【正文】 五、護理基本技術(shù)操作欠規(guī)范隨機考核護理人員基本技術(shù)操作，存在操作前后不認真洗手、操作流程不規(guī)范、不熟練、重要操作程序顛倒、無菌觀念差、以病人為中心的告知內(nèi)容不到位、終末處理不徹底、相關(guān)知識回答不完善等問題。六、護理管理體系不健全個別醫(yī)院護理管理體系不健全，護理部管理人員配置未完全到位，對護理質(zhì)量管理無明確分工。醫(yī)院感染管理問題一、醫(yī)療機構(gòu)感染組織管理、監(jiān)測監(jiān)管(一)醫(yī)療機構(gòu)成立醫(yī)院感染管理委員會流于形式，臨床科室、重點部門(手術(shù)室、ICU、消毒供應中心等)科主任、護士長非委員會成員，不符合衛(wèi)生部《醫(yī)院感染管理辦法》要求；個別醫(yī)療機構(gòu)的院領導非醫(yī)院感染管理委員會成員，醫(yī)院感染管理工作未能很好地開展；委員會成員發(fā)生變動，文件未及時進行調(diào)整，使醫(yī)院感染管理工作無法安排和落實。未制定醫(yī)院感染管理委員會、醫(yī)院感染管理科(辦公室)職責或職責不符合《醫(yī)院感染管理辦法》要求。(二)醫(yī)院感染管理委員會未建立例會制度或僅有制度但落實不到位。未定期召開委員會工作會議，未能及時研究、協(xié)調(diào)和解決醫(yī)院感染管理工作中存在的問題，未能真正發(fā)揮委員會的決策作用；少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染管理委員會自成立以來從未召開會議。(三)醫(yī)療機構(gòu)未能按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求100張床位以上醫(yī)療機構(gòu)設立獨立的醫(yī)院感染管理科(辦公室)，未能出示科室獨立的正式文件，而實際為分別隸屬護理部、醫(yī)務科或預防保健科等，削弱了醫(yī)院感染管理工作的力度；個別醫(yī)療機構(gòu)至今未建立醫(yī)院感染管理組織機構(gòu)，未配備專職人員，也未開展醫(yī)院感染管理的各項工作；個別醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)院感染管理科(辦公室)主任身兼數(shù)職，或科主任非醫(yī)、護、技專業(yè)人員，不符合衛(wèi)生部“醫(yī)院感染控制質(zhì)量管理評價標準”中，醫(yī)院感染管理科主任須由經(jīng)過一定醫(yī)院感染控制知識培訓的醫(yī)院感染管理學科帶頭人擔任的要求。部分醫(yī)療機構(gòu)未按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求做到200—250張病床配備一名專職人員，或部分專職人員身兼數(shù)職，同時監(jiān)管傳染病疫情上報、預防保健、護理病歷質(zhì)量檢查等工作，無法保質(zhì)、保量完成醫(yī)院感染管理各項工作。少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)由非檢驗專業(yè)的人員負責完成微生物檢測的工作，屬超執(zhí)業(yè)范圍工作，無法保證檢測質(zhì)量。(四)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)未能按照《醫(yī)院感染管理辦法》等有關(guān)法規(guī)、規(guī)范要求，及時修訂和完善本單位的醫(yī)院感染管理、消毒隔離及重點部門的規(guī)章制度，不便于執(zhí)行和督導。少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的重點部門醫(yī)院感染管理制度、消毒隔離制度，不符合部門特點或?qū)嵤┨厥夤芾淼囊蟆?