【正文】 工作單上。如有問題或標(biāo)本辨認(rèn)不清時(shí)，可請(qǐng)送檢醫(yī)師前來協(xié)助解決。需保留的大標(biāo)本及時(shí)保留，有價(jià)值時(shí)要及時(shí)照相。6. 包埋、切片及染色時(shí)，必須仔細(xì)核對(duì)統(tǒng)一的病理編號(hào)，遵守操作規(guī)程，保證質(zhì)量，嚴(yán)防（錯(cuò)號(hào)、丟失和污染等）差錯(cuò)。7. 實(shí)行醫(yī)師逐級(jí)閱片制度（二級(jí)醫(yī)院實(shí)行上級(jí)醫(yī)師復(fù)診制度；三級(jí)醫(yī)院實(shí)行三級(jí)醫(yī)師檢診制度），主檢醫(yī)師應(yīng)密切結(jié)合臨床，全面分析病變，認(rèn)真做出診斷（有特殊情況應(yīng)與臨床醫(yī)師取得聯(lián)系并有記錄）。疑難病例要請(qǐng)上級(jí)醫(yī)師復(fù)診或外出會(huì)診（執(zhí)行疑難病例和冰凍病理報(bào)告雙簽字制度）。8. 需做特染、免疫組化等項(xiàng)目者，要填寫工作單，注明染色目的及要求，并及時(shí)提交技術(shù)室或免疫室，技術(shù)室或免疫室應(yīng)及時(shí)按工作單執(zhí)行。9．病理報(bào)告要及時(shí)送出，臨床科室收到報(bào)告時(shí)要簽字，備存查。冷凍切片一般于收到標(biāo)本后30分鐘左右發(fā)出報(bào)告；細(xì)胞學(xué)檢查一般于12～24小時(shí)發(fā)出報(bào)告，小組織活檢可加快，于24~48小時(shí)發(fā)出報(bào)告；常規(guī)活檢標(biāo)本3～5個(gè)工作日發(fā)出報(bào)告。10．冷凍切片的剩余標(biāo)本，應(yīng)做石蠟切片，以便核實(shí)冷凍切片診斷。冷凍切片和石蠟切片一并存檔。11．要求查閱病理報(bào)告者，應(yīng)由本室人員代查，不得自行翻閱。借用標(biāo)本、切片及檔案資料（包括教學(xué)資料），須經(jīng)本科同意。院外借用切片需按本科規(guī)定，辦理借用手續(xù)?；顧z及尸檢蠟塊概不外借（特殊情況需經(jīng)上級(jí)領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)）。12. 嚴(yán)格藥品及試劑的管理。藥品試劑瓶標(biāo)簽要醒目。稱取染料、試劑后，及時(shí)登記使用量、使用日期及使用人。易燃、易爆、劇毒藥品由專人保管。13. 要詳知各種儀器的操作方法，嚴(yán)守操作規(guī)程，（要定期經(jīng)計(jì)量部門校準(zhǔn)計(jì)量器具）。三、病理標(biāo)本保存取材、蠟塊、切片三相核對(duì)規(guī)范制度及程序 病理醫(yī)師承擔(dān)標(biāo)本的檢查和取材。 取材前應(yīng)仔細(xì)閱讀申請(qǐng)單中的內(nèi)容，初步判斷病變的性。 核對(duì)申請(qǐng)單的編號(hào)與標(biāo)本的編號(hào)、標(biāo)本的份數(shù)是否相符，申請(qǐng)單與標(biāo)本有雙標(biāo)志和雙核對(duì)。 標(biāo)本大體檢查應(yīng)詳細(xì)記錄于申請(qǐng)單巨檢記錄欄中。 取材結(jié)束后必須核對(duì)組織塊數(shù)，并記錄取材工作記錄單。 