【正文】 ?TIA是卒中的高危因素 ， 盡管許多方面仍存在爭議 ， 仍需要對其治療做出可行性的指導 。 輔助診斷檢查的目標是確定或排除需要特殊治療的病因 ， 并且評價可以改善的危險因素 ， 同時判斷患者的預后 。 整個治療應盡可能個體化 ， 處理患者的病因和降低危險因素 ， 選擇合適的藥 ?物和外科治療手段。 ?第二節(jié) 腦梗死 ?腦梗死是指因腦部血液循環(huán)障礙 ， 缺血 、 缺氧所致的局限性腦組織的缺血性壞死或軟化 。 血管壁病變 、 血液成分病變和血液動力學改變是引起腦梗死主要原因 。 腦梗死發(fā)病率為 110／ 10萬人口 ， 約占全部卒中 6080％ 。 腦梗死的診治重在據(jù)發(fā)病 時間 、 臨床表現(xiàn) 、 病因及病理行分型分期 ， 綜合全身狀態(tài)實施個體化方案 。在超急性期和急性期采取積極 、 合理的治療措施尤為重要 。 ?一 、 診斷 ?(一 )臨床特點 ? ， 動態(tài)起病者以心源性腦梗死多見 。 ? ， 有較明確的發(fā)病 時刻 。 ? TIA前驅癥狀 。 ? ，部分患者癥狀可進行性加重或波動 。 ? 、 老年多見 ,但動脈灸所致者則以中青年居多 。 ?損癥狀 ， 部分可有全腦癥狀 。 ?(二 )輔助檢查 ?1． 血液檢查了解血小板數(shù)量 、 凝血功能 、 血糖水平等 。 ?2． 腦的影像學檢查 ?腦的影像學檢查可以直觀地顯示腦缺血和梗死的范圍 、 部位 、 血管分布 、有無出血 、 陳舊和新鮮梗死灶等 ， 幫助臨床判斷組織缺血后是否可逆 、 血管狀況 ， 以及血液動力學 改變 。 幫助選擇溶栓患者 、 評估繼發(fā)出血的危險程度 ， 對臨床診斷和治療至關重要 。 ?(1)頭顱計算機斷層掃描 (CT) ?頭顱 CT平掃是最常用的檢查 。 可以明確顯示腦出血 ， 幫助排除腦腫瘤等非血管源性卒中 。 但是對超早期缺血性病變和皮層或皮層下小的梗死灶不敏感 ， 特別是在觀察后顱窩 病變時有很大的局限性 。 通常平掃在臨床上已經(jīng)足夠使用 。 進行 CT血管成像 、 灌注成像 ， 或者需要排除腫瘤 、炎癥等情況下 ， 需要打造影劑增強顯像 。 ?在超早期階段 (發(fā)病 6小時內 ） ， CT可以發(fā)現(xiàn)一些輕微的改變：大腦中動脈高密度征；皮層邊沿 ， 尤其在島葉外側沿 ， 以及豆狀核區(qū)灰白質 分解不清楚；腦溝效應等 。 這些改變的出現(xiàn)提示預后不好 ， 選擇溶栓治療應慎重 。 早期出現(xiàn)腦組織廣泛受累則提示溶栓后容易繼發(fā)出血 。 ?(2)核磁共振 (MRI) ?標 準的 MRI系列 (Tl、T2和 質 子相 )對發(fā)病幾個小 時 內的 腦 梗死不 敏感 。 只有 5 0％ 以下的患者出現(xiàn)異常 。 彌散加 權 成像廠 DW1)可以 顯 示出 現(xiàn) 癥 狀幾分鐘后的缺血區(qū) 。 灌注加權成像 (Pw1)是靜脈注射順磁性造影劑后顯示腦組織相對血液動力學改變的成像 。 ?DwI可以早期顯示缺血組織的大小 、部位和時間 。 甚至在皮層下 、 腦干和小腦的小梗死灶也可以顯現(xiàn) 。 就是在梗死的早期其診斷敏感性達到 88％ l00％ ， 特異性達到 95％ l00％ 。 