【正文】 24h） 外周血管疾病 視網(wǎng)膜病變 出血或滲出 視乳頭水腫 病 因 Etiology 1. 遺傳和基因因素 2. 環(huán)境和生活方式因素 3. 其它 遺傳和基因因素 Geic and Genic Factors ? 明顯的遺傳傾向 ： 20%～ 40% ? 雙親無高血壓、一方有高血壓、雙親有高血壓，其子女高血壓發(fā)生率分別為 3％ 、28％ 、 46％ ? 單卵雙生的雙胞胎血壓一般較雙卵雙生雙胞胎的更為明顯： :(相關(guān)系數(shù) ) ? 不同種族間的高血壓患病率不同：美國成人白人 %，黑人 :% ? 基因缺陷 Gene defection ? 基因突變 （ 結(jié)構(gòu)異常 ） Gene mutation ? 基因表達(dá)異常 （ 基因多態(tài)性 ） Abnormal of gene expression ? 基因缺失 Gene deletion ? 基因重排 Gene rearrangement ? 表達(dá)水平的差異 Difference of expression level 遺傳和基因因素 Geic and Genic Factors 環(huán)境和生活方式因素 Factors of Environment and lifestyle ? 環(huán)境因素很早就起作用： 早！ ? 胎兒營養(yǎng)不良所致的 低體重兒 ，長大后高血壓的幾率增加 ? 環(huán)境和生活方式因素 ? 地理分布差異 ： 北方 南方，高海拔 低海拔 ? 環(huán)境因素 ： 城市 農(nóng)村 ? 季節(jié)差異 ： 冬季 夏季 ? 職業(yè)及工作環(huán)境 ： 白領(lǐng)、腦力勞動者、駕駛員 ? 飲食習(xí)慣和生活方式 飲食習(xí)慣和生活方式 1) 鹽攝入過高 High salt intake ? 鹽攝入量與人群高血壓病患病率及血壓水平顯著相關(guān) ? 每人每天平均攝入增加 2g， SBP、 DBP分別增加 ? 人體對 氯化鈉 的生理需要量：僅 ? 中國人食鹽攝入量：北方 12～ 18g/d， 南方 7～ 8g/d 2) 低鉀低鈣攝入 ：我國膳食普遍低鈣 ， 低于標(biāo)準(zhǔn)供給量800mg/d 3) 應(yīng)激狀態(tài) ：精神緊張和心理壓力過重 飲食習(xí)慣和生活方式 4) 體力活動減少 Less physical exercise 5) 吸煙 Smoking ? 據(jù)統(tǒng)計 ， 我國男性吸煙率在 60%～ 70%以上 6) 酗酒 Alcohol abuse/heavy alcohol intake/binge drinking（ 50g酒精 /天 ） ? 我國人群每周至少飲酒一次：男 30％ ～ 66％ ， 女 2％ ～ 7％ ? 每日飲酒量與血壓呈顯著相關(guān)性 ? 男性持續(xù)飲酒 vs 不飲酒者： 4年內(nèi) HBP發(fā)生的危險增加 40％ 3. 其 它 ? 體重超重或肥胖 Overweight or Obesity ? 我國超重率為 ％ ， 肥胖率為 ％ ， 估計全國有超重人數(shù) ， 肥胖人數(shù) 6000多萬 ? 血壓與平均體重指數(shù) (BMI)呈顯著的正相關(guān) ? BMI≥24kg/m2者 ， 患高血壓的危險是正常者的 3～ 4倍 ? 基線 BMI每增加 3kg/m2， 其 4年內(nèi)發(fā)生高血壓危險：男性增加 50％ ， 女性增加 57％ ? 服用避孕藥 Oral contraceptives ? 阻塞性睡眠呼吸暫停綜合癥 OSAS ? 體重指數(shù)（ Body Mass Index,BMI）： 體重 (kg)/身高 (m)2 ? 