【正文】 　　、醫(yī)用耗材集中招標(biāo)采購的制度和規(guī)定，將應(yīng)招標(biāo)藥品、醫(yī)用耗材全部納入集中招標(biāo)采購，做到公開、透明、公正?！　　⒉牧?、設(shè)備等物資的管理，嚴(yán)格實(shí)行醫(yī)院成本核算制度。（10分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)規(guī)范開展互助獻(xiàn)血。　?。?分）醫(yī)務(wù)人員在診療過程中佩戴合適的職業(yè)防護(hù)用品。　?。?分）抽查2011年醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)。（30）（5分）查閱資料，醫(yī)院應(yīng)當(dāng)結(jié)合本院實(shí)際制定醫(yī)院感染管理的相關(guān)規(guī)章制度；不合格扣5分；　　（5分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)設(shè)置醫(yī)院感染管理委員會和獨(dú)立的醫(yī)院感染管理部門、職責(zé)明確；未設(shè)立，扣5分；配備的專兼職人員能滿足開展工作的需要；（每250張床位配備1人），職責(zé)不符合醫(yī)院實(shí)際，扣2分；　?。?分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院感染管理年度工作計(jì)劃與總結(jié)，無計(jì)劃或總結(jié)，扣5分；，定期召開會議，工作會議及總結(jié)內(nèi)容有分析、有問題及改進(jìn)措施，能體現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)；1處不符合要求，扣2分；　?。?分）醫(yī)院應(yīng)當(dāng)開展醫(yī)院感染監(jiān)測并有根據(jù)監(jiān)測發(fā)現(xiàn)問題采取的改進(jìn)措施；未開展扣2分，無改進(jìn)措施，扣1分；醫(yī)院感染的報(bào)告應(yīng)當(dāng)符合《醫(yī)院感染管理辦法》和《醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告及處置規(guī)范》的有關(guān)要求；不合格扣2分；　?。?分）醫(yī)院感染情況、耐藥菌感染情況應(yīng)當(dāng)及時(shí)與有關(guān)部門溝通、反饋；不合格扣4分；　?。?分）檢查醫(yī)院在過去3年時(shí)間內(nèi)，監(jiān)測醫(yī)院感染聚集性發(fā)生或者醫(yī)院感染暴發(fā)情況，以及調(diào)查、報(bào)告與處置總結(jié)，無相應(yīng)記錄，扣4分（如無相關(guān)記錄，請檢查人員以醫(yī)院感染暴發(fā)案例來考核醫(yī)院感染部門的報(bào)告與處置能力）；　?。?分）抽查2012年醫(yī)院開展醫(yī)院感染管理知識全員培訓(xùn)情況，檢查有無相關(guān)工作計(jì)劃、實(shí)施、總結(jié)。不符合要求，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分。100分（兒童醫(yī)院適用）重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分，并有工作制度；獨(dú)立設(shè)置醫(yī)院感染管理機(jī)構(gòu)，配備專職人員；醫(yī)院感染的監(jiān)測、控制與管理工作符合《醫(yī)院感染管理辦法》的要求。（20分）（4分）有ICU護(hù)理管理相關(guān)工作制度、ICU疾病護(hù)理常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)范；（口腔醫(yī)院復(fù)蘇室檢查標(biāo)準(zhǔn)同ICU）發(fā)現(xiàn)1處不合格，扣1分。　?。?分）合理調(diào)配護(hù)士人力，滿足臨床工作需要?？弁隇橹埂！　。?0分）按照規(guī)定進(jìn)行高值醫(yī)用耗材使用評價(jià)?！　。ň牛┮?guī)范高值醫(yī)用耗材管理與臨床應(yīng)用，保障醫(yī)療質(zhì)量和安全。