【正文】 聯(lián)系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日身份證號(hào) 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日3．膽管探查手術(shù)知情同意書____________醫(yī)院膽管探查手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)?！跄懯Y：包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病、多發(fā)病。膽管結(jié)石根據(jù)其發(fā)生部位可分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。其臨床表現(xiàn)取決于有無感染和梗阻，當(dāng)結(jié)石梗阻并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。膽管結(jié)石的治療以手術(shù)為主，手術(shù)方式包括膽管切開取石、膽腸吻合、Oddi括約肌切開成形術(shù)等，其目的是盡可能取盡結(jié)石、解除膽道狹窄和梗阻、去除感染病灶、保持膽汁引流通暢。大多數(shù)患者術(shù)中可以取盡結(jié)石，但仍有少數(shù)患者結(jié)石無法取盡，需要后續(xù)進(jìn)一步治療。部分患者術(shù)后可再次甚至多次發(fā)生膽管結(jié)石，需要再次或多次手術(shù)治療。□急性梗阻性化膿性膽管炎：是細(xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)急性炎癥，在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎。本病最常見的原因?yàn)槟懝芙Y(jié)石。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，可表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，以及休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)抑制等表現(xiàn)。急性梗阻性化膿性膽管炎的治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，如未行手術(shù)，病情可能會(huì)迅速發(fā)展出現(xiàn)休克，死亡率非常高。但由于大多數(shù)急性梗阻性化膿性膽管炎患者病情危重且發(fā)展迅速，即便及時(shí)手術(shù)，也有部分患者會(huì)出現(xiàn)病情進(jìn)一步發(fā)展甚至死亡。其他 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我膽管探查手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2．我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2) 術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異而變更術(shù)式；3) 術(shù)中損傷神經(jīng)、血管及鄰近器官，如（肝臟、胰腺、胃腸道等），致胰瘺、腸瘺等；4) 傷口積液、感染、裂開、延遲愈合或不愈合，瘺管及竇道形成，切口疝；5) 術(shù)中、術(shù)后傷口滲血、出血；6) 手術(shù)不能切凈病灶，或腫瘤殘?bào)w存留，術(shù)后復(fù)發(fā)；7) 術(shù)前診斷不明，或不排除惡性腫瘤可能，具體術(shù)式視術(shù)中情況而定，可能要改變手術(shù)方式，擴(kuò)大手術(shù)范圍；8) 如術(shù)中快速冰凍病理結(jié)果與石蠟切片結(jié)果有出入，以石蠟切片結(jié)果為準(zhǔn)，可能需要行二次手術(shù)；9) 術(shù)后手術(shù)部位出血，可能需要行二次手術(shù)；10) 呼吸并發(fā)癥：肺不張、肺部感染、胸腔積液、氣胸等；11) 心臟并發(fā)癥；心律失常、心肌梗死、心力衰竭、心跳驟停；12) 血栓性靜脈炎，肺栓塞或其他部位栓塞；13) 多臟器功能衰竭（包括彌散性血管內(nèi)凝血）；14) 水、電解質(zhì)平衡紊亂；15) 誘發(fā)原有疾病惡化；16) 因病灶或患者健康的原因，終止手術(shù)；17) 術(shù)后胃腸道出血，應(yīng)激性潰瘍，嚴(yán)重者死亡；18) 術(shù)中大出血，導(dǎo)致失血性休克，嚴(yán)重者死亡；19) 膽道損傷，膽汁性腹膜炎，致肝膽管狹窄、黃疸、膽管炎等；20) 術(shù)后早期膽總管“T”管脫出或部分脫出，膽汁性腹膜炎，須立即再次手術(shù)；21) 術(shù)后2周拔除“T”管后膽瘺或發(fā)生膽汁性腹膜炎；22) 長期帶管或“T”管折斷；23) 術(shù)后膽腸吻合口狹窄、逆行性感染、肝腫脹；24) 術(shù)后膽道感染、腹腔感染；25) 術(shù)后膽管殘留結(jié)石；26) 術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)；27) 腫瘤切除術(shù)后復(fù)發(fā)、遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移；28) 如果臥床時(shí)間較長可能導(dǎo)致肺部感染、泌尿系統(tǒng)感染、褥瘡，深靜脈血栓形成及肺栓塞、腦栓塞等；29) 其他目前無法預(yù)計(jì)的風(fēng)險(xiǎn)和并發(fā)癥。4．我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險(xiǎn)可能會(huì)加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5．我理解術(shù)后如果不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險(xiǎn)或高危因素我理解根據(jù)我個(gè)人的病情，除上述風(fēng)險(xiǎn)以外，還可能出現(xiàn)以下特殊并發(fā)癥或風(fēng)險(xiǎn)： 術(shù)中冰凍病理可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)手術(shù)中冰凍切片檢查是臨床醫(yī)師在實(shí)施手術(shù)過程中，就與手術(shù)方案有關(guān)的疾病診斷問題請(qǐng)求病理醫(yī)師快速進(jìn)行的緊急會(huì)診，手術(shù)中冰凍切片檢查可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)和注意事項(xiàng)：1．