【正文】 或以上確認(rèn)病人身份的方法，不符合要求的扣2分；　　 （2分）有創(chuàng)診療活動前實施者親自與患者（或家屬、監(jiān)護(hù)人）溝通，隨機(jī)抽查2位手術(shù)后在院患者，每發(fā)現(xiàn)1例實施者未親自與患者（或家屬、監(jiān)護(hù)人）溝通，扣1分；　　 （4分）完善關(guān)鍵流程（急診、病房、手術(shù)室、ICU之間）的患者識別措施，每發(fā)現(xiàn)1處關(guān)鍵流程未建立識別措施或措施不完善，扣2分?！　。龅秸_執(zhí)行醫(yī)囑。（10分） 醫(yī)院有醫(yī)囑制度與執(zhí)行的流程（檢查文件）；　　 建立有緊急情況下方可使用口頭醫(yī)囑的制度與執(zhí)行流程（檢查文件）； 建立有對口頭（電話）通知患者“危急值”或其他重要檢驗（包括醫(yī)技科室其他檢查）結(jié)果的制度和程序（檢查文件）；以上每項缺少扣3分。隨機(jī)抽查醫(yī)師和護(hù)士各2名，每1人不知曉上述制度和程序扣1分。、手術(shù)部位及術(shù)式發(fā)生錯誤的執(zhí)行情況。（15分） （5分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立圍手術(shù)期患者安全管理的相關(guān)規(guī)范和制度，未建立的扣5分；抽查醫(yī)師和護(hù)士各2名，每1人不知曉上述規(guī)范和制度扣1分；　　 （6分）實施手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險評估。抽查當(dāng)日2例手術(shù)的手術(shù)醫(yī)師、麻醉醫(yī)師、護(hù)士，檢查手術(shù)安全核查和手術(shù)風(fēng)險評估執(zhí)行情況，1例不合格扣2分；　　 （4分）抽查外科2個病房各2份術(shù)后運行病歷，檢查《手術(shù)安全核查表》填寫情況，1例不合格扣1分?！　?。（10分） （4分）醫(yī)院建立患者墜床與跌倒報告與傷情認(rèn)定制度和程序，并有防范制度與措施，檢查文件，缺少1項扣2分；　　 （4分）檢查床位使用率前3位的3個科室的上述制度和措施的落實情況，1個科室不合格扣2分；　?。?分）檢查2012年1月以來護(hù)理部的相關(guān)監(jiān)管和記錄情況，監(jiān)管及記錄不合格扣2分?！　。ㄎ澹┘訌?qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理、強(qiáng)化服務(wù)意識、優(yōu)化服務(wù)流程、提高醫(yī)療服務(wù)水平，改善人民群眾看病就醫(yī)感受。（80分）　。（8分） （4分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有逐步推動醫(yī)院志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作開展的計劃，有初步的管理制度和工作機(jī)制，并已啟動相關(guān)工作。未開展的扣4分；　　 （4分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有開展醫(yī)院志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作計劃、管理制度和工作機(jī)制，并已組織開展相關(guān)工作。未開展的扣4分?！　? 。（15分） （3分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立預(yù)約門診工作制度和管理規(guī)范，具有完善的工作機(jī)制，未建立的扣3分；　　 （6分）設(shè)立專職人員負(fù)責(zé)預(yù)約掛號服務(wù)；在醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部適當(dāng)位置設(shè)置預(yù)約門診服務(wù)臺（窗口），向患者提供預(yù)約掛號服務(wù)；建立醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約掛號臺賬、記錄，上述各項每發(fā)現(xiàn)1項不合格，扣2分；　　 （2分）能夠向患者提供3種以上形式的門診預(yù)約服務(wù)（例如：電話預(yù)約、現(xiàn)場預(yù)約、手機(jī)短信預(yù)約、網(wǎng)絡(luò)預(yù)約等），少于3種，扣2分；　　 （2分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)要制定預(yù)約門診變更、暫停、取消等特殊情況的應(yīng)急預(yù)案，確保預(yù)約門診服務(wù)質(zhì)量，沒有預(yù)案，扣2分；　　（2分） 制定逐步提高預(yù)約門診比例的計劃并組織落實，推動醫(yī)療機(jī)構(gòu)預(yù)約門診比例的提高，沒有計劃或有計劃未組織落實，扣2分?！　　跋仍\療，后結(jié)算”服務(wù)。（15分）（4分）制定推進(jìn)“先診療，后結(jié)算”服務(wù)的工作計劃，初步建立“先診療，后結(jié)算”服務(wù)工作的管理制度和工作機(jī)制。