檢查醫(yī)院培訓(xùn)情況，不符合要求扣5分；抽查2個(gè)病房（區(qū)）各2名醫(yī)師抗腫瘤藥物不良反應(yīng)應(yīng)急預(yù)案和處置辦法掌握情況及搶救設(shè)施熟悉情況，每1人不符合要求扣2分；　　。（35分），有相應(yīng)數(shù)量的臨床藥師，有健全的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫(yī)療質(zhì)量管理體系中的責(zé)任和任務(wù)，對臨床藥師有考核制度。（35分） （6分）醫(yī)院有無貫徹《處方管理辦法》的具體措施：查閱文件檔案，按照《中國國家處方集》，制定本機(jī)構(gòu)的處方集，確定本機(jī)構(gòu)的基本藥品供應(yīng)目錄，有促進(jìn)臨床合理用藥的持續(xù)改進(jìn)措施，缺1項(xiàng)扣2分?！　。?0分）（10分）（5分）產(chǎn)科是否建立危重病種診治流程；產(chǎn)程中所需物品，藥品和急救設(shè)備是否完整，管理是否規(guī)范；分娩室設(shè)置是否符合規(guī)范；助產(chǎn)人員是否按照規(guī)定取得相應(yīng)資質(zhì)；分娩操作是否符合規(guī)范?！　。?分）（4分）按照《衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)“三好一滿意”活動2011年工作任務(wù)分解量化指標(biāo)的通知》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2011〕103號）要求，結(jié)合醫(yī)院實(shí)際，確定開展檢查檢驗(yàn)互認(rèn)的項(xiàng)目，有具體開展此項(xiàng)工作的管理制度和操作性強(qiáng)的工作措施。未開展的扣4分；　　 （4分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)有開展醫(yī)院志愿服務(wù)和醫(yī)務(wù)社會工作計(jì)劃、管理制度和工作機(jī)制，并已組織開展相關(guān)工作。（60分）6. 落實(shí)患者安全目標(biāo)。（22分）（4分）積極參加我部組織的電子病歷系統(tǒng)功能應(yīng)用水平分級評估工作，定期上報(bào)數(shù)據(jù)?！　。?9分）（7分）制定專科相關(guān)的單病種質(zhì)量監(jiān)測與控制工作制度和實(shí)施方案并組織實(shí)施，未制定或制定未組織實(shí)施的扣7分；　?。?2分）常見腫瘤診療是否執(zhí)行我部印發(fā)的腫瘤診療規(guī)范，抽查原發(fā)性肺癌、胃癌、乳腺癌、肝癌、結(jié)直腸癌病歷各2份，每發(fā)現(xiàn)1份不符合要求扣1分；醫(yī)療機(jī)構(gòu)按規(guī)定開展結(jié)直腸癌病例信息登記工作，未按要求及時(shí)準(zhǔn)確登記的，扣2分。以上每項(xiàng)不合格，扣5分。無疑難病例討論本，每病房扣4分；參加疑難病例討論的人員應(yīng)有三級醫(yī)師，每缺一級醫(yī)師參加每例扣1分；根據(jù)疑難病例情況，缺少相關(guān)科室人員參加的，每例扣1分；討論記錄不規(guī)范（未記錄發(fā)言人具體意見、討論無總結(jié)意見、字跡潦草不易辨認(rèn)、無記錄醫(yī)師簽名等），每例扣1分。財(cái)務(wù)管理60　物價(jià)管理部分（40分）（十四）規(guī)范物價(jià)管理，實(shí)行收費(fèi)項(xiàng)目價(jià)格公示，保障患者權(quán)益。醫(yī)院管理30（三）加強(qiáng)醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理。（76分） 核心制度知曉情況。抽查2個(gè)病房，每病房各3份運(yùn)行病歷會診制度執(zhí)行情況。三級醫(yī)院不少于5個(gè)專業(yè)15個(gè)病種實(shí)施臨床路徑管理。抽查開展相關(guān)疾病診療的病歷各4份。（30分）（6分）應(yīng)當(dāng)建立完善的醫(yī)院院務(wù)公開的領(lǐng)導(dǎo)體制，成立由黨委、紀(jì)委、行政、工會負(fù)責(zé)人組成的“院務(wù)公開領(lǐng)導(dǎo)小組”，無領(lǐng)導(dǎo)小組扣6分；　?。?