彌 散和灌注成像顯示的組織改變與隨診顯示卒中引起的最終梗死面積密切相關 ， 同時與臨床癥狀輕重和預后有密切關系 。 ?核磁共振檢查可以顯示缺血半暗帶 ，表現(xiàn)為灌注加權改變的區(qū)域較彌散加權改變范圍大 ， 出現(xiàn)彌散一灌注不對稱現(xiàn)象提示存在半暗帶 。 最近有研究顯示在某些情況下彌散加權 改變范圍大 ， 出現(xiàn)彌散一灌注不對稱現(xiàn)象提示存在半暗帶 。 最近有研究顯示在某些情況下彌散加權異常的腦組織改變可以是可逆的 ， 不能完全當作腦梗死的表現(xiàn) 。 ?MRI最大缺陷是診斷急性腦出血 。 最近有一些報道顯示應用梯度回波技術(GRE)和平面回波敏感加權技術可以觀察到急性腦實質出血 。 但是 ， 仍然有待更多的研究證實 。 核磁檢查的其他缺點就是費用比較高 。 還有一些患者有幽閉恐怖癥 、 心臟起搏器或金屬植入物都不能做核磁檢查 。 ?(3)正電子發(fā)射斷層掃描 (PET) ?PET最先證實了卒中患者的半暗帶區(qū)域。氧 15PET可以定量檢 查局部腦灌注和氧消耗，顯示局部組織腦血 流 (rCBF)下降 ， 氧吸收分數(shù) (OEF)增加 ，氧代謝相對保留 。 PET顯示的半暗帶改變應該有臨床應用價值 。 但是 ， PET的費用和管理限制了其在臨床的應用 。 ?(4)氙加強 CT ?通過吸入氙氣可以定量檢測腦血流量 。灌注 CT通過圖形顯示注入離子造影劑在腦組織的分布 ， 顯示腦血 流量的分布 。 兩種技術在臨床上都可以用于幫助區(qū)分腦缺血后組織的可逆性或不可逆性 。 這兩種技術優(yōu)點是檢查比較快 ， 用普通 CT就可以完成 ， 患者不需要再次搬動 。 但是還需要更多的研究以確定這些方法的臨床價值 。 ?(5)單光子發(fā)射計算機斷層掃描 (SPECT) ?這是一種微創(chuàng)檢測相對腦血流量的方方法。有助于區(qū)分可逆缺血的 組織 ， 預測預后和監(jiān)測治療反應 。 缺點是比較貴 、 同位素不是隨時都有 ， 需要預訂 。 另外 ， 影響因素比較多 ， 有時同位素稀疏區(qū)不一定是責任病灶 。 ?(6)經(jīng)顱多普勒超聲 (TCD) ?無創(chuàng) ， 檢查費用低 ， 可以到床邊檢查 ，對判斷顱內外血管狹窄或閉塞 、 血管痙攣 ， 或者側枝循環(huán)建立程度 的判斷有幫助 。 最近 ， 應用于溶栓治療監(jiān)測 ， 對預后判斷有參考意義 。 缺點是操作需要有一定的經(jīng)驗 ， 部分患者顳窗信號不好 ， 影響觀察和判斷 。 ?(7)血管造影數(shù)字減影 (DSA) ?雖然現(xiàn)代的血管造影已經(jīng)達到了微創(chuàng) ，低風險水平 ， 但是對于腦梗死的診斷沒有必要常規(guī)進行 DSA檢查 。 在開展血管內治療 、 動脈內溶栓 、 判斷治療效果等方面 DSA很有幫助 。 缺點是仍有一定的風險 ， 檢查費用較高 ，要求檢查技術高等 。 ?(8)其他血管成像技術 ?核磁血管成像 (MRA)、 C T血管成像 (CTA)等是無創(chuàng)或者微創(chuàng)的檢查 ， 對判斷受累血管 、 治療效果有一定的幫助 。 ?(三 )各部位腦梗死的臨床診斷要點 ?1． 臨床表現(xiàn)可概括為四組臨床綜合征(OCSP分型 )： ?