組織塊的編號(hào)每塊分別編號(hào)，一一對(duì)應(yīng)。 取材后剩余的標(biāo)本妥善保存于規(guī)定的標(biāo)本柜中，至病理報(bào)告發(fā)出后的兩周。 剩余的病理標(biāo)本按照醫(yī)療廢棄物的規(guī)定處理，不可隨意丟棄。 組織塊在進(jìn)入脫水機(jī)前，必須核對(duì)當(dāng)天取材工作記錄單。 包埋蠟塊時(shí)，核對(duì)取材記錄，蠟塊數(shù)與組織塊數(shù)是否相符。1 切片前，仔細(xì)核對(duì)蠟塊數(shù)，染色封片過程結(jié)束后，核對(duì)切片張數(shù)是否與蠟塊數(shù)相符。1 針對(duì)不同組織（如小活檢、骨組織、淋巴結(jié)等），優(yōu)化制片、染色流程，保證切片質(zhì)量。1 內(nèi)鏡小的活檢、穿刺等需連續(xù)切片不少于6片。1 制片過程中如出現(xiàn)異常，應(yīng)立即與有關(guān)的病理醫(yī)師聯(lián)系，并報(bào)告科主任，查清事實(shí)，采取相應(yīng)的補(bǔ)救措施。1 常規(guī)制片應(yīng)在取材后1—2個(gè)工作日內(nèi)完成。蠟塊與切片核對(duì)流程取材完成后，蠟塊進(jìn)入脫水機(jī)前，核對(duì)當(dāng)天取材工作記錄單包埋前，核對(duì)組織塊數(shù)切片前，核對(duì)蠟塊數(shù)制片完成后，核對(duì)切片張數(shù)是否與蠟塊數(shù)相符，并一一對(duì)應(yīng)四、術(shù)中快速冷凍病理診斷工作制度與程序（外送）（一）術(shù)中快速冷凍病理診斷工作制度手術(shù)中快速冷凍切片病理診斷（以下簡(jiǎn)稱“冷凍”）是將手術(shù)切下的病變組織在冷凍切片機(jī)中迅速冷凍后制成切片，進(jìn)行病理診斷。一般在30分鐘左右得出診斷意見，為臨床手術(shù)提供參考。冷凍是一種高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的病理項(xiàng)目。其主要作用：（1） 確定送檢標(biāo)本組織是否有病變存在；（2） 確定病變或腫瘤的性質(zhì)；（3） 確定手術(shù)切緣有否腫瘤；（4） 確定送檢組織有否癌浸潤或轉(zhuǎn)移等。但由于取材局限、標(biāo)本冰晶及時(shí)間短等問題，冷凍切片質(zhì)量不能達(dá)到常規(guī)石蠟切片的精確度，診斷準(zhǔn)確率受到影響?？梢猿霈F(xiàn)以下情況：（1） 只能做良、惡性鑒別，為臨床提供一個(gè)參考性意見；（2） 診斷困難，允許發(fā)延遲報(bào)告或等待石蠟切片診斷，發(fā)出最終報(bào)告；（3）冷凍診斷與常規(guī)石蠟診斷不符時(shí)，以石蠟切片報(bào)告為準(zhǔn)?！叭住贬t(yī)院要求冷凍診斷的準(zhǔn)確率≥96%。為減少和防止醫(yī)療差錯(cuò)和糾紛，有利于此項(xiàng)工作的規(guī)范化開展，特制定該制度。 1. “冷凍”預(yù)約規(guī)定：需做術(shù)中快速冷凍病理診斷時(shí)，各手術(shù)科室提前1～2天詳細(xì)填寫冷凍申請(qǐng)單（可用普通病理申請(qǐng)單代替）送病理科。要求盡可能填全各項(xiàng)內(nèi)容，注明做冷凍的具體年、月、日、時(shí)，以便病理科做好準(zhǔn)備；除填臨床診斷外，請(qǐng)?zhí)岢鲆鉀Q的問題，如確定“病變性質(zhì)”、“切緣有否浸潤”、”淋巴結(jié)有否轉(zhuǎn)移“等等。