分）有健全的院務(wù)公開制度，未建立健全相應(yīng)制度的扣6分；　?。?分）具有至少2種以上的院務(wù)公開途徑（例如：宣傳欄、網(wǎng)絡(luò)、文件、職工代表大會等），少于2種的扣6分；　?。?分）院務(wù)公開的內(nèi)容應(yīng)當(dāng)符合有關(guān)規(guī)定，不符合規(guī)定的扣6分；　?。?分）應(yīng)當(dāng)建立院務(wù)公開工作的定期檢查、考核制度，未建立相應(yīng)制度的扣6分?！　。龅秸_執(zhí)行醫(yī)囑。（15分）（4分）制定推進(jìn)“先診療，后結(jié)算”服務(wù)的工作計(jì)劃，初步建立“先診療，后結(jié)算”服務(wù)工作的管理制度和工作機(jī)制。（10分）（2分）急診科是否獨(dú)立設(shè)置，配置、布局、流程是否合理，能否滿足急診工作需要；人員是否相對固定（75%以上固定）；是否有急診突發(fā)事件應(yīng)急預(yù)案和處理流程?！　。?0分）（6分）各科室腫瘤患者治療是否有病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果支持，特殊病例難以獲取病理（或細(xì)胞學(xué)）診斷結(jié)果，是否提交科室討論確定，并征得病人書面知情同意。發(fā)現(xiàn)問題且未進(jìn)行有效干預(yù)扣6分。（口腔醫(yī)院抽查1名藥師參加臨床查房的工作記錄）　　 （5分）臨床藥師在臨床藥物治療工作中起到積極作用，提高臨床合理用藥水平，對重點(diǎn)患者實(shí)施藥學(xué)監(jiān)護(hù)和書寫藥歷。抽查腫瘤內(nèi)科、化療科、腫瘤外科各1個(gè)病房（區(qū)），每1項(xiàng)不符合要求扣2分；　?。?0分）有靜脈用抗腫瘤藥物配置的防護(hù)措施和操作規(guī)程，建立符合相關(guān)規(guī)定的靜脈用藥調(diào)配中心（室），經(jīng)衛(wèi)生行政部門審核、驗(yàn)收，批準(zhǔn)。　?。?0分）（5分）嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療機(jī)構(gòu)診斷和治療儀器應(yīng)用規(guī)范》的有關(guān)要求使用高值醫(yī)用耗材。（10分） （4分）醫(yī)院高度重視優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)工作，切實(shí)加強(qiáng)組織領(lǐng)導(dǎo)。（30分）（2分） 根據(jù)護(hù)士的工作能力、技術(shù)水平、工作年限、職稱和學(xué)歷等要素，對護(hù)士進(jìn)行分層管理，體現(xiàn)能級對應(yīng)。 （2分）根據(jù)《綜合醫(yī)院分級護(hù)理指導(dǎo)原則（試行）》，結(jié)合科室?？茖?shí)際，細(xì)化分級護(hù)理標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)內(nèi)涵。抽查2名急診留觀室護(hù)士對患者的護(hù)理情況。（30分）（4分）檢查醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施，無制度和措施，扣4分；　?。?分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，不符合扣2分；　?。?分）病房應(yīng)當(dāng)設(shè)有新生兒專用沐浴、配奶區(qū)域，不合格扣3分；沐浴用具及衣物消毒，配奶無菌操作規(guī)程符合要求，不合格扣1分；抽查奶瓶、奶嘴、暖箱、吸氧用物等物品的清洗與消毒，不合格扣2分；　?。?分）每床面積（不少于3平方米）、床間距（不小于1米）、NICU每張床位面積（不少于一般新生兒床位的2倍）是否符合要求；　?。?分）應(yīng)當(dāng)建立嚴(yán)格的探視制度，限制探視人數(shù)，不合格扣2分；　　（3分）有專門的高危新生兒搶救區(qū)域，并有保護(hù)性隔離措施，不合格扣3分；　?。?分）應(yīng)當(dāng)有隔離制度，對需要隔離的新生兒按照有關(guān)規(guī)定采取相應(yīng)的隔離措施。