【正文】 版)》或《ICD10 精神與行為障礙分類》及相關診療規(guī)范，結合患者現(xiàn)病史、既往史、精神狀況局、體 檢和輔 助檢查等進行。精神衛(wèi)生醫(yī)療機構在人員資質、診斷條件具備的情況下進 行診斷或復核診斷；條件不具備，或者不能確定診斷的， 請上級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構進行診 斷或復核 診斷。 出院病例通知各級精神衛(wèi)生醫(yī)療機構在征得患者本人，或者 監(jiān)護人或近 親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》（表 13〉后（有地方立法 規(guī)定的除外） ，每月定期將《重性精神疾病患者出院信息單》（表 14）復印件交至本 級精防機構，由精防體系將出院信息單復印8 / 65件逐級轉至患者居住地的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，并開展相關建檔、隨訪工作。社區(qū)或鄉(xiāng)鎮(zhèn)精防醫(yī)生應提醒并督促患者定期到精神衛(wèi)生醫(yī)療機構復診。2. 3 登記確診患者 社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院應將線索調查和患者報告中明確診斷為重性精神疾病，且征得患者本人或者監(jiān)護人或近親屬同意并簽署《參加重性精神疾病管理治療網絡知情同意書》（表 13）的本地居住患者，以及從精神衛(wèi)生醫(yī)療機構出院并簽署知情同意書的患者， 納入本地區(qū)重性精神疾病管理治療，按要求建立或 補充患者 《居民個人健 康 檔 案 》，按時將患者的相關信息錄入國家重性精神疾病信息管理系統(tǒng)。∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理在精神衛(wèi)生專業(yè)機構指導下，由基 層醫(yī)療衛(wèi)生機構承擔患者社區(qū) ∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理，分 為患者基礎管理、患者個案管理。根據《關于促進基本公共衛(wèi)生服務逐步均等化的意見》要求，城市和農村基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應開展重性精神疾病患者基礎管理。實施中央補助地方重性精神疾病管理治療項目 的地區(qū)，應開展患者個案管理。具備條件的其他地區(qū)，在做好患者基礎管理的同 時，可逐步開展患者個案管理。 患者基礎管理 危險性評估應對所有患者進行危險性評估，共分 為 6 級。0 級：無符合以下 15 級中的任何行 為。1 級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為。2 級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止。3 級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物。不能接受勸說而停止。4 級：持續(xù)的打砸行為，不分場 合， 針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺。5 級：持械針對人的任何暴力行為，或者 縱火、爆炸等行 為 。無論在家里還是公共場合。3. 危重情況處置觀察、詢問和檢查有無出現(xiàn)暴力、自殺自傷等危險行為，以及急性藥物不良反應和嚴重軀體疾病。若有，對癥處理后立即 轉診。 分類干預若無上述危重情況，應進一步 評估患者病情。 檢査患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等， 詢問患者的軀體疾病、社會功能狀況、服 藥情況及各項實驗室檢查結果等，并根據患者的精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥 物不良反應或軀體疾病情況，將患者分為病情穩(wěn)定、基本穩(wěn)定和不穩(wěn)定 3 大類，進行分類干 預。9 / 65 病情穩(wěn)定患者病情穩(wěn)定患者，指危險性評估 為 0 級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反 應，無嚴重軀體疾病或軀體疾病穩(wěn)定，無其他異常的患者。