【正文】 、 切實(shí)吸取事故教訓(xùn) , 切實(shí)解決古城礦安全生產(chǎn)中存在 的實(shí)際問(wèn)題 。 要 不 斷加強(qiáng)技術(shù)管理 , 嚴(yán)格措施審批 , 做到一 工程一措施 。 管理人員要把主要精 力放到抓現(xiàn)場(chǎng)安全管理上 , 狠反 “ 三違 ”, 及時(shí)解決好安全生產(chǎn)過(guò)程中出現(xiàn)的各 種不安全 問(wèn)題 , 迅速扭轉(zhuǎn)安全被動(dòng)局面 , 確保安全生產(chǎn)。 第 13頁(yè)，共 91頁(yè) 機(jī)修車間“ ”運(yùn)輸事故 第 14頁(yè)，共 91頁(yè) 機(jī)修車間“ ”運(yùn)輸事故 事故經(jīng)過(guò) 2023 年 4 月 17 日早班 ， 在一 505 大巷雙軌車場(chǎng) ， 機(jī)修 車間在跟班組長(zhǎng)劉志富帶領(lǐng)工人孟凡堂 、 許崇新 、 王代松 、 路 廣 富用平板車運(yùn)送支架 ， 在雙軌車場(chǎng)道岔處 ， 與放在西側(cè)軌 道上 的輕型支架相撞 ， 平板車前兩輪掉道。 8 時(shí) 15 分， 劉志富在輕型支架西側(cè)用兩個(gè)千斤頂頂在平 板 車前端將平板車抬高復(fù)軌 時(shí) ， 輕型支架重心偏移 ， 站在輕 型支 架東側(cè)的孟凡堂發(fā)現(xiàn)支架緩慢傾斜時(shí) ， 慌忙用雙手扶住支架想阻 止支架歪倒 ， 未及時(shí)躲閃 ， 支架歪倒將其腹部壓在 支架下 ， 現(xiàn) 場(chǎng)施工人員立即匯報(bào)礦調(diào)度室 ， 礦領(lǐng)導(dǎo)立即趕到 現(xiàn)場(chǎng)組織搶 救 ， 孟凡堂因傷勢(shì)過(guò)重 ， 經(jīng)搶救無(wú)效死亡。 第 15頁(yè)，共 91頁(yè) 機(jī)修車間“ ”運(yùn)輸事故 事故原因 現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員不按照 《 11 08 面安裝安全技術(shù)措施 》 規(guī)定的支架掉道處 理辦法 ， 違章作業(yè) ， 違反支架兩側(cè)不準(zhǔn)站人 行人的規(guī)定 ， 違章用千斤頂頂支架 是造成事故的直接 原因 。 現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)人員自主保安意識(shí)差 ， 死者孟凡堂在發(fā)現(xiàn)支架緩慢傾斜時(shí) ， 沒(méi) 有立即躲開(kāi) ， 是事故發(fā)生的主要原因 。 3 、現(xiàn)場(chǎng)管理不到位 ， 當(dāng)班跟班干部安排工作不細(xì) ， 放松了 現(xiàn)場(chǎng)的安全管理 是造成事故的主要原因 。 礦安全教育不到位 ， 安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí) ， 也是發(fā)生 事故的重要 原 因 。 第 16頁(yè)，共 91頁(yè) 機(jī)修車間“ ”運(yùn)輸事故 防范措施 對(duì) 《 11 08 工作面安裝安全技術(shù)措施 》 進(jìn)行復(fù)審 , 并重新組織安 裝人員學(xué)習(xí) , 簽字后方可繼續(xù)施工 。 在處理掉道時(shí) , 支架兩側(cè)嚴(yán)禁站人 、 行人 , 平巷時(shí) 加 設(shè)支 架向兩側(cè)歪倒的裝置 ； 斜巷時(shí)除兩側(cè)外 , 后方也嚴(yán)禁 站人 ， 并加 設(shè) 支架防倒裝置后方可復(fù)道。 對(duì) 11 08 軌道順槽的軌道 、 工作面上端頭的軌道由機(jī)修車間派 專人安照軌道敷設(shè)標(biāo)準(zhǔn)重新整改 , 采取加固措施 , 確保安全 。 由機(jī)電運(yùn)輸部立即組織一次機(jī)電運(yùn)輸專 項(xiàng) 檢查 , 對(duì)查 出 的問(wèn)題勒 令整改 , 限期不整改的從重處罰。 第 17頁(yè)，共 91頁(yè) 鄭煤集團(tuán)大平煤礦 ? 2023年 10月 20日 22時(shí) 39分，位于河南新密市平陌鎮(zhèn)的鄭煤集團(tuán)大平煤礦發(fā)生特大瓦斯爆炸事故。當(dāng)時(shí)井下作業(yè)人員有 446人，有 298人逃生。事故造成 148人死亡， 32人受傷。初步核查，發(fā)生事故的為鄭州煤電（集團(tuán)）有限責(zé)任公司大平煤礦井下一掘進(jìn)工作面 。 