【正文】 乙肝五項、抗HCV、抗HIV、梅毒抗體□ 心電圖、X線胸片，B超□ 其他臨時醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ 入院宣教及護(hù)理評定記錄?！?正確體位擺放□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 觀察病情變化病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第2天住院第3天住院第4–12天主要診療工作□ 主治醫(yī)師查房□ 追訪檢查結(jié)果□ 書寫病程記錄□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 申請相應(yīng)康復(fù)治療項目并簽訂治療知情同意書□ 繼續(xù)觀察病情變化，并及時與患者家屬溝通□ 康復(fù)訓(xùn)練□ 主任/副主任醫(yī)師查房□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□ 相關(guān)科室會診□ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查□ 完成初期康復(fù)評定并記錄□ 制訂近期和遠(yuǎn)期康復(fù)目標(biāo)，制定康復(fù)治療計劃□ 康復(fù)訓(xùn)練□ 三級醫(yī)師查房□ 評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況，調(diào)整治療方案和檢查項目□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 相關(guān)科室會診□ 復(fù)查結(jié)果異常的化驗檢查□ 康復(fù)訓(xùn)練 重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運(yùn)動療法□ 作業(yè)治療□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 必要的輔助檢查□ 依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運(yùn)動療法□ 作業(yè)治療□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查異?；灐?必要的輔助檢查□ 初期康復(fù)評定□ 依據(jù)病情需要下達(dá)長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運(yùn)動療法□ 作業(yè)治療□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查異?；灐?必要的輔助檢查□ 依據(jù)病情需要下達(dá)主要護(hù)理工作□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護(hù)理□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護(hù)理□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護(hù)理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時間住院第1319天住院第2027天（出院前日）住院2128天（出院日）主要診療工作□ 三級醫(yī)師查房□ 評定患者神經(jīng)功能狀態(tài)及康復(fù)訓(xùn)練情況□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 向患者及家屬介紹病情及相關(guān)檢查結(jié)果□ 康復(fù)訓(xùn)練□ 完成中期康復(fù)評定□ 三級醫(yī)師查房□ 根據(jù)中期康復(fù)評定調(diào)整治療方案□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 康復(fù)訓(xùn)練□ 完成末期康復(fù)評定□ 完成出院康復(fù)指導(dǎo)，交代注意事項□ 再次向患者及家屬介紹出院后注意事項，出院康復(fù)指導(dǎo)□患者辦理出院手續(xù)，出院重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運(yùn)動療法□ 作業(yè)治療□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查異?；灐?必要的輔助檢查□ 依據(jù)病情需要下達(dá)□ 中期康復(fù)評定長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 其他用藥依據(jù)病情下達(dá)□ 運(yùn)動療法□ 作業(yè)治療□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 復(fù)查異?；灐?必要的輔助檢查□ 依據(jù)病情需要下達(dá)□ 末期康復(fù)評定□ 矯形器制作臨時醫(yī)囑：□通知出院□依據(jù)病情給予出院帶藥及出院康復(fù)指導(dǎo) □出院帶藥主要護(hù)理工作□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 生活與心理護(hù)理□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察病情變化□ 出院用藥指導(dǎo)□ 出院護(hù)理指導(dǎo)□ 出院帶藥服用指導(dǎo)□ 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)□ 告知復(fù)診時間和地點(diǎn)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10：）（二）診斷依據(jù)：根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《臨床診療指南神經(jīng)病學(xué)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）：（21） 意識障礙（22） 運(yùn)動功能障礙（23） 感覺功能障礙（24） 言語功能障礙（25） 吞咽功能障礙（26） 認(rèn)知功能障礙（27） 精神、情感、心理障礙（28） 膀胱及直腸功能障礙（29） 日常生活功能障礙（30） 腦神經(jīng)麻痹：CT、MRI發(fā)現(xiàn)的相應(yīng)腦病病變（三）康復(fù)評定根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）。包括生命體征，睡眠和大小便等基本情況，注意評定患者的意識狀態(tài)。了解患者總體治療情況。分別于入院后1~3天進(jìn)行初期康復(fù)評定，入院后10~14天進(jìn)行中期康復(fù)評定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評定，評定具體內(nèi)容如下：（19） 意識障礙的評定（20） 運(yùn)動功能的評定（21） 感覺功能的評定（22） 言語功能的評定（23） 吞咽功能的評定（24） 認(rèn)知功能的評定（25） 精神、情感、心理狀態(tài)的評定（26） 膀胱及直腸功能的評定（27） 日常生活活動能力的評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社）、《康復(fù)醫(yī)學(xué)（第5版）》（人民衛(wèi)生出版社）1. 臨床常規(guī)治療。（1）體位擺放與處理（2）意識障礙處理（3）運(yùn)動治療（4）作業(yè)治療（5）物理因子治療（6）認(rèn)知功能訓(xùn)練（7）言語治療（8）吞咽治療（9）矯形器具及其他輔助器具裝配與訓(xùn)練（10）心理行為治療（11）中醫(yī)治療（12）痙攣處理（11） 感染的治療（12） 深靜脈血栓的治療（13） 壓瘡的治療（14） 異位骨化的治療（5）其他：如骨質(zhì)疏松、關(guān)節(jié)攣縮等。（五）臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院日為2128天。（六）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。