要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構 繼續(xù)執(zhí)行上級醫(yī)院制定的治 療方案， 3 個月時隨訪。. 病情基本穩(wěn)定患者病情基本穩(wěn)定患者，指危險性 為 1?2 級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差的患者。要求：若無其他異常，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構的醫(yī)生首先 應判斷是病情波 動或藥物療效不佳， 還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規(guī)定劑量范 圍 內調整現(xiàn)用藥物劑量和査找原因對癥治療的措施，必要時 與患者原主管醫(yī)生取得聯(lián)系，或在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下治療， 經初步處理后觀察 2 周，若情況趨于穩(wěn)定，可維持目前治 療方案， 3 個月時隨訪；若初步處理無效，則建議轉診到上級醫(yī)院，2 周內隨訪轉診情況。 病情不穩(wěn)定患者病情不穩(wěn)定患者，指危險性為 3?5 級，或精神病癥狀明 顯 、自知力缺乏、有 嚴重藥物不良反應或嚴重軀體疾病的患者。要求?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構對癥處理后立即轉診到上級醫(yī)院。必要時報告當?shù)毓膊块T， 協(xié)助送院治療。對于未住院的患者，在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師、居委會人 員、民警的共同 協(xié)助下，進行系統(tǒng)、規(guī)范治療，12 周內隨訪。 其他要求（1）每次隨訪根據患者病情的控制情況， 對患者及其家屬進 行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導， 為患者及其家屬提供心理支持和幫助。 （2）每年應至少進行 1 次健康檢查，可與隨 訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、體重、血常規(guī)(含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心 電圖，有條件的地區(qū)建議增加尿常規(guī)、血脂、眼底、大便潛血、8 超等項目；使用不良反應較大的藥物應定期進行相關的健康檢查。 （3）有條件的地方建議提高經費補助標準，增加 對患者的隨 訪次數(shù)和工作內容。 （4）對于精神發(fā)育遲滯伴發(fā)精神障礙者， 執(zhí)行《國家基本公共 衛(wèi)生服務規(guī)范》要求， 每 3個月隨訪一次；其他精神發(fā)育遲滯者每年訪視一次，了解病情并評估是否應列為基礎管理對象。 記錄和網絡報告10 / 65基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應按照《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范》要求，對確診的、在家居住的患者建立居民個人健康檔案 和 《重性精神疾病患者個人信息 補 充表》；按規(guī)定分類隨訪干預登記患者，填寫《 重 性精神疾病患者隨 訪服務記錄表》（相關表格參 見《國家基本公共衛(wèi)生服務規(guī)范〈2022 年版〉 》）和《重性精神疾病患者個人信息和隨訪信息補充表》（表 15）。隨訪中，發(fā)現(xiàn)患者死亡，或者外出打工、遷居他處、走失等，或者連續(xù) 3 次未訪到，基層醫(yī)療衛(wèi)生機構應填寫《重性精神疾病失訪〈死亡）患者登記表》（表 16）?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構及市級精防機構按照《國家重性精神疾病基本數(shù)據收集分析系統(tǒng)管理規(guī)范（試行） 》的具體要求進行患者信息網絡報告。 患者個案管理個案管理是指對已經明確診斷的患者，根據患者的病情、社會、經濟狀況和心理社會功能特點與需求，通過評估患者的精神癥狀、功能損害或者面 臨 的主要問題，有針對性地為患者制定階段性治療方案，以及生活職業(yè)能力康復措施（又稱 個案管理 計劃）并實施，以使患者的疾病得到持續(xù)有效治療、生活能力和勞動能力得到恢復，幫助患者重返社會生活。