無工作計劃扣4分；有工作計劃但未建立有關(guān)管理制度和工作機(jī)制的，扣2分；　　（4分）已實施“先診療，后結(jié)算”服務(wù)，運行良好并取得良好實際效果，未實施的扣4分；　　（7分）通過多種形式進(jìn)行宣傳推廣，門診抽查5位復(fù)診患者對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展“先診療，后結(jié)算”服務(wù)的知曉情況，每發(fā)現(xiàn)1名患者不了解?！　　＃?2分）（6分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有優(yōu)化患者門急診就診流程的具體措施，有門急診高峰時段合理分流患者的工作預(yù)案，并已組織實施。有?？浦攸c病種的急診服務(wù)流程與規(guī)范，并已組織實施。無措施、預(yù)案的，扣6分；有措施、預(yù)案但未組織實施的，扣4分；　?。?分）門急診應(yīng)設(shè)有完善、清晰易懂的醫(yī)療就診標(biāo)識，能夠合理規(guī)劃患者流向，不符合要求的，扣3分；　?。?分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)具有科學(xué)、合理的門急診導(dǎo)診措施（例如：門急診設(shè)立導(dǎo)診臺、導(dǎo)診人員等）引導(dǎo)患者就診，不符合要求的，扣3分?！　?、出院服務(wù)。（12分） （6分）醫(yī)院有統(tǒng)一的住院患者陪檢系統(tǒng),不符合要求的，扣3分。醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠做到患者入、出院時有專人送入、送出病房，不符合要求的，扣3分；　?。?分）患者的費用結(jié)算等財務(wù)事項,由財務(wù)部門派人員完成,醫(yī)療機(jī)構(gòu)能夠為患者提供預(yù)約出院結(jié)算服務(wù)，患者可以在節(jié)假日及時辦理出院結(jié)算手續(xù)，以上要求1項不符合扣2分；　　（2分）患者辦理入、出院手續(xù)等候時間不超過10分鐘，不符合要求扣2分?！　　＃?0分）（4分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)有縮短患者等待檢查結(jié)果時間的措施并組織實施，沒有具體措施或雖有措施但未組織實施，扣4分；　?。?分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)立專門的檢查結(jié)果查詢電話，能夠向患者提供多種形式的查詢服務(wù)（例如：短信查詢、網(wǎng)絡(luò)查詢等），未開展的，扣6分。　?。?分）（4分）按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕103號）要求，結(jié)合醫(yī)院實際，確定開展檢查檢驗互認(rèn)的項目，有具體開展此項工作的管理制度和操作性強(qiáng)的工作措施。醫(yī)務(wù)部出通知發(fā)各臨床科室（4分）抽查2名病房住院醫(yī)師，考核對醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展同級醫(yī)療機(jī)構(gòu)間檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)工作的知曉情況，每發(fā)現(xiàn)1名住院醫(yī)師不了解，扣2分。（六）規(guī)范醫(yī)療機(jī)構(gòu)重點科室管理（30分，急診科納入除腫瘤醫(yī)院外其他?？漆t(yī)院重點科室管理）?！≈攸c要求檢查方法與檢查內(nèi)容分值實得分，提高?？品?wù)能力。（30分）（10分）（腫瘤醫(yī)院不查）（室）能力，做到專業(yè)設(shè)置、人員配備合理，搶救設(shè)備設(shè)施齊備、完好；醫(yī)務(wù)人員相對固定，值班醫(yī)師勝任急診搶救工作；急診會診迅速到位；急診科（室）、入院、手術(shù)“綠色通道”暢通。（10分）（2分）急診科是否獨立設(shè)置，配置、布局、流程是否合理，能否滿足急診工作需要；人員是否相對固定（75%以上固定）；是否有急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程。每1項不合格扣1分；　?。?分）隨機(jī)抽查2012年以來3個月的急診科醫(yī)師排班表，核實急診值班醫(yī)師是否為本院醫(yī)師，有無低年資醫(yī)師獨立值班或進(jìn)修醫(yī)師獨立值班，每發(fā)現(xiàn)1人扣2分；　?。?分）現(xiàn)場考核2名急診醫(yī)師心肺復(fù)蘇的技能，呼吸機(jī)、除顫器、洗胃機(jī)的使用；抽查1名值班醫(yī)師對危重癥搶救處理原則掌握情況（心衰、休克、中毒等）。每1人不合格扣1分；　?。?分）急診科必備的急救儀器設(shè)備處于備用狀態(tài)；急救藥品管理（有定期的檢查、定點放置、符合規(guī)定數(shù)量）情況；每1項不合格扣1分；（2分）檢驗科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）、血庫和藥房是否24小時為急診提供及時服務(wù)（有專人值班）。每1個部門不符合要求扣1分；（20分）（20分）（10分）（5分）新生兒科按照《新生兒病室建設(shè)與管理指南（試行）》的要求建立，科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置合理；一項不符合要求扣2分；（5分）新生兒科診療規(guī)范；醫(yī)務(wù)人員熟練掌握新生兒心肺復(fù)蘇技術(shù)?