送冷凍標(biāo)本時(shí)應(yīng)同時(shí)送交“術(shù)中病人情況所見通知單”。一般不提倡急診“冷凍”申請(qǐng)。如確需急診冷凍時(shí)，要及時(shí)與病理科主任聯(lián)系，說明情況。病理科盡量創(chuàng)造條件，滿足臨床需要。2. 病理科實(shí)行“冷凍查房“制度：病理各級(jí)醫(yī)師在手術(shù)前1日應(yīng)下病房查病人、看病歷或請(qǐng)病人來病理科接受查體，與主管醫(yī)師交換意見，全面了解有關(guān)冷凍方面的病人情況。3. 實(shí)行“手術(shù)中快速冷凍病理診斷知情同意書”（樣本附后）簽字制度。術(shù)前由病理及臨床醫(yī)師，在病理科共同向病人和其家屬談話，交代冷凍有關(guān)事項(xiàng)，征得其理解、同意并簽字?！爸橥鈺币皇絻煞?，一份留為臨床原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科。4. 冷凍病理報(bào)告實(shí)行三級(jí)醫(yī)師檢診及雙簽字制度。初級(jí)醫(yī)師參與閱片、中級(jí)醫(yī)師診斷、高級(jí)醫(yī)師復(fù)診。報(bào)告由中、高級(jí)醫(yī)師雙簽字。一般30分鐘左右發(fā)報(bào)告，遇特殊情況時(shí)間可以適當(dāng)延長。（三級(jí)醫(yī)院，可由副主任或副主任以上醫(yī)師復(fù)診并和主治醫(yī)師雙簽字發(fā)報(bào)告。二級(jí)醫(yī)院，無副高以上上級(jí)醫(yī)師的，要聘請(qǐng)?jiān)和獠±韺＜覅f(xié)助冰凍診斷。報(bào)告單可注明制片人姓名）。5. 遇到冷凍病理診斷中的交界性病變及“灰色病變”難以確診時(shí)，首先在科內(nèi)討論，如意見仍難以統(tǒng)一，不能勉強(qiáng)發(fā)報(bào)告。要及時(shí)向手術(shù)醫(yī)師通報(bào)情況，可向醫(yī)務(wù)處報(bào)告，協(xié)助派車去外院會(huì)診；或允許延緩出報(bào)告，必要時(shí)待常規(guī)石蠟切片后再診斷。臨床醫(yī)師和/或病理醫(yī)師要向患者及家屬講明情況，取得理解并記錄于病歷中。6. 建立冷凍報(bào)告登記及隨診制度：冷凍切片剩余組織，一律做石蠟切片對(duì)照。對(duì)與最后診斷不符的報(bào)告要組織相關(guān)醫(yī)師討論和隨診，以利提高診斷水平。 （二）術(shù)中快速冰凍診斷的規(guī)范及程序臨床醫(yī)師在術(shù)前向患者或近親屬告知術(shù)中快速病理診斷的局限性，簽署術(shù)中快速病理診斷知情同意書。從標(biāo)本接收到發(fā)出報(bào)告的時(shí)間，應(yīng)在病理申請(qǐng)單上注明。具有高年資及高級(jí)稱職的病理醫(yī)師簽署快速活檢的病理診斷意見。對(duì)于病變疑難、手術(shù)切除范圍廣泛和會(huì)嚴(yán)重致殘的手術(shù)中快速活檢，應(yīng)由兩位高級(jí)稱職的病理醫(yī)師共同簽署會(huì)診意見。主檢病理醫(yī)師簽名的字跡應(yīng)能辨認(rèn)?？焖倩顧z診斷意見一般在收到送檢標(biāo)本后30分鐘內(nèi)發(fā)出；同一時(shí)間段內(nèi)相繼收到的多例患者標(biāo)本或是同一例患者的多次標(biāo)本，其發(fā)出報(bào)告的時(shí)間依次類推。