中國成人正常 BMI： 19～ 24 kg/m2 ? 超重 ： 體重 理想體重 10％； WHO： BMI≥25 ，中國標(biāo)準(zhǔn)： BMI≥24 ? 肥胖 ：體重 理想體重 20％； WHO： BMI≥30 ，中國標(biāo)準(zhǔn)： BMI≥28 血壓調(diào)節(jié)的決定因素 ? 心排量 (CO,CO=SV HR)和 體循環(huán)外周阻力 （ PR） ? EH患者 CO正常或降低 ， 主要血流動力學(xué)異常是 PR持續(xù) 、進(jìn)行性增大 ? 盡管鈉代謝障礙 ， 但絕大多數(shù)病人并不存在體內(nèi)鈉總量明顯增加和鈉 、 水潴留 ? 絕大多數(shù)患者血容量與動脈壓水平呈負(fù)相關(guān) ， 少部分血容量和動脈壓水平呈正相關(guān)者 ， CO也在正常范圍 ? 心肌收縮性增強(qiáng)與微靜脈收縮的同時 ， 更突出的異常是同一調(diào)整機(jī)制介導(dǎo)的微動脈收縮 確切的尚未闡明，目前較為認(rèn)可的機(jī)制是 遺傳與環(huán)境因素相互作用 ! 發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis 交感神經(jīng)系統(tǒng) （ SNS） 活性增強(qiáng)： 兒茶酚胺 ↑ ?各種病因 (緊張 、 激動 、 焦慮 、 壓抑等 )使大腦皮層下神經(jīng)中樞功能紊亂 ， 交感和副交感神經(jīng)之間的平衡失調(diào) ， 各種神經(jīng)遞質(zhì)濃度和活性異常 ， 包括 NA、 腎上腺素 、 多巴胺 、 神經(jīng)肽Y、 5羥色胺 、 血管加壓素 、 腦啡肽 、 腦鈉肽 、 中樞 RAS ?SNS活動增強(qiáng)通過多種途徑使血壓升高 ， 心肌收縮力增強(qiáng) ， 心輸出量增加 ， 外周阻力增大 ， 同時容量血管收縮 ， 結(jié)果使回心血量增多 RAS；刺激平滑肌細(xì)胞增生 、 肥大 發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis 腎素 血管緊張素 醛固酮系統(tǒng) Reninangiotensinaldosterone system, RASS ?循環(huán) RASS： 70％ 的血壓升高與 RAS調(diào)控異常 （ 腎素活性絕對或相對升高 ） 有關(guān) ， 利尿劑無效 ， 而 ACEI降壓明顯 ％ 血漿腎素活性升高 ——高腎素活性型高血壓 ％ 血漿腎素活性正常 ——正常腎素活性型高血壓 ％ 血漿腎素活性減低 ——容量依賴型高血壓：利尿 ！ ?局部 RASS：發(fā)揮自分泌和旁分泌作用 （ 心血管 、 腦 、腎 、 腎上腺等 ） 發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis 血管緊張素 I (10肽 ) ACE 腎 素 腎小球入球小動 脈球旁細(xì)胞 肺血管內(nèi)皮細(xì)胞 肝 臟 血管緊張素原 血管緊張素 III (7肽 ) AT1受體 血管緊張素 II (8肽 ) AT2受體 直接收縮血管、細(xì)胞增殖、纖維化、 血管加壓素、腎上腺素能系統(tǒng)、促醛固酮分泌 靡蛋白酶 氨基轉(zhuǎn)肽酶 發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis ！ 神經(jīng)－內(nèi)分泌系統(tǒng)對血管張力的調(diào)節(jié)障礙 ? 胰島素抵抗 (Insulin Resistance,IR)： 指機(jī)體組織細(xì)胞對胰島素作用敏感性和 /或反應(yīng)性降低的一種病理生理反應(yīng) 1. 