，F(xiàn)場考核抽查1名值班醫(yī)師新生兒心肺復(fù)蘇的技能，一項不符合要求扣2分。（10分）（5分）新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量符合醫(yī)院功能任務(wù)和實際收治患兒需要，科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置是否合理，一項不符合要求扣2分；（5分）抽查新生兒重癥監(jiān)護(hù)室2份運行病歷，判斷患兒是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范。（20分）（15分）（10分）口腔門診科室設(shè)置是否合理，牙椅使用面積是否達(dá)標(biāo)，外科、種植手術(shù)區(qū)域是否獨立，藥品、急救設(shè)備是否齊全，能否滿足日常工作需要。每發(fā)現(xiàn)1項不符合要求扣2分?！　。?分）抽查門診2名值班醫(yī)師對口腔診療相關(guān)急救設(shè)備及藥品的規(guī)范化應(yīng)用掌握情況?！　。?分）口腔放射診療依法取得《放射診療許可證》，開展診療工作符合我部《放射診療管理規(guī)定》要求；診療操作規(guī)范，操作有記錄。每發(fā)現(xiàn)1項不符合要求扣1分?！　。?0分）（10分）（5分）產(chǎn)科是否建立危重病種診治流程；產(chǎn)程中所需物品，藥品和急救設(shè)備是否完整，管理是否規(guī)范；分娩室設(shè)置是否符合規(guī)范；助產(chǎn)人員是否按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)；分娩操作是否符合規(guī)范。每發(fā)現(xiàn)1項不合格扣2分；　?。?分）是否建立新生兒搶救制度和流程；是否對相關(guān)醫(yī)護(hù)人員開展新生兒心肺復(fù)蘇能力培訓(xùn)，抽查新生兒科或新生兒重癥監(jiān)護(hù)室值班醫(yī)師1人，考查新生兒心肺復(fù)蘇能力。每發(fā)現(xiàn)1項不合格扣2分?！　。?0分）（5分)新生兒重癥監(jiān)護(hù)室，新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病床數(shù)量是否符合醫(yī)院功能任務(wù)和實際收治患兒需要，科室布局、設(shè)備設(shè)施、專業(yè)人員設(shè)置是否合理。每發(fā)現(xiàn)1項不符合要求扣2分；　?。?分）抽查2012年新生兒重癥監(jiān)護(hù)室病歷10份，判斷患兒是否符合收治標(biāo)準(zhǔn)，診療是否規(guī)范，每發(fā)現(xiàn)1項不符合要求扣1分?！　。?0分）（6分）各科室腫瘤患者治療是否有病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果支持，特殊病例難以獲取病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果，是否提交科室討論確定，并征得病人書面知情同意。抽查2012年腫瘤內(nèi)科（化療科）、腫瘤外科病歷各3份，發(fā)現(xiàn)一份不符合要求扣1分。（10分）腫瘤外科是否實行腫瘤患者規(guī)范的TNM分期或其他分期以及總體病情評估；術(shù)中快速（冰凍）切片病理檢查、胃腸鏡檢查等結(jié)果記錄是否完整，抽查進(jìn)行手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)中快速（冰凍）切片病理檢查、胃腸鏡檢查的2012年病歷各3份，發(fā)現(xiàn)一份不符合要求扣1分。（7分）腫瘤放射治療依法取得《放射診療許可證》；床位、人員、設(shè)備配置及所開展的服務(wù)項目是否符合醫(yī)院功能要求；是否建立放射防護(hù)制度和措施；是否建立放射治療意外應(yīng)急預(yù)案、應(yīng)急處置措施和流程；是否有專人定期對放射治療設(shè)備進(jìn)行質(zhì)量控制檢查，并建立設(shè)備質(zhì)量控制檔案。未取得《放射診療許可證》扣7分，余發(fā)現(xiàn)1處不合格扣1分。（7分）核醫(yī)學(xué)及PETCT設(shè)置、布局、設(shè)備設(shè)施是否符合《放射診療管理規(guī)定》和《放射性同位素及射線裝置安全許可管理辦法》要求，并取得《放射性藥品使用許可證》；是否有滿足需求并符合規(guī)定醫(yī)護(hù)人員；診療是否符合有關(guān)規(guī)定；放射性物品管理是否符合有關(guān)規(guī)定，每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣3分。（七）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。（150分）　重點要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實得分《醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理暫行規(guī)定》，加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理。