建議具備條件的地區(qū)開展患者個案管理。針對本《工作規(guī)范 》 患者基礎管理中不同病期的患者實行重點不同的分級個案管理。 人員組成實施患者個案管理的人員應以精防醫(yī)師和精防護士為主，可以吸收經過相關培訓并通過考試的社會工作者、心理衛(wèi)生人 員 參加。上述人 員組成個案管理組，根據各自的專業(yè)特長， 分工合作。個案管理組長一般由精防醫(yī) 師擔任，也可以由從事個案管理工作經驗豐富的精防護士擔任。個案管理組應取得 負責 患者治療的精神科執(zhí)業(yè) 醫(yī)生的支持和指導。根據情況，個案管理組可以吸收社區(qū) 衛(wèi)生服務站、村 衛(wèi)生室 經過相關培訓并通過考試的執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、鄉(xiāng)村醫(yī)生、注冊護士參加。在當?shù)亟值擂k事處、鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府及公安部 門的配合下， 應吸收基 層民政、派出所、殘 聯(lián)等單位和組織的民政干事、民警、助殘 員等相關人員，以及居民委 員 會、村民委員會的人員參與患者個案管理。 制定個案管理計劃在精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師指導下，個案管理 組負責全面評估和制定患者個案管理 計劃，其中， 醫(yī)療計劃由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師制定。個案管理計劃分醫(yī)療計劃、生活 職業(yè)能力康復計劃 2 個部分。醫(yī)療計劃主要包括病史采集，患者精神、軀體狀況、危險性、服藥依從性和藥物不良反 應檢查評估，制定包括 藥物治療、藥物管理和行為問題處理在內的醫(yī)療方案。生活職業(yè)能力康復 計劃主要包括患者個人曰常生活、家務勞動、家庭關系、社會人際交往、社區(qū)適應、 職業(yè) 與學習狀況、康復依從性與主動性檢查評估，提出具體指導和康復措施等。11 / 65對于病情穩(wěn)定患者 的個案管理 計劃以生活職業(yè)能力康復 為主， 針對性地提出具體康復措施，發(fā)掘患者潛能，改善和提高患者的社會和職業(yè)能力。對于病情基本 穩(wěn)定患者 的個案管理 計劃首先應該從醫(yī)療計 劃開始。有條件的地方， 逐步增加生活職業(yè)能力康復計劃。對于病情不穩(wěn) 定患者 的個案管理 計劃以醫(yī)療計劃為主，旨在改善患者精神癥狀和服藥依從性，降低危險行為的發(fā)生。 實施個案管理計劃個案管理計劃由個案管理員負責指導、督促和幫助患者與家屬執(zhí)行。 分級管理根據以下情況實行分級管理。同 時符合不同級別情況的，按高級別標準管理（一級高于二級，二級高于三級）。 （1）一級管理一級管理對象〔符合下列情況之一）：； 6 個月內有危險性評估 2?3 級的情況，包括自 殺行為或明顯自殺企圖； 4?5 級，包括肇事肇禍的患者，且目前病情穩(wěn)定不滿 2 年。一級管理要求：以醫(yī)療計劃為主， 執(zhí)行“ 危重情況緊急處理”和“病情不穩(wěn)定患者”的隨訪時間要求。個案管理小組應及 時將患者危險性評估結果、管理等級及干預措施等告知當?shù)厣鐓^(qū)∕居委會∕村委會、派出所等。（2）二級管理二級管理對象〔符合下列情況之一）： 1 年的患者； 1 年以上但不能按醫(yī)囑 維持治療者； 6 個月內有危險性評估 1 級的情況。二級管理要求：從醫(yī)療計劃開始，逐步增加生活 職業(yè)能力康復 計劃。 執(zhí)行 病情基本穩(wěn)定患者的隨訪時間要求。（3）三級管理三級管理對象（符合下列情況之一） ： 6 個月的患者； 1 年以上且基本按照醫(yī)囑維持治療者，同時危險性評估為 0 級。三級管理要求：執(zhí)行醫(yī)療計劃，制 訂針對性生活職業(yè)能力康復 計劃， 執(zhí)行 病情穩(wěn)定患者 的隨訪時間 要求。. 2 分級干預與報告12 / 65個案管理員按照患者基礎管理 中分類干預的隨訪時間要求開展患者隨 訪，填寫 《個案管理服務記錄手冊》（附件 2），基 層醫(yī)療衛(wèi)生機構應每 3 個月定期將個案管理患者的隨 訪情況填寫《重性精神疾病社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)個案管理情況季度報表》（表 17〉，上報縣級精防機構。