(1)完全前循環(huán)梗死 (TACl)：表現(xiàn)為三聯(lián)征，即完全大腦中動脈綜合征的 表現(xiàn) ：大 腦較 高 級 神 經(jīng) 活 動 障礙；同向偏盲：偏身運 動 和／或感 覺 障礙。多 為 MCA近段主干，少數(shù) 為頸 內 動 脈虹吸段閉塞引起的大片腦梗死。 ?(2)部分前循環(huán)梗死 (PACI)：有以上三聯(lián)征的兩個 ， 或只有高級神經(jīng)活動障礙 ， 或感覺運動缺損較 TACI局限 。 提示是 MCA遠段主干 、 各級分支或 ACA及分支閉塞引起的中 、 小梗死 。 ?(3)后循環(huán)梗死 (POCI)表現(xiàn)為各種程度的椎基動脈綜合征 。 可有椎基動脈及分支閉塞引起的大小不等的腦干 、 小腦梗死 。 ?(4)腔隙性梗死 (LACl)：表現(xiàn)為腔隙綜合征 。 大多是基底節(jié)或橋腦小穿通支病變引起的小腔隙灶 。 受累部位不同可引起不同的臨床表現(xiàn) 。 常見的有單純運動性輕偏癱 、 純感覺卒中 、 運動和感覺卒中 、 共濟失調輕偏癱 、 手笨拙 構音障礙等 。 ?2． 不同受累部位的定位體征： ?(1)大腦半球主干或皮層支堵塞 ， 主 要表現(xiàn)如下： ?① 偏癱 ?② 偏身感覺障礙 ?③ 對側空間忽略 ?④ 偏盲 ?⑤ 凝視麻痹 ?⑥ 失語 (優(yōu)勢側 ) ?(2)半球深部 (皮層下 )或腦干 ?①偏癱 (純運動性卒中 )或感覺缺失 ?(純感覺性卒中 ) ?② 構音障礙 ， 包括構音障礙一手笨拙 ?③ 共濟失調一輕偏癱 ?④ 沒有認知 、 語言或視力的異常 ?(3)腦干 ?① 四肢運動或者感覺缺失 ?② 交叉征 (同側面部和對側肢體癥狀 ) ?③ 凝視障礙 ?④ 眼震 ?⑤ 共濟失調 ?⑥ 構音障礙 ?⑦ 吞咽障礙 ?(4)小腦 ?① 同側肢體共濟失調 ?② 步態(tài)共濟失調 ?二腦梗死的處理 ?內科綜合支持治療是基礎：針對梗 死灶行分型分期個體化治療是關鍵；急性期應據(jù)臨床病理類型酌情選用改善腦血循環(huán)／腦保護 、 抗腦水腫 、 降顱壓等措施 ， 病情允許者應積極行康復治療 ， 有適應證者可行手術治療 ，病因明確者同時行病因治療 。 ?（ 一 ） 內科綜合支持治療 (詳見腦出血 ) ?二 、 抗腦水腫 、 降顱壓 ?應重視面積較大和／或易引致腦脊液循環(huán)障礙的腦梗死 (TACI、 部分 PACI或POCl)， 此類梗死可致腦水腫 、 顱壓升高 ， 嚴重者可致腦疝 、 死亡 。 應積極監(jiān)測顱高壓臨床表現(xiàn)并采取有效控制顱內壓措施 。 降顱壓常選用甘露醇 、甘油果糖等高滲性脫水藥 ， 也可酌情選用速尿 、 白蛋白 。 建議盡量不應用類固醇 。 脫水治療 注意監(jiān)測心肺功能和水電解質酸堿平衡 ， 警惕腎功能損害 。 內科治療無法控制顱內高壓者需考慮減壓手術 。 ?(三 )改善腦血循環(huán) ?1． 溶栓治療 ?大多數(shù)腦梗死是由于血栓栓塞引起顱內動脈閉塞所致 ， 因此治療的關鍵恢復或改善缺血組織的灌注 。 梗 死組織周邊存在半暗帶是現(xiàn)代治療缺血性中的基礎 。 即使是腦梗死早期 ，病變的中心部位壞死已經(jīng)是不可逆的 ，但及時恢復血流和改善組織代謝就可以搶救梗死周圍僅有功能改變的組織 ，避免組織的壞死 。 