：。，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。，神經(jīng)科臨床處理已結(jié)束，且存在需要康復(fù)治療的功能障礙。（七）住院后檢查的項目。1. 必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、便常規(guī)。（2）肝腎功能、電解質(zhì)、血糖、血脂、凝血功能、同型半胱氨酸。（3）感染性疾病篩查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （4）心電圖檢查。2. 根據(jù)具體情況可選擇的檢查項目：（1）頭顱MRI，CTA、MRA或DSA（2）心、肺功能檢查（3）超聲檢查：心臟、血管、腹部等（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。，功能已進(jìn)入平臺期。（九）變異及原因分析。，需要其他相關(guān)專業(yè)處理，或因此導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。，出現(xiàn)并發(fā)癥，需要其他相關(guān)專業(yè)診治，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。，腦梗死后可能導(dǎo)致既往疾病加重而需要治療，導(dǎo)致住院時間延長和住院費(fèi)用增加。二、腦梗死恢復(fù)期康復(fù)臨床路徑表單適用對象：第一診斷為腦梗死（ICD10：）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日2128天時間住院第1天住院第2天住院第3天主要診療工作□ 詢問病史及體格檢查□ 入院康復(fù)評定、預(yù)后評定□ 完成病歷書寫□ 初步確定診斷及治療方案□ 醫(yī)患溝通，交待病情、治療方案及注意事項□ 上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情及檢查結(jié)果調(diào)整治療方案□ 入院病情評定□ 防治并發(fā)癥□ 上級醫(yī)師查房：根據(jù)病情調(diào)整治療方案□ 初期康復(fù)評定□ 形成個體化二級預(yù)防方案重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 二級護(hù)理□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 運(yùn)動療法□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療□ 臨時醫(yī)囑：□ 日常生活能力評定□ 酌情進(jìn)行認(rèn)知功能評定□ 血常規(guī)、尿常規(guī)、肝功、腎功、血糖、血脂、血生化、心電圖、凝血功能長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 分級護(hù)理□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 運(yùn)動療法□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 依據(jù)病情需要下達(dá)□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 分級護(hù)理□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 運(yùn)動療法□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 依據(jù)病情需要下達(dá)□ 其他特殊醫(yī)囑主要護(hù)理工作□ 入院宣教及護(hù)理評定□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察患者病情變化□ 生活與心理護(hù)理□ 健康宣教□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察患者病情變化□ 生活與心理護(hù)理□ 健康宣教□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 正確體位擺放□ 觀察患者病情變化□ 生活與心理護(hù)理病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名 時間住院第419天住院第2027天（出院前日）住院第2128天（出院日）主要診療工作□ 根據(jù)病情調(diào)整治療方案□ 康復(fù)效果評定□ 完成上級醫(yī)師查房記錄□ 中期康復(fù)評定□ 形成個體化二級預(yù)防方案□ 通知患者及其家屬明天出院□ 末期康復(fù)評定□ 向患者交待出院后注意事項□ 如果患者不能出院，在“病程記錄”中說明原因和繼續(xù)治療的方案□ 再次向患者及家屬介紹出院或轉(zhuǎn)院注意事項□ 患者辦理出院手續(xù)重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 分級護(hù)理□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 運(yùn)動療法□ 吞咽治療 □ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 異常檢查復(fù)查□ 依據(jù)病情需要下達(dá)□ 其他特殊醫(yī)囑長期醫(yī)囑：□ 康復(fù)醫(yī)學(xué)科護(hù)理常規(guī)□ 分級護(hù)理□ 基礎(chǔ)疾病用藥□ 神經(jīng)營養(yǎng)藥物□ 運(yùn)動療法□ 吞咽治療□ 針灸治療□ 認(rèn)知和言語治療□ 促醒治療（昏迷患者）□ 物理因子治療臨時醫(yī)囑：□ 明日出院、□ 末期康復(fù)評定□ 出院前康復(fù)指導(dǎo)出院醫(yī)囑：□ 通知出院□ 依據(jù)病情給予出院帶藥及建議□ 給予出院康復(fù)指導(dǎo)主要護(hù)理工作□ 正確體位擺放□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 觀察患者病情變化□ 心理和生活護(hù)理□ 正確體位擺放□ 正確執(zhí)行醫(yī)囑□ 觀察患者病情變化□ 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)□ 出院帶藥服用指導(dǎo)□ 康復(fù)護(hù)理指導(dǎo)□ 出院者告知復(fù)診時間和地點(diǎn)病情變異記錄□無 □有，原因：1.2.□無 □有，原因：1.2.□無□有，原因：1．2．護(hù)士簽名醫(yī)師簽名人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后康復(fù)臨床路徑（2016年版）一、人工髖/膝關(guān)節(jié)置換術(shù)康復(fù)臨床路徑（一）適用對象已行人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（ICD9CM3:）。（二）診斷依據(jù)根據(jù)《臨床診療常規(guī)物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），《康復(fù)醫(yī)學(xué)》（第五版，人民衛(wèi)生出版社）。 1. 臨床表現(xiàn)1) 下肢運(yùn)動功能障礙2) 站立/步行功能障礙3) 日常生活活動能力障礙： X線片顯示人工髖關(guān)節(jié) （三）康復(fù)評定分別于入院后13天進(jìn)行初期康復(fù)評定，入院后911天進(jìn)行中期康復(fù)評定，出院前進(jìn)行末期康復(fù)評定。1. 一般臨床情況評定2. 康復(fù)專科評定1) 傷口情況評定2) 下肢圍度評定3) 下肢血液循環(huán)狀況評定4) 髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)活動度評定5) 下肢肌力評定6) 轉(zhuǎn)移/負(fù)重能力評定7) 步態(tài)評定8) 日常生活活動能力評定（四）治療方案的選擇。根據(jù)《臨床診療指南物理醫(yī)學(xué)與康復(fù)分冊》（中華醫(yī)學(xué)會