繼發(fā)性高胰島素血癥 2. 超重或肥胖 ： 體重每增加 10％ ， SBP升高 3. 高血壓 4. 血脂異常 (高甘油三脂 ) 5. 糖代謝異常 發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis 腎性水鈉潴留 （ 腎臟腎排鈉能力低下 ） ? 引起腎性水鈉潴留的眾多因素 1) 腎排鈉的遺傳性缺陷 2) 亢進(jìn)的交感活性使腎血流增加 3) 腎小球有微小結(jié)構(gòu)改變 4) 腎臟排鈉激素 （ 前列腺素 、 激肽酶 、 腎髓質(zhì)素 ） 分泌減少 5) 腎外排鈉激素 （ 內(nèi)原性類洋地黃物質(zhì) 、 心房肽 ） 分泌異常 6) 潴鈉激素 （ 18羥脫氧皮質(zhì)酮 、 醛固酮 ） 釋放增多 ? 可能機(jī)制 1) 機(jī)體為避免心輸出量增高使組織過度灌注 ， 全身阻力小動脈收縮增強(qiáng) ， 導(dǎo)致外周血管阻力增高 ， 壓力－利鈉機(jī)制可將潴留的水鈉排泄出去 2) 通過排鈉激素分泌釋放增加 ， 在排泄水鈉的同時使外周血管阻力增高 發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis 血管內(nèi)皮功能受損：擴(kuò)血管－縮血管因子失衡 ?血壓升高使血管壁剪切力和應(yīng)力增加 ， NA和 ATⅡ等血管活性物質(zhì)增多 ， 均可明顯損害血管內(nèi)皮及其功能 ?內(nèi)皮受損后內(nèi)皮細(xì)胞變性 、 增大 ， 血管通透性增加 ， 血流中大分子物質(zhì)如 LDL、 胰島素以及各種細(xì)胞生長因子可進(jìn)入血管壁 （ NO） 、 前列環(huán)素 （ PGI2） 釋放減少－擴(kuò)血管 （ ET） 、 血栓素 （ TXA2） 釋放增加－縮血管 、 白細(xì)胞激活 、 內(nèi)皮的抗栓減弱 發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis NO L－ 精氨酸 NOS 鳥苷酸環(huán)化酶 cGMP GMP 發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis 血管重建 Vascuclar Remodeling ， 管腔直徑變小 ， 壁腔比增大 ——最主要的形式 ， 發(fā)生基礎(chǔ)是 VSMC肥大 （ 主要在分配血管 ） 或增生 （ 主要在阻力血管 ） 。 細(xì)胞外基質(zhì)的膠原 、 彈性蛋白以及糖胺聚糖也增加 ， 管腔直徑變小 ， 壁腔比增大：見于阻力血管 ， 是由于 VSMC、 其它細(xì)胞及細(xì)胞外基質(zhì)成分重新排布導(dǎo)致血管內(nèi)外徑均縮小 ， 血管擴(kuò)大 ， 壁腔比變?。航M織質(zhì)量不變 。 見于血流量增大的大血管 發(fā)病機(jī)制 Pathogenesis 病 理 Pathology ?早期 ——全身細(xì)小動脈痙攣 ?中期 ——全身細(xì)小動脈硬化 ?晚期 ——靶器官受累 病 理 —— 早 期 Early Stage 全身細(xì)小動脈痙攣： 僅表現(xiàn)為心排血量增加和全身小動脈張力增加 ， 并無明顯病理學(xué)改變 全身細(xì)小動脈硬化 1. 高血壓持續(xù)并進(jìn)展 ， 全身 小動脈出現(xiàn) 病變 ， 表現(xiàn)為 小動脈玻璃樣變 、 中層平滑肌細(xì)胞增殖和纖維化 、 管壁增厚和管腔狹窄 ， 進(jìn)而導(dǎo)致重要靶器官損傷 2. 