對(duì)于疑難病變，可酌情延時(shí)報(bào)告。對(duì)于難以即時(shí)快速診斷的病變（例如病變不典型、交界性腫瘤病變或送檢組織不足以明確診斷等），主檢病理醫(yī)師應(yīng)向手術(shù)醫(yī)師說明情況，恰如其分地簽發(fā)病理診斷意見或告知需要等待常規(guī)石蠟切片進(jìn)一步明確病理診斷。主檢病理醫(yī)師簽署的快速活檢病理診斷意見，以書面形式報(bào)告（可傳真或網(wǎng)絡(luò)傳輸）?？焖倩顧z病理診斷意見報(bào)告書發(fā)出前應(yīng)認(rèn)真核對(duì)無誤。冷凍切片后剩余組織的處理（1）冷凍切片后剩余的冷凍組織（簡(jiǎn)稱“凍后”）和冷凍切片取材后剩余、未曾冷凍的組織（簡(jiǎn)稱“凍?！保?，均應(yīng)保存，用以制備常規(guī)石蠟切片，以便與冷凍切片進(jìn)行對(duì)照觀察。（2）“凍后”／“凍?！苯M織的蠟塊和切片需與同一病例手術(shù)后送檢的切除標(biāo)本編為同一病理號(hào)，并作出綜合性診斷。（3）當(dāng)冷凍切片病理診斷意見與其“凍后”組織的常規(guī)石蠟切片的病理診斷不一致時(shí)，該例的病理診斷一般應(yīng)以石蠟切片診斷為準(zhǔn)。河套醫(yī)院病理科術(shù)中快速冰凍病理診斷知情同意書術(shù)中快速冰凍切片病理診斷（以下稱“冰凍”）是一種高技術(shù)、高難度、高風(fēng)險(xiǎn)的項(xiàng)目。該檢查過程是手術(shù)中臨床醫(yī)師切下標(biāo)本送至病理科，病理科經(jīng)過特殊處理如迅速冷凍后制成切片，快速做出病理診斷，為臨床醫(yī)師判斷送檢標(biāo)本是否存在病變、病變的良惡性提供參考性意見，有助于確定手術(shù)的范圍。醫(yī)院要求30分鐘內(nèi)出報(bào)告，冰凍診斷的準(zhǔn)確率為95%。但是由于取材局限、標(biāo)本冰晶及操作時(shí)間短等原因，冰凍診斷難以做到100%的準(zhǔn)確率，可能有5%的誤診率。有時(shí)意見僅能供手術(shù)醫(yī)師參考；遇到冰凍病理診斷中的交界性病變及“灰色病變”難以確診時(shí)，允許延緩出報(bào)告，可請(qǐng)科內(nèi)或院外會(huì)診，必要時(shí)等待常規(guī)石蠟切片后再診斷；冰凍診斷與常規(guī)石蠟診斷的不符，以石蠟切片診斷為準(zhǔn)。臨床醫(yī)師需向患者及親屬講明情況，互相理解。 “知情同意書”一式兩份，一份留為原始資料，放入病歷中；另一份存于病理科附于申請(qǐng)單后歸檔。以上情況已向病人或病人家屬講明并完全知情和理解，以簽字為據(jù)，是否同意冰凍并愿意承擔(dān)可能的風(fēng)險(xiǎn)。（簽同意字樣及姓名）： 簽字人與患者的關(guān)系 。臨床醫(yī)師： 年 月 日 五、病理科活檢制度1. 取材前標(biāo)本驗(yàn)收者要與取材醫(yī)師核查標(biāo)本與申請(qǐng)單，進(jìn)行交接班。每日統(tǒng)一取材。2. 病理取材要標(biāo)準(zhǔn)化、規(guī)范。肉眼檢查標(biāo)本（巨檢）和切取組織塊（取材）必須由病理醫(yī)師進(jìn)行。并對(duì)巨檢、測(cè)量和取材內(nèi)容詳細(xì)描述。配備人員負(fù)責(zé)記錄。