醫(yī)技各種申請(qǐng)單報(bào)告單書寫的要求與規(guī)范-文庫吧
2024-12-20 04:37 本頁面
【正文】 報(bào)告單 （ 1）報(bào)告單填寫務(wù)必字跡清楚，嚴(yán)禁涂改；報(bào)告日期需填年、月、日，急診檢驗(yàn)報(bào)告及重要報(bào)告應(yīng)具體到時(shí)、分。 （ 2）檢測(cè)項(xiàng)目應(yīng)注明檢測(cè)的方法，如尿化學(xué) 11聯(lián)試紙法、三分類血細(xì)胞分析法、酶活性測(cè)定（ IFCC法）的速率法、化學(xué)發(fā)光法、免疫學(xué)方法、熒光定量法等，并注明參考范圍。 （ 3）定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（ ）”和“陽性（ +）”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“ +”、“ ”、“ +/”表示。 第二、 檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單 （二）檢驗(yàn)報(bào)告單 （ 4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人；重要報(bào)告應(yīng)及時(shí)與經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師聯(lián)系。 （ 5）同一標(biāo)本檢驗(yàn)兩次以上者，應(yīng)注明復(fù)查次數(shù)。 （ 6）骨髓細(xì)胞學(xué)檢查報(bào)告單應(yīng)詳細(xì)描述骨髓細(xì)胞中各系的增生及分布，組化染色結(jié)果，診斷意見或建議，有條件的可配典型圖片。 第二、 檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單 （二）檢驗(yàn)報(bào)告單 （ 7）檢驗(yàn)報(bào)告單須經(jīng)核對(duì)無誤后方可發(fā)出，檢驗(yàn)者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修人員操作的檢驗(yàn)報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。電腦打印報(bào)告單時(shí)，審核人應(yīng)簽全名或蓋印章。 第二、 檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單 1．申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。 2．急診或需緊急檢查，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急”字?；颊卟荒苷玖?，敷料不能去除，患者不能移動(dòng)，需到病室檢查或需特定體位攝片等，應(yīng)在申請(qǐng)單上注明。復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查 X線號(hào)。 3．申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，前次檢查所見，臨床診斷，檢查部位、方位及目的。 4．檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)填寫，一般項(xiàng)目、 X線片號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚；檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。 第三、放射攝片及放射透視檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單 5．報(bào)告內(nèi)容 （ 1）檢查部位、范圍、方法與過程（具體寫出本次檢查包括的解剖部位，照片的大小與張數(shù)；造影劑的名稱、濃度、劑量、注射方法、投照時(shí)間及方位；檢查是如何進(jìn)行的，說明檢查次序的先后）。 （ 2） X線的發(fā)現(xiàn)及解釋，按系統(tǒng)如實(shí)描述病變形態(tài)、數(shù)目、大小、位置、密度、結(jié)構(gòu)、邊界以及與周圍關(guān)系等所有異常，同時(shí)提出重要的正常部分。 第三、放射攝片及放射透視檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單 （ 3） X線診斷（肯定性診斷、否定性診斷、可能性診斷）以及建議。 6．報(bào)告單須認(rèn)真審核無誤后方可發(fā)出，透視報(bào)告可寫在透視單或門診病歷上。 第三、放射攝片及放射透視檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單 1. 申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，醫(yī)師簽全名或蓋印章。 2. 急診或需急診檢查者，應(yīng)在申請(qǐng)單右上角注明“急診”字，復(fù)查者應(yīng)注明前次檢查號(hào)。 3. 申請(qǐng)單應(yīng)簡(jiǎn)明書寫病歷摘要，前次檢查所見及其他影像檢查等有關(guān)資料，臨床診斷，檢查部位及目的。 4. 檢查報(bào)告單必須逐項(xiàng)正確填寫，一般項(xiàng)目、檢查號(hào)、檢查日期、報(bào)告日期必須填寫清楚，檢查醫(yī)師簽全名或蓋印章。 第四 CT、 MRI、 DSA檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單 ： （ 1） CT檢查需注明有無增強(qiáng)掃描，按一定順序描寫圖像所見，必要時(shí)附圖說明，提出CT診斷意見或建議。 （ 2） MRI掃描平面及所選用的脈沖序列與TE、 TR參數(shù)，斷面情況；檢查部位有無異常信號(hào)在 T T2加權(quán)圖像中的表現(xiàn)；如有多回波需說明異常信號(hào)區(qū)在不同 TE時(shí)的特征； MRI診斷和建議。 第四 CT、 MRI、 DSA檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單 ： （ 1） CT檢查需注明有無增強(qiáng)掃描，按一定順序描寫圖像所見，必要時(shí)附圖說明，提出CT診斷意見或建議。 （ 2） MRI掃描平面及所選用的脈沖序列與TE、 TR參數(shù)，斷面情況；檢查部位有無異常信號(hào)在 T T2加權(quán)圖像中的表現(xiàn)；如有多回波需說明異常信號(hào)區(qū)在不同 T
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