隨訪內容包括：。，提出個 案 管 理 計 劃 更 改 建 議 。 發(fā)生危險性行為的可能，隨時向組長報告，必要時向精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師報告。個案管理中需要注意的問題： （1）患者病情不穩(wěn)定，要及 時尋找可能原因，予以相 應處 理，包括提高治療依從性措施、調整藥物劑量、種類或者用藥 途徑等。（2）發(fā)現(xiàn)患者和家屬存在關于疾病的不良心理反應，要提供心理支持以及家庭教育。（3）發(fā)現(xiàn)患者功能缺陷，提供具體的康復指導和訓練，介 紹 到康復機構接受系統(tǒng)康復訓練。（4）對于已經恢復工作學習者，提供 連續(xù)性支持， 處理壓力和治 療相關問題。（5）與家屬建立良好關系，積極爭取家屬參與個案管理。 會商與專業(yè)指導個案管理組成員每 3 個月會商患者情況。會商內容包括：，修訂個案管理計劃。B. 調 整 患 者 管 理 級 別 。 ，個案管理 組要隨時會診討論，必要時邀請精神科 執(zhí)業(yè)醫(yī)師參加。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師每季度到社區(qū)衛(wèi)生服務中心和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院開展工作。內容包括：社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理的疑難患者精神狀況和軀體狀況，制定或更改治 療用藥方案。 理 組 制 定 或 更 改 個 案 管 理 計 劃 。，指導個案管理計劃實施。3. 3 社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中的藥物治療原則社區(qū)∕鄉(xiāng)鎮(zhèn)管理中，對重性精神疾病的 藥物治療原則應該 遵循《臨床診療指南精神病學分冊》、《精神疾病診療指南》和 《中國精神疾病防治指南》的 規(guī)定，遵循“ 安全、早期、適量、全程、有效、個體化” 的原則。患者治 療藥物處方由精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師出具。患者治療前，應該由患者或者其 監(jiān)護人簽訂知情同意書。精神科執(zhí)業(yè)醫(yī)師或者精防醫(yī)師需向患者及家屬說明藥物性質和作用、可能 發(fā)生的不良反 應及對策，爭取他 們的主動配合， 使患者能遵醫(yī)囑按時按量用藥。對于精神發(fā)育遲滯不伴發(fā)精神障礙者，不屬于重性精神疾病 藥物治療的范圍。 安全性13 / 65力求做到既能夠通過治療控制癥狀，減少疾病造成的危害，又避免患者出現(xiàn)嚴重的藥物不良反應。做到以下幾點：（1）全面考慮患者癥狀特點、年 齡、軀體狀況、藥物的耐受性、有無合并癥。（2）考慮藥物作用的特點。用藥 前必須做好常規(guī)體格檢査和神 經系統(tǒng)檢査以及血常規(guī)、血生化（包含肝腎功能）和心電圖檢査；治療過程中定期（每季度）對上述項目復査；不良反應大的藥物每月進行檢査。（3）嚴格掌握用藥禁忌；注意藥物之間配伍禁忌。（4）及時識別和處理藥物不良反應。（5）必要時請上級醫(yī)療單位做血藥濃度檢測。 及時性一旦確定診斷，盡早治療，爭取最佳療效。 有效性根據疾病表現(xiàn)和既往治療情況， 選擇合適藥物種類和個體化有效治 療劑量。 經濟性選擇患者經濟條件許可完成全程治療的藥物。3. 個體化用藥種類和劑型，考慮到患者的軀體特點、個人意愿、長期治療的依從性、既往的療效。 用藥劑量，以達到最佳療效和能耐受 為目標。 單一性除非有必要，抗精神病藥之間 、抗抑郁 藥之間最好不聯(lián)用；急性期治 療有效的藥物則在維持期繼續(xù)使用。 系統(tǒng)性在足夠劑量、足長療程后評估 療效；有換藥指征者合理換藥 。 長期性堅持完成急性治療期、鞏固治 療期和維持治療期全程治療 ，要特 別注意功能恢復。 效果評估 個體效果評估主要有以下方面：患者治療有效性、治 療依從性；患者心理功能、社會功能損害減輕情況；患者參與社會生活程度、能力改善或發(fā)展情況；患者客觀處 境和自我感受改善情況等方面。 群體效果評估（1）患者檢出率患者檢出率=所有登記在冊的確診患者數(shù)∕轄區(qū)內常住人口總數(shù) X100%（