五)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)開展了醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測，有資料、有分析，但感染率偏低，與醫(yī)療機構(gòu)的規(guī)模不相符；監(jiān)測數(shù)據(jù)匯總、反饋、評估等資料過于簡單、無內(nèi)涵，缺乏相關(guān)數(shù)據(jù)，未將相關(guān)信息反饋至臨床科室。醫(yī)院感染病例有漏報現(xiàn)象，隨機抽查運行病例發(fā)現(xiàn)臨床科室的醫(yī)院感染病例未及時上報。醫(yī)院感染管理科不能按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求開展前瞻性監(jiān)測工作，監(jiān)測數(shù)據(jù)及匯總滯后，不能及時為臨床提供準確、可靠的監(jiān)測數(shù)據(jù)；醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測仍以回顧性調(diào)查為主，或至今未開展醫(yī)院感染發(fā)病率監(jiān)測工作，或?qū)和Ａ艘验_展多年的監(jiān)測工作。(六)消毒、滅菌效果監(jiān)測：潔凈手術(shù)室空氣含菌量監(jiān)測、滅菌器生物學監(jiān)測方法不正確，雖開展了手衛(wèi)生、消毒滅菌效果監(jiān)測，但部分檢驗報告單為數(shù)據(jù)的簡單羅列，未對檢測結(jié)果進行匯總、分析及反饋；——報告結(jié)果合格率偏高，與實際情況不相符，疑與采樣、檢驗方法不正確、不規(guī)范、臨床科室不知道監(jiān)測采的時間和方法等有關(guān)；對于檢測結(jié)果不達標者未及時查找原因，并采取有效的干預措施及效果評價；——對使用的滅菌器、被滅菌物品及器具未按照有關(guān)規(guī)范要求定期進行生物學監(jiān)測；醫(yī)療機構(gòu)的監(jiān)測報告為迎接上級衛(wèi)生行政部門檢查的補遺報告，臨床科室或醫(yī)院感染管理科(辦公室)自填報告單，簽名者不屬實等，失去了監(jiān)測的實際意義；——檢驗報告單缺乏真實性，計量單位錯誤，無采樣者及復核者簽名； ——連續(xù)多年未定期進行消毒、滅菌效果及環(huán)境衛(wèi)生學相關(guān)項目的監(jiān)測，不能及時發(fā)現(xiàn)潛在的感染因素和流行趨勢等問題； ——由于監(jiān)測工作的不規(guī)范，失去了開展監(jiān)測工作的實際意義，既不能保證監(jiān)測工作質(zhì)量，同時也增加了本不應該承擔的醫(yī)療風險和責任。 (七)手衛(wèi)生、手消毒：多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)重點部門的手衛(wèi)生設施不規(guī)范，未采用非手觸式水龍頭開關(guān)；個別醫(yī)療機構(gòu)仍采用非流動水洗手?！b放固體肥皂或皂液的容器不潔凈，未定期清潔和消毒，盛放肥皂的容器有積液、附有污垢；購置瓶裝皂液為“三無”產(chǎn)品；容器內(nèi)剩余的皂液未棄去、亦未進行清潔和消毒即添加皂液。多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的一般科室未配置干手設施或擦手紙巾，或僅在迎檢時使用；醫(yī)務人員采用白大衣擦手現(xiàn)象仍較為普遍，外科系統(tǒng)手術(shù)室醫(yī)護人員刷手后采用烘手器等干手方法，導致手部皮膚二次污染。多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)務人員手衛(wèi)生及手消毒依從性亟待提高。對衛(wèi)生洗手和手消毒指征不知曉、執(zhí)行不到位；診療、護理患者時未做到一患者一洗手或手消毒。用戴手套代替衛(wèi)生洗手或手消毒，接觸污染物品后未脫去手套即直接接觸清潔物品，導致了環(huán)境的污染；脫去手套后未及時進行衛(wèi)生洗手或手消毒，造成個人手部皮膚、衣物的再污染；以薄膜手套(PE)代替乳膠手套接觸血液、體液、分泌物等，其選用的材質(zhì)過薄、各邊縫密封不嚴，較易破損導致皮膚被污染。