1處不合格扣1分；　　（2分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求（詳細(xì)記錄新生兒病房的病床數(shù)和醫(yī)護(hù)人員的具體人數(shù)），不合格扣2分；　?。?分）有合適的手衛(wèi)生設(shè)施包括病房入口處有洗手設(shè)施，不合格扣1分；現(xiàn)場觀察5名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，每發(fā)現(xiàn)1人不合格扣1分；　?。?分）有醫(yī)院感染監(jiān)測的記錄，有持續(xù)質(zhì)量改進(jìn)措施，沒有相應(yīng)記錄和改進(jìn)措施，每發(fā)現(xiàn)1處扣1分；了解近3年來醫(yī)院內(nèi)新生兒感染情況。（40分）（4分）檢查本科室醫(yī)院感染管理的規(guī)章制度和預(yù)防控制措施；無制度和措施，扣2分；　?。?分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求；一項(xiàng)不符合扣2分；　?。?分）抽查呼吸機(jī)的使用管理：呼吸機(jī)濕化裝置及管路的清洗消毒；每發(fā)現(xiàn)1處不合格扣1分；　　（4分）抽查1名醫(yī)生、1名護(hù)士對呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、血管內(nèi)導(dǎo)管所致血行感染、留置導(dǎo)尿管感染控制措施的了解情況；不掌握或掌握不清，扣2分/人；　　（5分）檢查2012年耐藥菌感染情況；抽查發(fā)熱、銅綠假單胞菌及MRSA感染病人各1例的消毒隔離情況，如現(xiàn)場無感染病人，隨機(jī)考核醫(yī)護(hù)人員對耐藥菌感染病人的隔離措施是否符合要求；現(xiàn)場隨機(jī)考核2名工作人員MRSA或非結(jié)合分枝桿菌的控制措施，其中包括如何發(fā)現(xiàn)（診斷）、報(bào)告、抗菌藥物合理應(yīng)用、消毒措施、接觸隔離措施、手衛(wèi)生措施等，未達(dá)到耐藥菌醫(yī)院感染控制要求；1人不合格扣2分；　　（3分）應(yīng)當(dāng)嚴(yán)格限制非醫(yī)務(wù)人員的探訪，確需探訪的，應(yīng)當(dāng)穿隔離衣并遵循有關(guān)規(guī)定，不符合要求扣3分；　?。?分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，一項(xiàng)不符合扣2分；　　（4分）醫(yī)療廢物的處置按照《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》及有關(guān)法規(guī)、規(guī)章的規(guī)定進(jìn)行處理?！　。?分）（2分）建筑布局及工作流程應(yīng)當(dāng)符合環(huán)境衛(wèi)生學(xué)和醫(yī)院感染控制要求，一項(xiàng)不符合扣1分；　　（2分）醫(yī)護(hù)人員比例及數(shù)量配備應(yīng)當(dāng)符合臨床工作要求，一項(xiàng)不符合扣1分；　　（1分）具備足夠的非接觸性洗手設(shè)施和手部消毒裝置，不合格扣1分；現(xiàn)場觀察2名醫(yī)護(hù)人員操作后的手衛(wèi)生，；　　，符合《醫(yī)療機(jī)構(gòu)口腔診療器械消毒技術(shù)操作規(guī)范》（35分）（5分）有完善的規(guī)章制度及崗位職責(zé)，規(guī)章制度及崗位職責(zé)不健全的各扣2分；　?。?分）建筑布局、工作流程應(yīng)符合要求，設(shè)備設(shè)施的配置及人員配備應(yīng)與醫(yī)院的規(guī)模、功能和任務(wù)相適應(yīng)?！　。?分）醫(yī)療機(jī)構(gòu)為保障臨床用血需求和正常醫(yī)療秩序應(yīng)當(dāng)建立血液庫存動態(tài)預(yù)警機(jī)制；醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)科學(xué)制定臨床用血計(jì)劃，建立臨床合理用血評價(jià)制度。