并會(huì)簽同意沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用的 LKD2T1型列控中心設(shè)備在合寧 、 合武線上道使用。 （ 3）運(yùn)輸局基礎(chǔ)部（司局級(jí)機(jī)構(gòu)）的問(wèn)題。 一是信號(hào)新產(chǎn)品上道使用管理存在漏洞。未按照職責(zé)要求制定系統(tǒng)完善的信號(hào)新技術(shù)、新產(chǎn)品的試驗(yàn)、審查、試用和上道使用管理制度及辦法，未對(duì)信號(hào)新產(chǎn)品評(píng)審、試用期間保證安全生產(chǎn)方面作出特殊規(guī)定。 二是作為信號(hào)設(shè)備的業(yè)務(wù)主管部門(mén)，對(duì) LKD2T1型列控中心設(shè)備上道審查把關(guān)不嚴(yán)。在 LKD2T1型列控中心設(shè)備沒(méi)有經(jīng)過(guò)現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試和試用、審查資料不完善等情況下，會(huì)簽同意科學(xué)技術(shù)司起草的技術(shù)預(yù)審查意見(jiàn)。 三是違規(guī)同意合武線全線改用 LKD2T1型列控中心設(shè)備。組織召開(kāi)合武鐵路列控中心設(shè)備類(lèi)型專(zhuān)題會(huì)議，有關(guān)人員在 LKD2T1型列控中心設(shè)備經(jīng)過(guò)技術(shù)預(yù)審查及合肥站開(kāi)通使用、尚未進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)測(cè)試的情況下，未經(jīng)嚴(yán)格試驗(yàn)、審查，草率同意合武全線改用 LKD2T1型列控中心設(shè)備。 （ 4） 科學(xué)技術(shù)司的問(wèn)題 。 一是未制定明確規(guī)范的技術(shù)審查規(guī)定 。 未按照職責(zé)要求制定程序明確 、 內(nèi)容具體 、 要求嚴(yán)格的有關(guān)技術(shù)審查的規(guī)章 、 制度和規(guī)范性文件 ， 致使 LKD2T1型列控中心設(shè)備技術(shù)審查無(wú)依據(jù) 、 不規(guī)范 。 二是對(duì) LKD2－ T1型列控中心