部分醫(yī)療機構(gòu)洗手液及手消毒劑的領用量與實際工作量、患者人數(shù)不相符。(八)醫(yī)院感染管理工作監(jiān)管工作有待持續(xù)改進。醫(yī)院感染管理科(辦公室)對各科室督查工作中發(fā)現(xiàn)的問題，雖然提出了整改措施并進行了落實，但持續(xù)改進的記錄不完善或缺失。部分醫(yī)療機構(gòu)的督導、監(jiān)管工作僅在制度和職責中體現(xiàn)，并未認真實施。 (九)一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械管理需進一步規(guī)范。未按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求安排醫(yī)院感染管理科(辦公室)參與一次性使用醫(yī)療用品和消毒藥械的證件審核工作，采購部門及使用科室把關(guān)不嚴。經(jīng)環(huán)氧乙烷滅菌的一次性無菌導尿包、氣管插管包及硬外麻醉包內(nèi)有石蠟油油球、碘伏或新潔爾滅消毒棉球等仍然使用；一次性麻醉包、導尿包內(nèi)放置未塑封的醫(yī)用手套；產(chǎn)房使用民用剃須刀備皮；仍存放有“三無”產(chǎn)品、證件不齊全及過期產(chǎn)品，無法排除使用于醫(yī)療活動的可能性，仍存在一次性醫(yī)療用品重復使用現(xiàn)象。(十)部分醫(yī)療機構(gòu)未安排醫(yī)院感染管理科(辦公室)參與藥事委員會、全院抗菌藥物管理等相關(guān)工作，不能按照《醫(yī)院感染管理辦法》要求參與并履行其職責、配合藥事委員會提出合理使用抗菌藥物的指導意見。未結(jié)合本單位出現(xiàn)的耐藥現(xiàn)狀和耐藥菌株流行趨勢、檢測及反饋等制定有關(guān)制度。(十一)診療用品管理仍需進一步加大力度。 ——少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)消毒、滅菌概念混淆，需達到滅菌的器具采取了消毒方法； ——采用戊二醛“殺菌柜”進行無菌手術(shù)器械的滅菌；——手術(shù)科室使用后電鉆未經(jīng)清潔處理直接存放于戊二醛“殺菌柜”或非自動加濕、加溫、控制甲醛熏箱內(nèi)“滅菌”； ——眼科手術(shù)器械仍采用化學消毒劑浸泡滅菌的方法，未每天進行濃度監(jiān)測、定期進行生物學監(jiān)測，容器內(nèi)壁不潔凈、每次更換消毒劑未進行清潔和滅菌； ——購置市售“生活用消毒柜”消毒器械。 ——清潔、無菌物品混放的現(xiàn)象較為突出，采用壓力蒸汽滅菌、低溫滅菌方法的無菌物品、一次性使用醫(yī)療物品未分柜存放，木質(zhì)柜或有銹跡鐵皮柜存放無菌物品，增加了被污染的機率。 ——外科系統(tǒng)手術(shù)室的刷手刷由使用科室自行處理，清洗質(zhì)量、干燥方法、包裝方式均不符合要求；——未使用硬式容器裝放而采取雙層布巾打包，導致刷毛倒伏； ——使用非啟閉式儲糟裝放刷手刷，滅菌后篩孔板未及時關(guān)閉；壁掛式儲刷盒密閉式打包，盒內(nèi)壁潮濕、有水珠，包內(nèi)化學指示卡緊貼和內(nèi)壁放置，致使其變色不均勻而無法判定滅菌效果；——仍使用木質(zhì)柄刷手刷，壓力蒸汽滅菌后刷毛變硬，易損傷使用者皮膚。二、醫(yī)院感染知識及技能培訓一)部分醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)院感染管理專職人員中半數(shù)以上未接受專業(yè)知識崗位培訓，對外學術(shù)交流較少、繼續(xù)醫(yī)學教育學時不達標，對國家、衛(wèi)生部及省衛(wèi)生廳下發(fā)的醫(yī)院感染管理相關(guān)法規(guī)、部門規(guī)章、規(guī)范、標準、辦法不了解、不熟悉，制約了醫(yī)療機構(gòu)本專業(yè)的發(fā)展。