【正文】 常用檢查申請單、報告單書寫要求 趙淑君 各種檢查申請單、報告單是醫(yī)療文件的重要組成部分，要求書寫整潔、字跡清楚、術(shù)語確切、不得涂改，書寫及粘貼要求如下： 第一、 各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求 1．申請單 （ 1）申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，字跡清楚，術(shù)語規(guī)范，嚴禁涂改，內(nèi)容包括患者姓名、性別、年齡、床號、住院號；送檢標本名稱、檢查目的、臨床診斷，必要時注明患者的通訊地址等，醫(yī)師簽清晰可認全名或蓋印章，如為實習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽清晰可認的全名或蓋印章。 第一、 各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求 1．申請單 （ 2）相關(guān)檢查申請單應(yīng)簡明扼要書寫病情摘要，包括重要體征及治療史和過去相關(guān)檢查結(jié)果等，以及臨床初步診斷。 （ 3）緊急檢查應(yīng)在申請單右上角標明“急診”字樣或蓋相應(yīng)的印章，同時應(yīng)注明取樣時間和取樣人或通知時間及取樣者和被通知人。 （ 4）申請項目，可用“ O”在項目的序號上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時，申請單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費與統(tǒng)計。 （ 5）送檢標本上所貼號碼應(yīng)與申請單上號碼一致。 第一、 各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求 2．報告單 （ 1）報告單應(yīng)由檢查科室按規(guī)定逐項填寫，包括姓名、性別、年齡、床號、住院號和檢查號。 （ 2）報告單填寫務(wù)必清楚，內(nèi)容科學(xué)完整，術(shù)語規(guī)范，嚴禁涂改；特殊檢查報告應(yīng)作出相應(yīng)診斷或提出相關(guān)意見。 （ 3）檢查項目應(yīng)注明所檢查方法，定量檢測結(jié)果采用法定計量單位；定性檢測結(jié)果采用“陰性”、“陽性”和“可疑”表示，或者用“陰性（ ）”和“陽性（ +）”表示，不得單獨用符號“ +”、“ ”、“ +/”表示。 第一、 各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求 2．報告單 （ 4）生命緊急值應(yīng)及時通知臨床醫(yī)師，并在報告單上注明通知時間及被通知人。 （ 5）檢查者及審核者應(yīng)簽全名或蓋印章；重要異常報告或特殊標本的報告須經(jīng)專業(yè)主管復(fù)核、簽名或蓋印章；實習(xí)、進修醫(yī)師必須在本院專業(yè)主管人員的指導(dǎo)下操作，其檢驗的報告由帶教者簽名或蓋印章。 （ 6）報告單須經(jīng)認真審核，確認無誤后方可發(fā)出。 注：輸血檢查申請單、報告單的書寫要求及表樣等參照衛(wèi)生部《臨床輸血技術(shù)規(guī)范》執(zhí)行。 第一、 各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求 2．報告單 3. 粘貼要求：檢驗報告單，依報告日期先后疊瓦式橫貼在“檢驗報告粘貼單”上，每單退下~1cm，注意上下列齊，后一張蓋前一張，露出“醫(yī)院檢驗報告單”字樣，并在右上角注明檢查日期及項目。 心電圖、 X線、腦電圖、超聲波等檢查報告單，應(yīng)貼在“特殊檢查報告粘貼單”上，貼法同檢驗報告單。其他與病歷紙等大的檢查報告單，依報告日期置于“特殊檢查報告粘貼單”之前。 第一、 各種常用檢查申請單、報告單書寫及粘貼要求 （一）檢驗申請單 （ 1）申請單由經(jīng)治醫(yī)師按規(guī)定逐項填寫，眉欄項目不得遺漏，送檢標本名稱、檢驗?zāi)康膽?yīng)明確，醫(yī)師簽全名或蓋印章，如為實習(xí)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師開單，則必須由經(jīng)治醫(yī)師簽全名或蓋印章。 （ 2）急診檢驗應(yīng)在申請單右上角標明“急”字樣或蓋相應(yīng)的印章。 第二、 檢驗申請單、報告單 （一）檢驗申請單 （ 3）申請項目，可用“ O”在項目的序號上表示；若院內(nèi)聯(lián)網(wǎng)時，申請單所用的名稱應(yīng)與網(wǎng)絡(luò)中所用的名稱一致，以便于收費與統(tǒng)計。 （ 4）骨髓涂片細胞分類檢查申請單還應(yīng)簡明書寫病歷摘要，相關(guān)檢查結(jié)果，臨床診斷，標本采集部位及送檢目的。 （ 5）送檢標本上所貼號碼應(yīng)與申請單上聯(lián)號一致。 第二、 檢驗申請單、報告單 （二）檢驗