（10分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)成立藥事管理組織，完善相關(guān)藥事管理制度和工作機(jī)制，未成立藥事管理組織或管理制度和工作機(jī)制不健全的，扣5分。未按規(guī)定向全國合理用藥監(jiān)測系統(tǒng)、衛(wèi)生部細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)和衛(wèi)生部抗菌藥物臨床應(yīng)用監(jiān)測網(wǎng)報送數(shù)據(jù)，扣5分；查看信息系統(tǒng)非監(jiān)測點醫(yī)院扣5分。　　《處方管理辦法》，加強(qiáng)處方規(guī)范化管理。（35分） （6分）醫(yī)院有無貫徹《處方管理辦法》的具體措施：查閱文件檔案，按照《中國國家處方集》，制定本機(jī)構(gòu)的處方集，確定本機(jī)構(gòu)的基本藥品供應(yīng)目錄，有促進(jìn)臨床合理用藥的持續(xù)改進(jìn)措施，缺1項扣2分?！　?（15分）隨機(jī)抽查2012年門診處方100張,按照《處方管理辦法》的要求，發(fā)現(xiàn)不規(guī)范處方或不合理處方的，；抽查超說明書用藥未經(jīng)過審批并知情同意的，每例扣3分?！　?（8分）抽查“醫(yī)院基本藥品供應(yīng)目錄”，對未經(jīng)藥事委員會集體決議超出一品兩規(guī)的，每個品規(guī)扣4分。　　 （6分）落實處方點評制度。隨機(jī)抽查2012年門診處方100張,對不合理用藥和超常處方應(yīng)進(jìn)行專項點評和干預(yù)，并采取行政處置措施，查閱文檔記錄。發(fā)現(xiàn)問題且未進(jìn)行有效干預(yù)扣6分?！　　犊咕幬锱R床應(yīng)用指導(dǎo)原則》、《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問題的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕38號）文件情況。提高抗菌藥物臨床合理應(yīng)用水平。（50分）按照抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動督導(dǎo)檢查標(biāo)準(zhǔn)檢查，最后得分按照總分50分加權(quán)計算。　　　　《麻醉藥品和精神藥品管理條例》、《處方管理辦法》和相關(guān)藥品臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則，加強(qiáng)麻醉藥品、精神藥品的購置、保管、使用及其他特殊藥品管理。（20分）“五?！惫芾硪蟆＃?4分） （3分）檢查藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的采購、保管、發(fā)放記錄，1項不符合規(guī)定扣3分；　　 （3分）檢查調(diào)劑室麻醉藥品與第一類精神藥品的“五?！惫芾?，1項不符合規(guī)定扣3分；　　（5分）抽查30份2012年麻醉藥品和第一類精神藥品處方，檢查適應(yīng)證選擇和處方劑量，1處不合格扣1分；　　 （3分）檢查病房（區(qū)）、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)管理、使用管理和記錄（重點檢查批號管理和防止內(nèi)部盜用的措施），不符合規(guī)定扣3分?！　?（4分）對本機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)醫(yī)師和藥師進(jìn)行麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理的培訓(xùn)，有培訓(xùn)和資格認(rèn)可的文件。不符合要求扣2分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)拒絕主治醫(yī)師及以下醫(yī)務(wù)人員參加麻醉藥品和精神藥品使用知識和規(guī)范化管理培訓(xùn)的，扣2分；　　 （2分）檢查調(diào)劑室和病房，特殊藥品是否有警示標(biāo)志。未設(shè)置警示標(biāo)志的，發(fā)現(xiàn)1處扣1分?！　?。（35分），有相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師，有健全的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)，對臨床藥師有考核制度。（20分） （4分）按照衛(wèi)生部關(guān)于臨床藥師制的相關(guān)要求配備相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師，在臨床相關(guān)的工作時間達(dá)80％以上。專職臨床藥師數(shù)量每少1人扣2分，不能做到專職每人扣2分；（口腔醫(yī)院有藥師參加每日查房）　?。?分） 有臨床藥師工作（管理）制度，有考核制度。不符合要求扣3分/項；（口腔醫(yī)院有臨床藥師建設(shè)制度）　　 （10分）抽查2名臨床藥師，要求提供證據(jù)證明其按照要求參加臨床藥物治療