長期高血壓及伴隨的危險因素 ， 可同時促進(jìn) AS的形成及發(fā)展 ， 主要累及 中 、 大動脈 病 理 —— 中 期 Middle Stage 心 腦 腎 血管 TCD CT、 MRI 尿常規(guī)、 BUN、 Cr、尿蛋白、 GFR 血脂、血糖；血管造影 眼睛 靶器官受累 病 理 —— 晚 期 Later Stage 主要改變 1. 左心室肥厚 （ LVH） 和擴(kuò)大： 高血壓心臟病 2. 冠狀動脈粥樣硬化 (AS)——長期高血壓常合并 心 臟 Heart ? 壓力負(fù)荷增高 ， 兒茶酚胺與血管緊張素 Ⅱ等都可刺激 心肌細(xì)胞肥大 和 間質(zhì)纖維化 ，使左心室體積和重量增加 ， 從而導(dǎo)致LVH ? LVH是嚴(yán)重影響預(yù)后的 獨立危險因素 ? 病情進(jìn)展 ， 可發(fā)展為 心力衰竭 、 冠心病 左心室肥厚 LVH ? 冠脈壁上出現(xiàn)纖維素性和纖維脂肪性 斑塊 ，并有 血栓 附著 ? 隨斑塊擴(kuò)大 ， 管腔狹窄加重 ， 可產(chǎn)生心肌缺血 ? 斑塊破裂 、 出血以及繼發(fā)血栓形成 ， 冠脈堵塞 ， 發(fā)生 AMI 冠狀動脈粥樣硬化 AS ? 腦小動脈 ， 尤其是顱底動脈環(huán) ， 是高血壓 AS好發(fā)部位 ， 可造成 腦缺血 和 腦出血 1. 高血壓促使 腦動脈粥樣硬化 ， 可并發(fā) 腦血栓形成 。腦小動脈閉塞性病變 ， 主要發(fā)生在 大腦中動脈 的垂直穿透支 ， 引起腔隙性 腦梗塞 2. 長期高血壓使腦血管發(fā)生缺血與變性 ， 約半數(shù)患者腦內(nèi)小動脈容易形成許多 微小動脈瘤 ——腦出血 的重要原因 腦 Brain 腎 臟 Kidney ? 長期持續(xù) 高血壓 使腎小球內(nèi)囊壓力升高 ， 腎小球纖維化 、萎縮 ? 長期持久性高血壓 ， 腎小動脈發(fā)生 玻璃樣變性 ， 特別是入球動脈發(fā)生硬化 ， 使腎單位缺血而萎縮 。 隨著病情加重 ， 可形成 細(xì)動脈性腎硬化 ， 管腔狹窄或閉塞 。 腎臟縮小 、 變硬 ， 表面凹凸不平 ， 散布著細(xì)小顆粒突起 ， 并伴有小囊腔 ， 形成 細(xì)顆粒腎 ， 可引起腎功能衰竭 ? 腎動脈 AS可使血壓進(jìn)一步升高 ， 加重腎功能減退 臨床表現(xiàn) Clinical manifestations F 癥 狀 Symptoms 1. 大多數(shù)起病隱匿 ， 進(jìn)展緩慢 ， 早期基本沒有癥狀 ， 多數(shù)人在體檢時偶被發(fā)現(xiàn) 2. 可有頭暈 、 頭痛 、 眼花 、耳鳴 、 失眠 、 乏力 ， 有時有心悸 、 心前區(qū)不適 ，甚至心絞痛 3. 癥狀的嚴(yán)重程度與血壓的高低并不一 F 體 征 Signs ? 血壓變化 1. 早期血壓波動 ， 可自行恢復(fù)正常 2. 與情緒激動 、 精神緊張 、 活動有關(guān) 3. 一天血壓有高低 ? 主動脈瓣 S2↑ ， 可有 S 心臟擴(kuò)大 臨床表現(xiàn) Clinical manifestations F 并發(fā)癥的表現(xiàn) Complications ? 心臟 ： LVH抬舉性心尖搏動 、 AP、 AMI、 CHF ? 眼 ：視力進(jìn)行性減退 ? 腦 ： TIA、 腦卒中 、 顱內(nèi)出血 、 高血壓腦病 ? 腎臟 ：蛋白尿 、 血尿 、 腎功能減退 (BUN、 Cr、GFR) 臨床表現(xiàn) Clinical manifestations 1. 尿液檢查 ：尿常規(guī) 、 尿微蛋白測定 2. 血液生化檢查 ：電解質(zhì) 、 血糖 、 血脂 、 BUN、 Cr、尿酸 、 OGTT 3. 心電圖 （ ECG） 、 動態(tài)心電圖 （ Holter） 4. X線 胸片