第 18頁(yè)，共 91頁(yè) 第 19頁(yè)，共 91頁(yè) 第 20頁(yè)，共 91頁(yè) 第 21頁(yè)，共 91頁(yè) 第 22頁(yè)，共 91頁(yè) 第 23頁(yè)，共 91頁(yè) ? 根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查情況，調(diào)查組初步認(rèn)定，煤與瓦斯突出的地點(diǎn)在距地表較深的巖石下山掘進(jìn)工作面；煤與瓦斯突出的時(shí)間為 2023年 10月 20日22時(shí) 9分，屬特大型煤與瓦斯突出。煤與瓦斯突出之后，引發(fā)瓦斯爆炸，引發(fā)瓦斯爆炸時(shí)間為2023年 10月 20日 22時(shí) 39分。瓦斯爆源點(diǎn)，在西大巷與軌道石門交匯點(diǎn)附近的西大巷內(nèi)。瓦斯爆炸波及礦井西翼采區(qū)和井下爆破材料庫(kù)。 ? 第 24頁(yè)，共 91頁(yè) 調(diào)查組對(duì)事故原因初步分析認(rèn)為， 21巖石下山掘進(jìn)工作面進(jìn)入礦井深部，處于地質(zhì)構(gòu)造復(fù)雜的地帶；該礦為高瓦斯礦井，對(duì)礦井開(kāi)采深度增加可能帶來(lái)的瓦斯等級(jí)升高沒(méi)有引起足夠重視；煤與瓦斯突出是一種復(fù)雜的礦井瓦斯動(dòng)力現(xiàn)象，到目前為止，各種地質(zhì)、開(kāi)采條件下煤與瓦斯突出發(fā)生的規(guī)律還沒(méi)有完全掌握。 第 25頁(yè)，共 91頁(yè) 第 26頁(yè)，共 91頁(yè) ? ? 同時(shí)調(diào)查組也指出，該礦局部通風(fēng)設(shè)施管理混亂，加大了煤與瓦斯突出后的瓦斯逆流，高濃度瓦斯進(jìn)入西大巷新鮮氣流，達(dá)到爆炸界限，遇到架線式電機(jī)車產(chǎn)生的火花，發(fā)生瓦斯爆炸。根據(jù)瓦斯監(jiān)控系統(tǒng)測(cè)定的數(shù)據(jù)，煤與瓦斯突出距瓦斯爆炸有 30分鐘時(shí)間，這期間大平煤礦應(yīng)急處置措施不力，安全管理存在漏洞是導(dǎo)致事故擴(kuò)大的重要原因。 第 27頁(yè)，共 91頁(yè) 第 28頁(yè)，共 91頁(yè) ? 造成 148名礦工遇難的大平煤礦特大瓦斯爆炸事故，涉嫌重大責(zé)任事故犯罪的人員被逮捕。 ? 被捕的事故責(zé)任人分別是：鄭煤集團(tuán)大平煤礦原礦長(zhǎng)助理付相莊、通風(fēng)科原科長(zhǎng)彭向軍，通風(fēng)科調(diào)度員賈江華、調(diào)度室調(diào)度員景永振。 第 29頁(yè)，共 91頁(yè) ? 據(jù)新密市檢察院介紹，審查查明： ? 2023年 10月 20日 22時(shí) 9分，大平煤礦通風(fēng)科監(jiān)測(cè)室值班人員發(fā)現(xiàn)井下瓦斯探頭顯示情況異常，向通風(fēng)科調(diào)度員賈江華匯報(bào)。賈江華自以為是探頭失靈，通知修理工下井維修。 22時(shí) 14分，大平礦總調(diào)度室值班人員通過(guò)瓦斯終端監(jiān)控設(shè)備發(fā)現(xiàn) 13抽風(fēng)泵站瓦斯超限，向賈江華匯報(bào)。賈江華將情況告訴景永振，景永振沒(méi)做任何處理。 第 30頁(yè)，共 91頁(yè) ? 22時(shí) 18分，總調(diào)度室值班人員再次發(fā)現(xiàn)井下先后有 10余個(gè)地方瓦斯超限，又向賈江華匯報(bào)。賈江華向通風(fēng)科值班員孫樹(shù)林電話匯報(bào)后，到通風(fēng)科科長(zhǎng)辦公室找彭向軍匯報(bào)。彭向軍擅離職守，讓職工于松長(zhǎng)代其值班。賈江華便向于松長(zhǎng)作了匯報(bào)。 ? 22時(shí) 30分，景永振接到井下安檢員的匯報(bào)，工作面進(jìn)風(fēng)流中瓦斯?jié)舛冗_(dá)到 6%，同時(shí)從瓦斯終端發(fā)現(xiàn)井下瓦斯超限，才到礦長(zhǎng)值班室向正在打牌的礦長(zhǎng)助理付相莊匯報(bào)。付相莊指示讓井下停電撤人，但未打通電話。 22時(shí) 39分，大平煤礦井下發(fā)生瓦斯爆炸。 第 31頁(yè)，共 91頁(yè) ? 根據(jù)國(guó)家安全生產(chǎn)監(jiān)督管理總局公布的遼寧阜新礦業(yè)（集團(tuán)）有限責(zé)任公司孫家灣“ ”礦難的調(diào)查報(bào)告顯示，這起死亡 214人的特大事故被國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組認(rèn)定為責(zé)任事故。 