【正文】 ，故曰上受，但春溫冬時(shí)伏寒，藏于少陰，遇春時(shí)溫氣而發(fā)，非必上受之邪也 ” 。 王孟英在 《 溫病條辨 》 按語(yǔ)中亦指出： “ 伏氣自內(nèi)而發(fā)，則病起于下者有之；胃為藏垢納污之所，濕溫、疫毒病起于中者有之；暑邪挾濕者亦犯中焦，又暑屬火，而心為火臟，同氣相求，邪極易犯，雖始上焦，亦不能必其在手太陰一經(jīng)也。 ” 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 24 “上受 ” “上受 ” 之說(shuō)不能包括所有溫病的發(fā)病部位。 溫邪上受犯肺雖然是溫病的好發(fā)部位，但主要是指風(fēng)溫、秋燥等病，而春溫、暑溫、伏暑、濕溫等初起發(fā)病部位各有特征。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 25 “逆?zhèn)?” 溫病初起邪犯肺衛(wèi)，病情輕淺，及時(shí)而正確的診治，病邪即可外解。邪不外解，手太陰肺的病變不解傳至陽(yáng)明氣分，稱為 “ 順傳 ” ；傳變至心包，稱為 “ 逆?zhèn)?” 。 可見(jiàn)，逆?zhèn)魇窍鄬?duì)順傳而言，在于突出 “ 溫邪 ”傳變迅速，病情急劇轉(zhuǎn)變，病勢(shì)重險(xiǎn)。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 26 “逆?zhèn)?” 王孟英： “ 溫病之順傳，天士雖未點(diǎn)出，而細(xì)繹其議論，則以邪從氣分下行為順，邪入營(yíng)分內(nèi)陷為逆也。茍無(wú)其順，何以為逆 ” 。 章虛谷提出 “ 以衛(wèi)氣通肺，營(yíng)氣通心，而邪自衛(wèi)入營(yíng)，故逆?zhèn)餍陌?” 。 葉天士在本篇 14條說(shuō)： “ 平素心虛有痰，外熱一陷，里絡(luò)就閉 ” 。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 27 “衛(wèi)氣營(yíng)血 ” 在溫病過(guò)程中，肺與心包病變必然要影響到衛(wèi)氣營(yíng)血的正?；顒?dòng)，反映出表里淺深的不同病理變化。 葉氏于上焦肺與心包病變中，結(jié)合衛(wèi)氣營(yíng)血?jiǎng)?chuàng)立了四種證候類型，以辨別其淺深輕重，故云“ 肺主氣屬衛(wèi)，心主血屬營(yíng) ” 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 28 衛(wèi)氣營(yíng)血 一般說(shuō)，溫邪犯肺病在衛(wèi)分者，病情輕淺，傳氣分者，病情較重，逆?zhèn)餍陌安≡跔I(yíng)分者，病情嚴(yán)重，深入血分者則最為深重。 這種按衛(wèi)氣營(yíng)血來(lái)分析溫病的發(fā)展階段，反映病變淺深輕重的辨證方法，不僅適用于上焦心肺，而且適用于各種溫病各個(gè)病位的辨證，形成了溫病獨(dú)特的辨證綱領(lǐng)。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 29 “與傷寒大異 ” 傷寒與溫病同屬外感熱病，葉氏提出 “ 辨營(yíng)衛(wèi)氣血 ” 與 “ 傷寒同 ” ，是指其發(fā)展傳變均具由表入里，由淺入深的一般規(guī)律，傷寒雖以六經(jīng)分證，亦影響到衛(wèi)氣營(yíng)血的病機(jī)變化。如 《 傷寒論 》 中有 “ 衛(wèi)氣不和 ” 、 “ 衛(wèi)氣不共榮氣諧和 ” 、 “ 衛(wèi)強(qiáng)榮弱 ” 、 “ 血弱氣盡 ” 、 “ 榮氣不足，血少故也 ” ， 并論及了各種吐血、衄血、便血病變和蓄血證、熱入血室證等，故言 “ 同 ” 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 30 “與傷寒大異 ” 傷寒與溫病是兩類性質(zhì)不同的外感熱病。 溫病初起邪在肺衛(wèi)，治以辛涼解表； 若有濕濁兼挾，邪在少陽(yáng)時(shí)多見(jiàn)少陽(yáng)三焦病變，治以分消上下， 里結(jié)陽(yáng)明時(shí)多濕熱積滯交結(jié)胃腸，治以輕法頻下； 病程中易傷津液，重視養(yǎng)陰生津； 病至后期多見(jiàn)虛熱證，常要滋養(yǎng)肺胃或肝腎之陰。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 31 “與傷寒大異 ” 傷寒初起寒邪束表，治以辛溫解表； 邪在少陽(yáng)多見(jiàn)足少陽(yáng)膽經(jīng)病變，治以和解表里 里結(jié)陽(yáng)明多見(jiàn)實(shí)熱燥屎結(jié)于腸腑，多用猛下之法 病程中易傷陽(yáng)氣，重視顧護(hù)陽(yáng)氣； 病至后期多見(jiàn)虛寒證，每需補(bǔ)脾腎之陽(yáng)氣。 故葉氏說(shuō)： “ 若論治法則與傷寒大異也 ” 。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 32 溫病大綱（原文 2） 大凡看法，衛(wèi)之后方言氣，營(yíng)之后方言血。在衛(wèi)汗之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，如犀角、玄參、羚羊角等物，入血就恐耗血?jiǎng)友?，直須涼血散血，如生地、丹皮、阿膠、赤芍等物。否則前后不循緩急之法，慮其動(dòng)手便錯(cuò)，反致慌張矣。 [提要 ] 衛(wèi)氣營(yíng)血病機(jī)的淺深層次及其不同治法 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 33 溫病大綱（原文 2） 衛(wèi)氣營(yíng)血的病機(jī)傳變，反映了溫病發(fā)展過(guò)程中的病位淺深、病情輕重及病程的先后階段。 但并不是所有溫病的演變都是按此固定的順序而變化，如有的溫病病發(fā)氣分或營(yíng)分，營(yíng)血分之邪可向外透出氣分。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 34 溫病大綱（原文 2） 同時(shí)，因?yàn)椴煌臏夭≈虏≡虿煌?，如在衛(wèi)分之邪有風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱等，衛(wèi)氣營(yíng)血各階段表現(xiàn)的病機(jī)變化不同 在氣分之邪，其病位又有肺、脾、胃、膽、腸之異，其病機(jī)變化亦不相同 另外，衛(wèi)氣營(yíng)血之間并不是截然割裂的，又有衛(wèi)氣、衛(wèi)營(yíng)同病者，也有氣營(yíng)、氣血兩燔者，有的病甚至可同時(shí)波及衛(wèi)氣營(yíng)血 . 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 35 “在衛(wèi)汗之 ” 邪在衛(wèi)分之表證，主以汗法即解表法。 華岫云 “ 辛涼開(kāi)肺便是汗劑，非如傷寒之用麻桂辛溫也 ” 。 葉氏所指溫邪在表，治療宜辛涼透汗解表，使邪從外解，用藥既忌辛溫發(fā)汗，以免助熱耗陰，又不宜過(guò)用寒涼之品，以免涼遏致邪不外透 由于表邪性質(zhì)有風(fēng)熱、暑熱、濕熱、燥熱等不同，解表的方法又不盡相同。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 36 “到氣才可清氣 ” 表邪入里，氣分里熱已熾，治療應(yīng)以清氣泄熱為主，初入氣分者多用輕清透邪之品，熱毒深重者則用苦寒沉降之藥，使邪熱外透。 清氣之品不可早投濫用，須在溫邪入氣之后方可用之，防寒涼早投遏邪不解。 由于氣分證涉及病位廣泛，有肺、胃、腸、脾、膽、三焦等不同，感邪輕重有別，故氣分證的具體治法亦較為復(fù)雜。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 37 “入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣 ” 邪熱入營(yíng)，治宜清營(yíng)熱、滋營(yíng)陰，佐以輕清透泄之品，使?fàn)I分邪熱轉(zhuǎn)出氣分而解。 藥如犀角、玄參、羚羊角等，再配合銀花、連翹竹葉等清泄之品，以達(dá)透熱轉(zhuǎn)氣的目的。 慎用滋膩養(yǎng)血和破散活血等藥，以免膩滯留邪和破散傷血。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 38 “直須涼血散血 ” 血分證的病機(jī)特點(diǎn)及治療大法。 耗血是指耗傷營(yíng)陰和血液，動(dòng)血是指血熱熾盛，迫血妄行，血溢脈外而導(dǎo)致的一系列出血及瘀血見(jiàn)癥。 針對(duì)血分證熱毒熾盛，耗血?jiǎng)友?、熱瘀互結(jié)的病機(jī)特點(diǎn)，治用 “ 涼血散血 ” 之法，該法具有清、養(yǎng)、散三方面的作用。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 39 “直須涼血散血 ” 清 ，指清熱涼血，藥如犀角、丹皮等。血熱不除，血不歸經(jīng)，涼血之品具有寧血之效。 養(yǎng) ，指滋養(yǎng)陰血，藥用生地、阿膠等。陰津不復(fù)，新血不生，養(yǎng)陰之品，有充養(yǎng)陰津，化生新血之效。 散 ，指消散瘀血，藥用赤芍等。因瘀血不去，血易妄行，故用散血化瘀之品，收止血之效，并可防止涼血之品寒遏血行，切不可輕易用炭類止血而加重瘀血之征。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 40 （原文 3） 蓋傷寒之邪留戀在表，然后化入里，溫邪則熱變最速。未傳心包，邪尚在肺，肺主氣，其合皮毛，故云在表。在表初用辛涼輕劑。挾風(fēng)則加入薄荷、牛蒡之屬，挾濕加蘆根、滑石之流?；蛲革L(fēng)于熱外，或滲濕于熱下，不與熱相搏，勢(shì)必孤矣。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 41 （原文 4） 不爾，風(fēng)挾溫?zé)岫锷?，清竅必干，為水主之氣不能上榮，兩陽(yáng)相劫也。濕與溫合，蒸郁而蒙蔽于上，清竅為之壅塞，濁邪害清也。其病有類傷寒，其驗(yàn)之之法，傷寒多有變證，溫?zé)犭m久，在一經(jīng)不移，以此為辨。 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 42 （二）邪在肺衛(wèi)（原文 4） “ 滲濕于熱下 ” 指： （ A、 滲下焦?jié)駸幔籅、 下滲濕邪 ， 不致與熱相結(jié) ） 水主之氣是指： （ A、 津液； B、 水液；C、 腎水； D、 腎精 ） 透風(fēng)于熱外 —— 濁邪害清 —— 溫邪在衛(wèi)的治法與失治后的表現(xiàn) —— 葉 天 士 《 溫 熱 論 》 8/22/2022 10:29 PM 43