治療開始的早晚是成敗的關鍵 ， 越早開始治療效果越好 。因此 ， 應該重視建立診治的綠色通道 ，提高治 療效果 。 ?1)選擇性溶栓治療指征： ?(1)確診的缺血性卒中 ， 神經(jīng)系統(tǒng)缺失體征持續(xù)存在 (超過 1小時 )、 且比較嚴重 (NIHSS722) ?(2)開始治療應該在癥狀出現(xiàn) 36小時之內 ?(3)既往 3個月內沒有頭顱外傷 、 腦卒中 、 心肌梗死 ， 3周內無胃腸或泌 尿系統(tǒng)出血 ， 2周內沒有大的外科手術I周內在無法壓迫的部位沒有動脈穿刺 ?(4)血壓不能太高 (收縮壓小于 l8 5mmHg， 舒張壓小于 110mmHg) ?(5)體檢沒有發(fā)現(xiàn)活動出血或者外傷(如骨折 )的證據(jù) ?(6)沒有口服抗凝 ， 或者抗凝者應該INR:48小時內接受過肝素治療 ?者 aPTT必須在正常范圍內：血小板計數(shù) ≥ 100000mm179。 ?(7)血糖濃度 50mg／ dl() ?(8)沒有抽搐后遺留神經(jīng)系統(tǒng) ?(9)CT沒有明顯腦梗死征象 ?(10)病人或家屬能夠理解溶栓治療的好處和風險 ， 需有患者家屬或患者代表簽署知情同意書 ?2)靜脈溶栓 ?(1)重組組織纖溶酶元激活物 (rtPA) ?已經(jīng)有研究驗證 rtPA靜脈溶栓效果和副作用 i證明早期溶栓治療效果是 肯定的 。 ?rtPA使用方案如下：有明確的發(fā)病時間 ， 用藥應該在起病 3小時以內 ， 使用劑量為 ， 最大劑量不超過90mg， 總量的 10％ 一次推注 ， 余量在一小時內靜脈點注 ， 進行溶栓前應將血壓控制在 180/100mmHg以下 ， 2 4小時后可以開始使用抗凝和抗血小板藥物 。 ?急性缺血性卒中靜脈 rtPA溶栓治療方案如下： ?① 點滴劑量為 0． 9mg／ kg(最大劑量為90mg)， 以上推完 ， 余量 60分鐘點滴完 ?②收到重癥監(jiān)護病房或者卒中單元 ?③ 靜脈點滴 rtPA過程中每 15分鐘進行一次神經(jīng)功能評分 ， 6小時內每 30分鐘檢查一次 ， 此后每小時檢查一次 。 密切 。 使用降壓藥物以維持血壓在這個范圍內 ， 或者低于這個范圍 。 ?⑦ 要是舒張壓在 180230mmHg， 12分鐘內靜脈推注 10mg labetalol， 必要時 ， 每 1020分鐘可以重復使用一次 ，最大總劑量為 300mg。 另一種方法為開始劑量推注 ， 此后連續(xù)點滴或泵入 ，劑量為 2～ 8mg／ min。 如果血壓仍然不能控制 ， 可以選擇硝 ?普鈉點滴。 ?⑧ 舒 張壓 大于 140mmHg開始使用硝普 鈉 。 ?⑨ 不要太早放置鼻胃管十 導 尿管或者動 脈插管 。 ?溶栓治療最容易出現(xiàn)的并發(fā)癥出血。導致出血危險性增高的因素 ?主要有： ?①第一次頭顱 C T已經(jīng)顯示有水腫或 占位效應： ?② 就診時卒中癥狀嚴重 ， NIHSS22分； ?③ 年齡大于 75歲； ?④ 治療時血壓大于 185／ 110mmHg； ?⑤ 早期合并使用抗凝藥 。 ?(2)鏈激酶 ?有 3個研究因為治療期間患者的結果不好或者死亡率增加而終止 。 但是 這些研究使用的劑量為 150萬單位 ， 入組的標準為 6小時以內 ， 治療觀察的患者病情也太重 。 因此不