(二)多數(shù)醫(yī)療機構(gòu)的專職人員能夠按照要求制定培訓計劃，對全院各級各類人員進行醫(yī)院感染管理相關(guān)知識、技能等培訓、考核，但培訓計劃過于簡單，無培訓目的及要求，無培訓時間、授課內(nèi)容、培訓對象等，培訓內(nèi)容未能結(jié)合本單位實際和醫(yī)院感染管理中存在的主要問題進行針對性授課等；部分醫(yī)療機構(gòu)的培訓考試的試卷未標注日期、未改卷但卻有考試成績統(tǒng)計，或無培訓記錄、考核后無評價。提問醫(yī)院感染、消毒隔離及標準預防等相關(guān)知識，部分醫(yī)、護、技和醫(yī)務人員回答不正確、不全面。三、醫(yī)療廢物管理(一)部分醫(yī)療機構(gòu)后勤部門的醫(yī)療廢物管理工作不規(guī)范，后勤科長不了解相關(guān)知識和要求，措施不得力，工作不到位；醫(yī)院感染管理科(辦公室)本應履行的是監(jiān)管和技術(shù)指導工作職責，但少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)卻安排醫(yī)院感染管理專職人員具體負責醫(yī)療廢物管理的各項工作。(二)醫(yī)療廢物暫存處緊鄰生活區(qū)、工作區(qū)；無明顯醫(yī)療廢物和“禁止吸煙、禁止飲食”警示標識或標識不規(guī)范；暫存處房間的墻面、地面不光滑，不防滲，無地漏；暫存間天花板、門窗密封不嚴，無法做到“四防”，無專用回收車，未配置冰柜以暫時存放病理性廢物，冰柜露天放置。個別醫(yī)療機構(gòu)將醫(yī)療廢物運送至暫存處需經(jīng)過職工車輛存放處；醫(yī)療廢物暫存處設置在門診或其他樓房的樓梯間，僅以一間房作為暫存處。(三)醫(yī)療廢物專用包裝袋的厚度、形狀不符合要求，未使用加蓋桶裝放醫(yī)療廢物；未配置裝放醫(yī)療廢物的容器，而將袋裝的醫(yī)療廢物直接棄置于地面。(四)使用后的輸液及注射針頭等銳利器具未棄置于專用利器盒而裝放于塑料袋內(nèi)；口腔科探針等銳利器具未按照損傷性廢物進行分類、收集和處理；安瓿等損傷性廢物棄置于紙盒內(nèi)，未做到密閉收集。(五)醫(yī)療廢物包裝袋未注明產(chǎn)生科室，封扎袋口方法不正確或未封扎；病理標本未棄置于專用雙層標本袋或密閉容器內(nèi)。(六)少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)未安排專人負責收集、運送手術(shù)室等重點部門的醫(yī)療廢物，而由手術(shù)室工作人員代替其完成此項工作。(七)醫(yī)療廢物回收登記項目不齊全，登記內(nèi)容有缺失，未按感染性廢物、損傷性廢物、病理性廢物分類登記，院內(nèi)交、接雙方只有一方簽字或無簽字。(八)醫(yī)療廢物暫存處工作用房不足，無工作人員更衣、辦公室，未安裝流動水洗手設施、非手觸式水龍頭開關(guān)、肥皂等。運送收集人員的防護用品配置不齊全，防護不到位，無專用工作服、防水圍裙、橡膠手套、長筒膠靴、護目鏡或面罩，未配備皮膚消毒劑和棉簽等；運送人員對職業(yè)暴露處理流程及醫(yī)療廢物管理應急預案不熟悉。(九)未建立醫(yī)療廢物集中處置中心的省轄市轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機構(gòu)的醫(yī)療廢物仍在本單位焚燒爐自行焚燒或在本醫(yī)院大鍋爐內(nèi)焚燒，有的采用磚砌式土建焚燒爐；醫(yī)療廢物焚燒處露天設置，未設圍墻。已設有醫(yī)療廢物集中處置中心的轄區(qū)內(nèi)個別醫(yī)療機構(gòu)和未設置醫(yī)療廢物集中處置的醫(yī)療機構(gòu)仍采用一燃室焚燒爐自行焚燒；醫(yī)療廢物燃燒及廢氣的排放達不到環(huán)保要求。四、重點部門醫(yī)院感染管理(一)病房手術(shù)室普通手術(shù)室的建筑布局、三區(qū)劃分和區(qū)域內(nèi)房間設置欠規(guī)范。