【正文】 注可影響血管收縮反應(yīng)，引起血栓易位。? 一些研究結(jié)果表明，非控制出血性休克早期采用低壓（限制性）復(fù)蘇其效果優(yōu)于正壓 （快速大量）復(fù)蘇。? 有緩慢輸液有利于改善失血性休克動(dòng)物預(yù)后的報(bào)道；也有大鼠實(shí)驗(yàn)研究結(jié)果顯示，中量 快速輸液組存活率最高。爭(zhēng)論爭(zhēng)論 1? 低壓復(fù)蘇尚待解決的問(wèn)題：–最適當(dāng)?shù)墓嗔鲏海ㄅR界血壓）和該灌流壓可維持的時(shí)間？–心臟停搏問(wèn)題？如何預(yù)防？? 是否適用于伴發(fā)顱腦損傷的休克病人？– 目前認(rèn)為，此時(shí)若機(jī)體血壓降低則會(huì)因腦血流灌注不足而繼發(fā)腦組織缺血性損害，進(jìn)一步加重顱腦損傷。– 故對(duì)于合并腦損傷的多發(fā)傷患者，宜采用早期快速大量輸液以維持血壓，必要時(shí)合用血管收縮劑，而不宜延遲輸液或限制輸液。爭(zhēng)論爭(zhēng)論 1爭(zhēng)論 2 休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？? A、快速、充分、正壓、復(fù)溫復(fù)蘇，? B、失血性休克發(fā)生后快速給予大量液體；? C、正性肌力或血管活性藥物以盡快恢復(fù)血壓；? 這個(gè)過(guò)程被描述為 “stay and treat” 1觀點(diǎn)一：即刻復(fù)蘇也有學(xué)者提出：對(duì)出血尚未被有效控制的傷員不再進(jìn)行復(fù)蘇，而是爭(zhēng)取時(shí)間緊急后送，直到具備進(jìn)行止血手術(shù)條件前才開(kāi)始復(fù)蘇。這個(gè)策略被描述為“scoop and run”。 2 觀點(diǎn)二：延遲復(fù)蘇 3 觀點(diǎn)三 低度復(fù)蘇 （限制性復(fù)蘇）當(dāng)前，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為對(duì)不復(fù)蘇或延遲復(fù)蘇仍應(yīng)采取審慎態(tài)度，并就此提出 “treat and run”的策略。是指邊復(fù)蘇，邊后送，但復(fù)蘇僅應(yīng)該是 “有限的低度干預(yù) ”。爭(zhēng)論 2 休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？? 即刻復(fù)蘇與延遲復(fù)蘇？– Bickell等研究了 598例創(chuàng)傷休克病人即刻復(fù)蘇（ 309例）和延遲復(fù)蘇（ 289例）的情況；– 即刻復(fù)蘇組在到達(dá)手術(shù)室前平均輸注液體 2478 ml，延遲復(fù)蘇組平均輸注液體 375 ml；– 但兩組在到達(dá)手術(shù)室時(shí)的血壓卻基本相同，且延遲復(fù)蘇組的各項(xiàng)實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)（包括血紅蛋白、凝血酶原和部分凝血酶原時(shí)間）、術(shù)后并發(fā)癥（包括 ARDS、急性腎功能衰竭、傷口感染及膿毒癥）和患者死亡率情況較即刻復(fù)蘇組為優(yōu)。爭(zhēng)論 2 休克復(fù)蘇時(shí)機(jī)？? 延遲復(fù)蘇的概念– 即對(duì)創(chuàng)傷失血性休克，特別是有 活動(dòng)性出血的休克病人 ，不主張快速給予大量的液體進(jìn)行即刻復(fù)蘇，而主張?jiān)诘竭_(dá)手術(shù)室徹底止血前，只給予少量的平衡鹽液維持機(jī)體基本需要，在手術(shù)徹底處理后再進(jìn)行大量復(fù)蘇。– 若過(guò)早地使用血管活性藥物或大量液體提升血壓，并不能提高患者的存活率，事實(shí)上有增加死亡率和并發(fā)癥的危險(xiǎn)。爭(zhēng)論 3 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 液體復(fù)蘇治療時(shí)可以選擇兩種液體 :晶體溶液 (如生理鹽水和等張平衡鹽溶液 ) 和膠體溶液 (如白蛋白和人工膠體 )。由于 5 %葡萄糖溶液很快分布到細(xì)胞內(nèi)間隙 ,因此不推薦用于復(fù)蘇治療。? 推薦意見(jiàn) 14：低血容量休克液體復(fù)蘇時(shí)選用晶體或膠體液同樣有效。