記錄人員應(yīng)根據(jù)申請(qǐng)單內(nèi)容，向醫(yī)師報(bào)告臨床情況、手術(shù)所見、標(biāo)本情況及臨床醫(yī)師要求，并應(yīng)詳盡、準(zhǔn)確、字跡清楚地記錄病理醫(yī)師的口頭描述，必要時(shí)取材醫(yī)師可附圖描繪。3. 細(xì)小標(biāo)本要用伊紅點(diǎn)染并用軟薄紙妥善包裹。4. 每例標(biāo)本取材前后，應(yīng)用流水徹底清洗取材臺(tái)面和所有器械、物品，嚴(yán)防污染和防止細(xì)小檢材被流水沖走。5. 有些病例在取材前應(yīng)留下大體攝影資料。一般標(biāo)本在報(bào)告發(fā)出后2周可以（按病理標(biāo)本處理規(guī)定）處理掉。6. 制片過程嚴(yán)防錯(cuò)號(hào)，切片質(zhì)量應(yīng)薄、完整、染色清晰。 7. 認(rèn)真填寫病理報(bào)告單（提倡使用“病理多媒體彩色圖文報(bào)告”），經(jīng)核對(duì)后再發(fā)出報(bào)告，嚴(yán)防錯(cuò)、白字，報(bào)告要做到及時(shí)準(zhǔn)確。六、病理科細(xì)胞學(xué)檢查制度1. 細(xì)胞學(xué)檢查材料較多者，可使用腫瘤（或脫落）細(xì)胞檢查申請(qǐng)單，并應(yīng)單獨(dú)編號(hào)。2. 收集的檢查材料及時(shí)送檢，胸腹水及時(shí)離心、涂片、固定。3. 注意采集檢查材料和制片的方法，提高陽性率。4. 涂片在固定、染色中切忌污染或錯(cuò)號(hào)。5. 觀片時(shí)應(yīng)注意全片所見，切忌片面性。6. 報(bào)告時(shí)，盡量做出肯定性判斷（提倡使用五級(jí)報(bào)告方案），查見癌細(xì)胞時(shí)，盡量提示分類，但不能勉強(qiáng)。七、病理科檔案資料管理制度病理資料是國家財(cái)產(chǎn)，屬醫(yī)院所有，病理科管理。主要用途為：作為日常工作需要查閱、核實(shí)的資料，掌握病人的病情變化，為臨床和病人提供更準(zhǔn)確的信息；作為培養(yǎng)年輕病理醫(yī)師、進(jìn)修生和研究生等的學(xué)習(xí)資料；作為工作人員和研究生的課題資料等。病理科對(duì)資料實(shí)行專人負(fù)責(zé)，規(guī)范化、制度化管理，有嚴(yán)格的借閱手續(xù)和使用規(guī)定，請(qǐng)認(rèn)真遵守，嚴(yán)格執(zhí)行。（一）、病理科資料管理規(guī)定：1. 病理科文字資料要保存完好，防止人為污染和混亂，杜絕丟失。平時(shí)注意按病理編號(hào)排序，活檢、冷凍及細(xì)胞申請(qǐng)單按300張（可200張），分盒保存，定期分別整理、裝訂成冊(cè)，便于長期保管使用。提倡編制索引?；顧z，尸檢病理診斷，均可及時(shí)分別編制索引卡，便于查閱。2. 裝訂成冊(cè)的文字檔案資料，按順序上架存放，專人保管，嚴(yán)禁損壞和丟失，長期處于利于工作和再利用狀態(tài)。切片、蠟塊由技術(shù)室負(fù)責(zé)人員妥善保管，按序號(hào)存放，嚴(yán)禁損壞（嚴(yán)禁被耗子咬損檔案蠟塊）和丟失（不允許個(gè)人長期保存檔案切片和蠟塊）。出現(xiàn)問題及時(shí)向科主任反映，并查找原因，適當(dāng)解決。嚴(yán)重時(shí)追查責(zé)任或按醫(yī)院文件規(guī)定處理。3. 