第 32頁(yè)，共 91頁(yè) 第 33頁(yè)，共 91頁(yè) 第 34頁(yè)，共 91頁(yè) 第 35頁(yè)，共 91頁(yè) 受害者又是肇事者 探究孫家灣礦難，第一個(gè)關(guān)鍵問(wèn)題是：瓦斯爆炸是怎么發(fā)生的？井下瓦斯爆炸有三個(gè)必要條件：有氧氣、瓦斯?jié)舛瘸?、有火源。其中后兩點(diǎn)是要害。在此次事故中，瓦斯大量涌出與事前發(fā)生的里氏 級(jí)礦震有關(guān)，尚可在一定程度上看作“天災(zāi)”；而最終引發(fā)爆炸的是工人帶電檢修產(chǎn)生的火花，則是典型的“人禍”。 ? 假如災(zāi)難沒(méi)有發(fā)生，那就是一次再普通不過(guò)的井下作業(yè)。起爆點(diǎn)不在后來(lái)傷亡最多的工作面，也不在受到探測(cè)儀重點(diǎn)監(jiān)視的高危區(qū)域，而是位于平時(shí)只起輔助作用的一段小巷道內(nèi)。 第 36頁(yè)，共 91頁(yè) ? 當(dāng)時(shí)在那里作業(yè)的幾個(gè)工人正按計(jì)劃挪一臺(tái)風(fēng)機(jī)，檢修照明信號(hào)綜合保護(hù)裝置，改動(dòng)電源線。 ? 如果他們嚴(yán)格按規(guī)程操作，先斷電，再檢修，就不會(huì)產(chǎn)生火花，但是在龐雜的生產(chǎn)現(xiàn)場(chǎng)，為了省力，在一些程序細(xì)節(jié)上偷懶的行為并不少見(jiàn)。 第 37頁(yè)，共 91頁(yè) ? 然而，死神沒(méi)有放過(guò)這次機(jī)會(huì)。違章電工和他的 200多名工友一道遇難 ———又一次，受害者也是肇事者。 ? 阜礦集團(tuán)多名礦工承認(rèn)，在繁重的井下勞動(dòng)中，工人安全意識(shí)松懈，心存僥幸，不嚴(yán)守操作規(guī)程的情況相當(dāng)普遍，只不過(guò)多數(shù)未導(dǎo)致嚴(yán)重后果罷了。 ? “這不難理解，”國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組顧問(wèn)、中國(guó)工程院院士周世寧分析這次違章行為時(shí)說(shuō) :“井下配電所離那里上千米遠(yuǎn)，按照操作規(guī)程，電工必須先在配電所斷了電，再跑到那里去調(diào)整電源線，再回配電所合上電閘，再跑回來(lái)調(diào)試。井下通訊不便，在檢修過(guò)程中，他可能要這樣跑上幾個(gè)來(lái)回，那就有十多里路。巷道里高低不平、上坡下坡，很不好走，的確是件累人的差事。而直接帶電操作，行不行一看便知?！? 第 38頁(yè)，共 91頁(yè) ? “細(xì)節(jié)決定成敗”，對(duì)煤礦而言，事故的魔影就潛伏在那無(wú)數(shù)看似普通的細(xì)節(jié)之中。孫家灣礦的安全制度并非不多，安全檢查也三天兩頭組織，可就是沒(méi)有管住井下日常生產(chǎn)中的大量違章行為。再完善的安全措施，如果在一線工人手里得不到落實(shí)，就等于一紙空文。特別是在這個(gè)每年發(fā)生礦震 2023多次的高瓦斯礦井里，竟然出現(xiàn)井下帶電作業(yè)這樣的嚴(yán)重違章行為，可見(jiàn)其管理的疏漏。 ? 本來(lái)有機(jī)會(huì)可能挽救那 200多條生命至少有兩個(gè)機(jī)會(huì)，有可能阻止這次災(zāi)難的發(fā)生。 第 39頁(yè)，共 91頁(yè) ? 其一，假如肇事電工按規(guī)定帶便攜式甲烷檢測(cè)儀下井，在井下作業(yè)前先把周圍環(huán)境檢測(cè)一遍，發(fā)現(xiàn)瓦斯?jié)舛瘸瑯?biāo)就應(yīng)當(dāng)立即停止作業(yè)，而他恰恰沒(méi)帶便攜儀，檢修時(shí)也就不會(huì)察覺(jué)身邊瓦斯?jié)舛纫堰_(dá)到爆炸臨界值。國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組發(fā)現(xiàn)，不僅這個(gè)電工沒(méi)帶便攜儀，孫家灣礦幾乎所有電工都不帶。 ? 其二，在礦震發(fā)生和瓦斯爆炸之間有 11分鐘間隔。在此期間，如果及時(shí)斷電，就不會(huì)產(chǎn)生電火花；如果立即撤出礦工，即使發(fā)生爆炸，也能減少傷亡。 第 40頁(yè)，共 91頁(yè)