（ B級(jí)）爭(zhēng)論 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 等滲晶體液（生理鹽水、乳酸林格氏液）：– 優(yōu)點(diǎn)：等滲，易儲(chǔ)存，價(jià)格便宜；– 缺點(diǎn)：輸注量多，輸入后僅 25%～ 30%存留在血管內(nèi)，大部分液體將轉(zhuǎn)移至細(xì)胞內(nèi)及組織間隙，大量應(yīng)用將增加組織水腫和肺水腫的機(jī)會(huì)，易致血液稀釋、水腫、血管內(nèi)皮細(xì)胞損傷、凝血功能障礙，甚至促進(jìn)MODS發(fā)生。– 最近的研究表明，等滲晶體尤其是乳酸林格液具有顯著的激活免疫反應(yīng)（主要為中性粒細(xì)胞爆發(fā)）及誘導(dǎo)細(xì)胞損傷作用，因而增加了休克患者因炎癥反應(yīng)產(chǎn)生的晚期并發(fā)癥概率。– 建議：適量應(yīng)用等滲晶體液并同時(shí)應(yīng)用其他液體。爭(zhēng)論 3 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 高滲氯化鈉溶液 HS（ % NaCl solution） ％NaCl及 ％ NaCl等四種高張溶液 ：– 優(yōu)點(diǎn)：能快速提高血容量、提高局部組織器官的灌注，改善微循環(huán)，還具有對(duì)心、肺功能干擾小和不增加顱內(nèi)壓、用量小、對(duì) 頑固性休克的也有良好的復(fù)蘇作用 等。– 缺點(diǎn)： 高張鹽溶液主要的危險(xiǎn)在于醫(yī)源性高滲狀態(tài)及高鈉血癥，甚至因此而引起的脫髓鞘病變 。? %ns500ml(約 5g Nacl)? 配成 3%ns(需加 10g Nacl)爭(zhēng)論 3 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 人工膠體液：右旋糖酐、 6%羥乙基淀粉、琥珀酰明膠。– 優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容作用強(qiáng)， 1∶1 替代血液，作用時(shí)間較長(zhǎng)；– 缺點(diǎn)： 過(guò)量使用，漏入組織，加重組織水腫，影響組織功能；可影響凝血功能，有過(guò)敏反應(yīng)；此外，膠體液也具有較強(qiáng)的激活中性粒細(xì)胞作用。 爭(zhēng)論 3 早期復(fù)蘇液體的選擇？? 高滲鹽 膠體 混合液（高滲鹽右旋糖酐（ HSD）、高滲鹽羥乙基淀粉等）：– 優(yōu)點(diǎn)：增強(qiáng)擴(kuò)容作用，減少膠體液的副作用，小量高效，有增加心肌收縮力作用，作用時(shí)間明顯延長(zhǎng)，且有調(diào)理機(jī)體免疫功能； 尤其適用于合并顱腦損傷的休克患者。– 缺點(diǎn)：過(guò)量使用有高氯血癥危險(xiǎn)，不適用高滲狀態(tài)的患者；有可能影響患者的凝血功能，有過(guò)敏反應(yīng)。? 天然膠體液（ 白蛋白、新鮮冰凍血漿等）：– 優(yōu)點(diǎn)：擴(kuò)容作用強(qiáng)，新鮮冰凍血漿含有凝血因子；天然膠體可避免中性粒細(xì)胞反應(yīng)，更接近生理，但價(jià)格昂貴及來(lái)源有限，無(wú)法普及應(yīng)用。– 缺點(diǎn)： 小分子蛋白質(zhì)可漏入組織 ，加重組織水腫，影響組織功能；有過(guò)敏反應(yīng)。早期復(fù)蘇液體的選擇？? 攜氧液： 最符合生理需要。– 血液：需交叉配血，輸血反應(yīng)，感染，免疫原性等；?輸血會(huì)導(dǎo)致免疫力降低，感染幾率增加，以及輸血相關(guān)的疾病等。– 紅細(xì)胞濃縮液：血黏度高時(shí)，須稀釋后用。– 紅細(xì)胞代用品（氧載體）：無(wú)基質(zhì)血紅蛋白液和氟碳液，正在研究階段。早期復(fù)蘇液體的選擇？? 紅細(xì)胞代用品（氧載體） 由于具有攜氧功能，是國(guó)內(nèi)外研究的重點(diǎn)。? 最具前景 – 基于血紅蛋白的氧載體（ HBOC201）是由戊二醛交聯(lián)的牛血紅蛋白多聚體，該產(chǎn)品已經(jīng)完成了心臟手術(shù)、非心臟手術(shù)以及外傷中的 III期臨床試驗(yàn)，并將相關(guān)資料呈遞給了 FDA。– 在動(dòng)物試驗(yàn)中， HBOC201的高氧含量可引起體循環(huán)和肺循環(huán)的毛細(xì)血管收縮，使毛細(xì)血管血流量減少，導(dǎo)致組織器官的血流灌注減少和嚴(yán)重的肺動(dòng)