病理科文字檔案資料包括活檢申請(qǐng)單、冷凍申請(qǐng)單和細(xì)胞申請(qǐng)單；活檢登記本、冷凍登記本和細(xì)胞登記本等允許科內(nèi)及院內(nèi)職工借閱 ，但需要經(jīng)管理人員辦理借閱手續(xù)，在病理科工作室內(nèi)查閱。原則上不允許外借，不許整頁復(fù)?。梢哉洠?。有醫(yī)學(xué)鑒定和司法公證用途者，需經(jīng)院領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，另行處理。4. 特殊或典型的大體標(biāo)本，可加工制作裝瓶標(biāo)本，陳列于標(biāo)本櫥內(nèi)，以備教學(xué)、科研之用。細(xì)胞學(xué)涂片，陽性例，可疑例等應(yīng)長期保留（提倡保存全部的病例涂片）。5. 病理科日常切片和檔案切片可以外借，但必須履行借用手續(xù)；蠟塊原則上一律不許外借，有重要用者尤其是有醫(yī)療糾紛傾向病例的蠟塊和切片，必須經(jīng)院、科領(lǐng)導(dǎo)批準(zhǔn)，方可借用。6. 病理蠟塊再切或課題使用，原則上要在病理科中，經(jīng)本科技術(shù)人員切片。要珍惜蠟塊中的組織，每次將使用量降至最少（將蠟塊與切片刀調(diào)平后再切，防止修光、切凈其中組織），保持蠟塊再利用率，保證檔案資源可持續(xù)利用。（二）、病理科檔案資料借閱、使用手續(xù)及注意事項(xiàng)：1. 病理科的日常文字資料，本科人員在工作中使用后，立即放回原處，按順序歸位；工作中使用檔案資料要經(jīng)管理者知道；其他情況下使用部分資料，要經(jīng)管理人員辦理借閱簽字手續(xù)，并短期內(nèi)（限期）歸還。2. 病理科工作人員使用日常切片后，要及時(shí)按順序放回原處；復(fù)習(xí)、利用檔案中部分切片要經(jīng)管理人員知道，用后及時(shí)按順序全部歸還。3. 外界借用日常或檔案病理切片，由上級(jí)醫(yī)師重新審查切片的診斷，并經(jīng)切片管理人員開據(jù)借片字據(jù)、借片人簽字、交押金后方可借出。借片人要按期歸還所借切片并在還片時(shí)提供所去會(huì)診單位的診斷意見；損壞了切片押金不退。4. 病理科工作中使用后的蠟塊，要及時(shí)處理、按順序歸檔保存。使用蠟塊做課題研究，要經(jīng)科主任批準(zhǔn)。挑選蠟塊時(shí)要有標(biāo)記，并且登記在案，使用后如數(shù)歸位并撤出其中標(biāo)記，要保護(hù)蠟塊并保持其次序。除經(jīng)批準(zhǔn)的科內(nèi)人員課題，可免費(fèi)使用蠟塊外；其他人員要有科研經(jīng)費(fèi)支持，有償使用病理蠟塊；并避免蠟塊中組織用完，留有再利用余地。 八、病理科查對(duì)及每日工作流程交接班制度1. 接收標(biāo)本時(shí)，查對(duì)申請(qǐng)單位、患者姓名、性別、住院號(hào)、標(biāo)本與申請(qǐng)單連號(hào)、標(biāo)本數(shù)量標(biāo)記、固定液情況及申請(qǐng)醫(yī)師姓名。2. 取材結(jié)束后病理醫(yī)師應(yīng)向技術(shù)組當(dāng)面交付組織塊，并點(diǎn)清塊數(shù)，記錄在交接工作單上，技術(shù)員簽收。有要求特殊處理的標(biāo)本（如脫鈣、糖原染色等）應(yīng)當(dāng)面向技術(shù)組說明并作文字記載，以便加以特殊處理。（技術(shù)人員參與