【正文】 常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫要求 趙淑君 各種檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下： 第一、 各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求 1．申請(qǐng)單 （ 1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)；送檢標(biāo)本名稱、檢查目的、臨床診斷，必要時(shí)注明患者的通訊地址等，醫(yī)師簽清晰可認(rèn)全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽清晰可認(rèn)的全名或蓋印章。 第一、 各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求 1．申請(qǐng)單 （ 2）相關(guān)檢查申請(qǐng)單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。 （ 3）緊急檢查應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時(shí)應(yīng)注明取樣時(shí)間和取樣人或通知時(shí)間及取樣者和被通知人。 （ 4）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“ O”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。 （ 5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上號(hào)碼一致。 第一、 各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求 2．報(bào)告單 （ 1）報(bào)告單應(yīng)由檢查科室按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，包括姓名、性別、年齡、床號(hào)、住院號(hào)和檢查號(hào)。 （ 2）報(bào)告單填寫務(wù)必清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴(yán)禁涂改；特殊檢查報(bào)告應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見。 （ 3）檢查項(xiàng)目應(yīng)注明所檢查方法，定量檢測(cè)結(jié)果采用法定計(jì)量單位；定性檢測(cè)結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（ ）”和“陽性（ +）”表示，不得單獨(dú)用符號(hào)“ +”、“ ”、“ +/”表示。 第一、 各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求 2．報(bào)告單 （ 4）生命緊急值應(yīng)及時(shí)通知臨床醫(yī)師，并在報(bào)告單上注明通知時(shí)間及被通知人。 （ 5）檢查者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報(bào)告或特殊標(biāo)本的報(bào)告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實(shí)習(xí)、進(jìn)修醫(yī)師必須在本院專業(yè)主管人員的指導(dǎo)下操作，其檢驗(yàn)的報(bào)告由帶教者簽名或蓋印章。 （ 6）報(bào)告單須經(jīng)認(rèn)真審核，確認(rèn)無誤后方可發(fā)出。 注：輸血檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單的書寫要求及表樣等參照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。 第一、 各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求 2．報(bào)告單 3. 粘貼要求：檢驗(yàn)報(bào)告單，依報(bào)告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗(yàn)報(bào)告粘貼單”上，每單退下~1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“醫(yī)院檢驗(yàn)報(bào)告單”字樣，并在右上角注明檢查日期及項(xiàng)目。 心電圖、 X線、腦電圖、超聲波等檢查報(bào)告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報(bào)告粘貼單”上，貼法同檢驗(yàn)報(bào)告單。其他與病歷紙等大的檢查報(bào)告單，依報(bào)告日期置于“特殊檢查報(bào)告粘貼單”之前。 第一、 各種常用檢查申請(qǐng)單、報(bào)告單書寫及粘貼要求 （一）檢驗(yàn)申請(qǐng)單 （ 1）申請(qǐng)單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項(xiàng)填寫，眉欄項(xiàng)目不得遺漏，送檢標(biāo)本名稱、檢驗(yàn)?zāi)康膽?yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實(shí)習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。 （ 2）急診檢驗(yàn)應(yīng)在申請(qǐng)單右上角標(biāo)明“急”字樣或蓋相應(yīng)的印章。 第二、 檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單 （一）檢驗(yàn)申請(qǐng)單 （ 3）申請(qǐng)項(xiàng)目，可用“ O”在項(xiàng)目的序號(hào)上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時(shí)，申請(qǐng)單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費(fèi)與統(tǒng)計(jì)。 （ 4）骨髓涂片細(xì)胞分類檢查申請(qǐng)單還應(yīng)簡明書寫病歷摘要，相關(guān)檢查結(jié)果，臨床診斷，標(biāo)本采集部位及送檢目的。 （ 5）送檢標(biāo)本上所貼號(hào)碼應(yīng)與申請(qǐng)單上聯(lián)號(hào)一致。 第二、 檢驗(yàn)申請(qǐng)單、報(bào)告單 （二）檢驗(yàn)