三區(qū)(非控制區(qū)、半控制區(qū)、控制區(qū))劃分不明確，區(qū)域內(nèi)房間設置、人與物及潔與污流向不符合《綜合醫(yī)療機構(gòu)建筑標準》有關(guān)衛(wèi)生學和醫(yī)院感染管理的要求； ——非控制區(qū)、半控制區(qū)缺少輔助工作用房控制區(qū)內(nèi)設置拖鞋及拖把清洗間、衛(wèi)生處置間、麻醉準備間、藥品準備間、器械清洗和滅菌間等；——少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)在刷手間內(nèi)進行拖鞋、拖把清洗或?qū)⑵餍登逑?、滅菌與刷手同在一室，僅采用半隔斷形式； ——控制區(qū)未設置無菌物品間，采用木質(zhì)柜或已有銹斑的鐵皮柜存放無菌物品、一次性無菌物品；無菌、清潔、污染物品混放； ——手術(shù)間使用面積25m2，手術(shù)間內(nèi)安裝窗、紗窗并掛窗簾；手術(shù)間天花板縫接不嚴密、漏水、涂層脫落、“維修人孔”未密封；——懸掛吊扇：空調(diào)與取暖設施管網(wǎng)外漏、棚架，且表面積塵；室內(nèi)柜式空調(diào)送風窗柵上亦有積塵； ——未按照要求設置工作人員更鞋的區(qū)域，不便于醫(yī)務人員按照手術(shù)室管理的要求進行更鞋； ——個別醫(yī)療機構(gòu)冬季手術(shù)室內(nèi)溫度過低，醫(yī)務人員不能按照要求更鞋而穿著棉拖鞋，無法做到拖鞋每班次清潔和消毒；更衣間內(nèi)未設置一般工作衣和專用工作服懸掛處，致使工作人員的個人衣物與其混放于衣柜內(nèi)，增加了醫(yī)務人員職業(yè)暴露的幾率。(二)潔凈手術(shù)部：建筑布局、潔凈區(qū)與非潔凈區(qū)、潔凈手術(shù)室與潔凈輔助用房等區(qū)域劃分、區(qū)域內(nèi)房間設置、直接與間接輔助用房設置、人與物及潔與污流向不符合《醫(yī)療機構(gòu)潔凈手術(shù)部建筑技術(shù)規(guī)范》、《醫(yī)療機構(gòu)潔凈手術(shù)部建設標準》要求；——未按潔凈級別不同、分區(qū)域設置手術(shù)間，百級、千級與萬級、萬級與十萬級、十萬級與三十萬級手術(shù)間交替設置，且未進行實際隔斷?！肆魍ǖ廊栽O有空氣吹淋室，而換車處未設置緩沖室，高一凈化級別的手術(shù)室與低級別的手術(shù)室之間亦未設置緩沖室；——負壓手術(shù)室未設置緩沖前室、緩沖后室，術(shù)者刷手、保潔用具清洗、污染器具初步處理等與其他手術(shù)室混在一起； ——將潔凈手術(shù)室設置在樓房的首層，不便于管理且增加了污染機會，或設置在樓房的頂層，不利于節(jié)能和防漏；——將潔凈區(qū)走廊作為劃分潔凈手術(shù)室和普通手術(shù)室的標識；——兩個普通手術(shù)間之間設置一間無緩沖前室的百級手術(shù)間； ——使用后手術(shù)器械的清洗和滅菌需通過百級手術(shù)區(qū)走廊往返； ——將工作人員辦公區(qū)、生活區(qū)設在潔凈手術(shù)部的盲端；設有外窗(玻璃窗)進行自然采光而未采用人工照明，10萬和30萬級潔凈輔助用房未采用雙層密閉窗而為單層玻璃窗，且玻璃窗已破損、未及時更換； ——無菌物品間內(nèi)掛窗簾； ——手術(shù)間使用面積25m2；——內(nèi)部裝飾、回風口的設置以及門、窗的密封等均不符合規(guī)范要求；——手術(shù)室內(nèi)的吊頂、送風天花及吊燈燈具行成渦流；——手術(shù)間的吊頂上設有人孔(房間需要維修時供人員通過)，人員的通過增加了室內(nèi)空氣污染；少數(shù)醫(yī)療機構(gòu)未能接受專業(yè)維修人員進行凈化系統(tǒng)的維修與保養(yǎng)，空氣凈化設備的日常維護及管理未按照規(guī)范要求定期進行； ——非阻漏孔板、格柵、絲網(wǎng)等送風口的清潔，熱交換器高壓沖洗及消毒，空調(diào)內(nèi)部加濕器和表冷器下的盤水管和水塔清除污垢及清洗，擋水板清洗，凝結(jié)水的排水點檢查、清潔和消毒等均不規(guī)范；積塵不能及時清除，不能保證空氣凈化系統(tǒng)的正常運行，影響了潔凈手術(shù)部的空氣凈化質(zhì)量?！獋€別醫(yī)療機構(gòu)將柜式空調(diào)機自行改裝，加紫外線燈管、普通紗窗代替過濾網(wǎng)建成“潔凈