冰凍切片診斷僅為手術(shù)醫(yī)師提供參考性意見，它具有局限性，其準(zhǔn)確率一般在95%左右。2．一些病變單靠冰凍切片難以鑒別良惡性，為防止對(duì)患者造成不必要的損傷，病理醫(yī)師遇到不典型或可疑惡性時(shí)會(huì)在冰凍報(bào)告中提示等待常規(guī)石蠟切片診斷。3．冰凍報(bào)告不能作為最后診斷，最后診斷必須等待石蠟切片。4．冰凍報(bào)告與常規(guī)石蠟切片報(bào)告可能不一致，此時(shí)以石蠟切片診斷報(bào)告為準(zhǔn)。手術(shù)方案有可能因此發(fā)生改變。5．您在慎重考慮風(fēng)險(xiǎn)與危害后，有權(quán)“接受”或“拒絕”冰凍檢查，而等待“常規(guī)石蠟切片診斷”。一旦發(fā)生上述風(fēng)險(xiǎn)和意外，醫(yī)生會(huì)采取積極應(yīng)對(duì)措施。患者知情選擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且向我解答了關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對(duì)預(yù)定的手術(shù)方式作出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對(duì)操作涉及的病變器官、組織、標(biāo)本及影像資料等進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查、科學(xué)研究和醫(yī)療廢物處理等。l 我已如實(shí)向醫(yī)生告知我的所有病情，如有隱瞞，一切后果自負(fù)。l 我 □接受術(shù)中冰凍病理檢查 □拒絕術(shù)中冰凍病理檢查，等待常規(guī)石蠟切片診斷患者簽名 簽名日期 年 月 日身份證號(hào) 聯(lián)系電話 通訊地址 如果患者無法簽署知情同意書，請(qǐng)其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)系 簽名日期 年 月 日身份證號(hào) 聯(lián)系電話 通訊地址 醫(yī)生陳述我已經(jīng)告知患者將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險(xiǎn)、可能存在的其他治療方法并且解答了患者關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。醫(yī)生簽名 簽名日期 年 月 日4．膽管系統(tǒng)手術(shù)知情同意書____________醫(yī)院膽管系統(tǒng)手術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號(hào)疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我患有 ，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。□膽石癥：包括發(fā)生在膽囊和膽管的結(jié)石，是常見病、多發(fā)病。膽囊結(jié)石主要見于成年人，女性常見。膽囊結(jié)石成因十分復(fù)雜，是綜合因素所致，目前認(rèn)為其基本因素是膽汁的成分和理化性質(zhì)發(fā)生了改變。約20%～40%的膽囊結(jié)石病人可終生無癥狀，也可以表現(xiàn)為消化不良癥狀、膽絞痛或急慢性膽囊炎。膽囊切除是治療膽囊結(jié)石的首選方法，對(duì)于有癥狀的膽囊結(jié)石應(yīng)及時(shí)進(jìn)行手術(shù)切除；對(duì)于無癥狀的膽囊結(jié)石，如結(jié)石較大、合并膽囊息肉、合并瓷化膽囊等狀況也應(yīng)考慮手術(shù)治療。膽管結(jié)石根據(jù)其發(fā)生部位可分為肝外膽管結(jié)石和肝內(nèi)膽管結(jié)石。其臨床表現(xiàn)取決于有無感染和梗阻，當(dāng)結(jié)石梗阻并繼發(fā)感染時(shí)，可表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱和黃疸。膽管結(jié)石的治療以手術(shù)為主，其目的是盡可能取盡結(jié)石、解除膽道狹窄和梗阻、去除感染病灶、保持膽汁引流通暢?！跫毙怨Ｗ栊曰撔阅懝苎祝菏羌?xì)菌感染引起的膽道系統(tǒng)急性炎癥，在膽道梗阻的基礎(chǔ)上發(fā)生，如梗阻未能解除、感染未能控制，病情加重可發(fā)生急性梗阻性化膿性膽管炎。本病最常見的原因?yàn)槟懝芙Y(jié)石。本病發(fā)病急驟，病情進(jìn)展快，可表現(xiàn)為腹痛、寒戰(zhàn)、高熱、黃疸，以及休克、神經(jīng)中樞系統(tǒng)抑制等表現(xiàn)。急性梗阻性化膿性膽管炎的治療原則是緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流，如未行手術(shù)，病情可能會(huì)迅速發(fā)展出現(xiàn)休克，死亡率非常高?！跄懩野菏悄懙老到y(tǒng)最常見的惡性病變。膽囊癌無明確病因，但70%的病人與膽囊結(jié)石存在有關(guān)。早期膽囊癌無特異性癥狀，而當(dāng)腫瘤侵犯至漿膜或膽囊床，則出現(xiàn)定位癥狀，如右上腹痛等。治療膽囊癌首選手術(shù)切除，根據(jù)病變程度選擇手術(shù)方法。膽囊癌的預(yù)后與分期有關(guān)，但總體預(yù)后很差?！跄懝馨菏侵赴l(fā)生在肝外膽管的惡性腫瘤，根據(jù)生長部位可分為上段、中段、下段膽管癌。臨床表現(xiàn)主要有黃疸、膽囊腫大、肝大、膽道感染等。膽管癌應(yīng)主要采取手術(shù)治療，不同部位的切除手術(shù)方法不盡相同。膽管癌患者的預(yù)后與分期、治療方式等有關(guān)，腫瘤分期晚、無法手術(shù)根治性切除的患者預(yù)后很差。其他 手術(shù)潛在風(fēng)險(xiǎn)和對(duì)策醫(yī)生告知我膽管系統(tǒng)手術(shù)可能發(fā)生的一些風(fēng)險(xiǎn)，有些不常見的風(fēng)險(xiǎn)可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1．我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險(xiǎn)。2．我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3．我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)：1) 麻醉并發(fā)癥，嚴(yán)重者可致休克，危及生命；2) 術(shù)中因解剖位置及關(guān)系變異而