（60分）　重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分“統(tǒng)一領(lǐng)導(dǎo)、集中管理”的財(cái)務(wù)管理原則，醫(yī)院一切財(cái)務(wù)收支必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理，嚴(yán)禁醫(yī)院、部門、科室設(shè)立賬外賬和“小金庫”。建立按崗取酬、按工作量取酬、按服務(wù)質(zhì)量和工作績效取酬的分配機(jī)制。禁止在國家規(guī)定之外擅自設(shè)立收費(fèi)項(xiàng)目，嚴(yán)禁分解項(xiàng)目、比照項(xiàng)目收費(fèi)和重復(fù)收費(fèi)。醫(yī)療機(jī)構(gòu)薪酬支出占總支出的比例 %（此條為調(diào)查用，不計(jì)分）　?。?分）內(nèi)部收入分配以綜合績效考核為依據(jù)，個(gè)人分配不得與藥品收入直接掛鉤；臨床科室的開單檢查收入不得計(jì)入本科收入進(jìn)行獎(jiǎng)金分配。無制度扣2分；制度落實(shí)不到位扣1分。未制定應(yīng)急用血工作預(yù)案或預(yù)案無可行性的扣2分。一項(xiàng)不符合扣2分；　　。一項(xiàng)不符合扣2分。一項(xiàng)不符合扣2分；　?。?分）質(zhì)量控制過程的記錄與可追溯應(yīng)符合要求。不符合要求扣3分；　?。?分）實(shí)行集中供應(yīng)模式，未實(shí)行扣3分；　?。?分）回收、清洗、消毒、包裝、滅菌、儲存等程序符合規(guī)范要求。（2分）病房使用的口服藥品、靜脈用藥等由醫(yī)院統(tǒng)一配送；不合格扣2分。抽查內(nèi)科、外科各1個(gè)病房（婦產(chǎn)醫(yī)院檢查新生兒科），各請1個(gè)責(zé)任護(hù)士陳述每日工作內(nèi)容和流程?？弁隇橹埂２殚喗?年的護(hù)士在職培訓(xùn)工作計(jì)劃、實(shí)施記錄。　?。?分）進(jìn)行醫(yī)療器械臨床試用管理的機(jī)構(gòu)須具有國家認(rèn)可的相應(yīng)資質(zhì)，并嚴(yán)格按照《醫(yī)療器械監(jiān)督管理?xiàng)l例》、《醫(yī)療器械臨床試驗(yàn)規(guī)定》有關(guān)要求進(jìn)行管理。（5分）抽查腫瘤外科、腫瘤內(nèi)科（化療科）各1個(gè)病房（區(qū)）藥物不良反應(yīng)上報(bào)情況。（適用腫瘤專科醫(yī)院，100分）　重點(diǎn)要求檢查方法與檢查內(nèi)容扣分及依據(jù)實(shí)得分、保管、臨床應(yīng)用管理。（14分） （3分）檢查藥庫麻醉藥品與第一類精神藥品的采購、保管、發(fā)放記錄，1項(xiàng)不符合規(guī)定扣3分；　　 （3分）檢查調(diào)劑室麻醉藥品與第一類精神藥品的“五專”管理，1項(xiàng)不符合規(guī)定扣3分；　?。?分）抽查30份2012年麻醉藥品和第一類精神藥品處方，檢查適應(yīng)證選擇和處方劑量，1處不合格扣1分；　　 （3分）檢查病房（區(qū)）、手術(shù)室麻醉藥品與第一類精神藥品基數(shù)管理、使用管理和記錄（重點(diǎn)檢查批號管理和防止內(nèi)部盜用的措施），不符合規(guī)定扣3分。（七）加強(qiáng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥事管理，推進(jìn)臨床合理用藥。（20分）（15分）（10分）口腔門診科室設(shè)置是否合理，牙椅使用面積是否達(dá)標(biāo)，外科、種植手術(shù)區(qū)域是否獨(dú)立，藥品、急救設(shè)備是否齊全，能否滿足日常工作需要?！　　⒊鲈悍?wù)?！　?。）　?。?5分）（10分）按照《醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理辦法（試行）》要求，建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理制度，制定本機(jī)構(gòu)手術(shù)分級目錄，無制度和手術(shù)分級目錄的，扣10分；　?。?0分）對本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)準(zhǔn)入管理，建立本機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師管理檔案，未建立的扣10分；