遼寧省商業(yè)保險定點醫(yī)院行業(yè)管理指引第一章總則第一條為-文庫吧
2025-07-03 15:22 本頁面
【正文】 調查保險案件等，其工作職責為：（一）負責本公司與定點醫(yī)院的協調與溝通，對定點醫(yī)院合作管理中的各項指標進行跟蹤，及時了解掌握定點醫(yī)院商業(yè)保險醫(yī)療管理狀況；（二）協調處理商業(yè)保險患者就診中發(fā)生的問題，及時告知商業(yè)保險患者應享有的權利和履行的義務；（三）在不干擾醫(yī)院正常醫(yī)療秩序情況下，對住院商業(yè)保險患者查房，掌握患者病情、診斷治療及醫(yī)療費用支出情況；（四）負責本公司保險案件調查工作。第十四條 專管員具體人數由各公司根據業(yè)務發(fā)展需要確定，并由管委會統一審查、核發(fā)《商業(yè)保險定點醫(yī)院專管員證》，同時向定點醫(yī)院備案，專管員在定點醫(yī)院進行協調管理和案件調查時，須出示《商業(yè)保險定點醫(yī)院專管員證》。第四章 管理制度第十五條 由管委會辦公室參照有關規(guī)定，研究起草一系列管理制度，廣泛征求意見并經管委會成員集體審議表決后，作為定點醫(yī)院管理的實施依據，主要管理制度包括：（一）制定《商業(yè)保險定點醫(yī)院行業(yè)管理實施細則》。依據本指引以及《遼寧省商業(yè)保險定點醫(yī)院行業(yè)管理考核辦法》，結合本地區(qū)實際，制定包括組織架構、定點醫(yī)院選定標準、基本管理措施、違約責任、考核評審，以及對門診、住院、轉診、醫(yī)療費用管理在內的實施細則和專項制度。（二）醫(yī)保雙方簽訂《商業(yè)保險定點醫(yī)院合作協議書》。內容包括：協議雙方單位名稱、雙方的權利和義務、協議期限、違約責任、糾紛處理、協議雙方法定代表人簽字和單位公章、協議書訂立時間等。協議書期間應為一年，期滿雙方無異議可續(xù)簽。在協議有效期內如單方欲終止協議，必須提前三個月以書面形式通知對方，同時報告管委會，否則造成的后果由提出終止協議方承擔。具體參照《商業(yè)保險定點醫(yī)院合作協議書（范本）》（見附件1）。（三）使用醫(yī)療保險患者確認單。制定“醫(yī)療保險患者確認單”樣本，設置基本醫(yī)療保險、農村合作醫(yī)療保險、商業(yè)保險、自費等項目供患者選擇并簽字認定，并規(guī)定確認單隨病歷保存。具體參照《醫(yī)療保險患者確認單（范本）》（見附件2）。第五章 定點醫(yī)院選定第十六條 管委會應遵循下列原則和標準，選定本地區(qū)定點醫(yī)院：（一）遵守國家醫(yī)療管理法律、法規(guī)，醫(yī)療管理制度健全，經衛(wèi)生行政部門檢查合格。（二）遵守國家藥品管理法律、法規(guī)，藥品質量保證制度健全，經藥品監(jiān)督管理部門檢查合格。（三）嚴格執(zhí)行國家、省、市物價部門規(guī)定的醫(yī)療服務和藥品價格政策，經物價部門監(jiān)督檢查合格。（四）符合區(qū)域醫(yī)療機構設置規(guī)劃，符合國家醫(yī)療機構評審標準，二級（含）甲等以上醫(yī)院；（五）非營利性醫(yī)院，社會醫(yī)療保險定點醫(yī)院，具備與社會醫(yī)療保險經辦機構計算機聯網的能力，實現了計算機管理；（六）醫(yī)院醫(yī)療水平較高，管理好，信譽好，近二年內無重大醫(yī)療事故；（七）以綜合醫(yī)院為主，兼顧?？漆t(yī)院；（八）數量適宜、分布合理、方便就醫(yī)、分批設立。第十七條 管委會應按照下列程序，選定定點醫(yī)院：（一）提名。各保險公司將符合上述選定原則的醫(yī)院報至管委會辦公室，作為推薦的定點醫(yī)院。（二）溝通。根據多數公司意見，選擇一定數量的醫(yī)院，召集醫(yī)院相關負責人召開會議，進行管理模式說明和合作意向溝通。（三）申報。原意承擔并重視商業(yè)保險醫(yī)療服務、自愿接受行業(yè)管理、能夠履行協議規(guī)定義務并積極配合保險公司工作的醫(yī)院，向管委會辦公室提交書面申請和醫(yī)院相關材料的復印件，辦公室對醫(yī)院進行資格考察，審查合格的報管委會審批。醫(yī)院需提交的相關材料包括：《醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)許可證》（軍隊醫(yī)院須提供《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務許可證》和《中國人民解放軍事業(yè)單位有償服務收費許可證》）；法人資格證書；醫(yī)療機構評定等級證書或相應等級的證明材料；大型醫(yī)療儀器設備及質量技術監(jiān)督部門計量檢查合格證明材料；藥品監(jiān)督管理部門和物價部門監(jiān)督檢查合格的證明材料；醫(yī)療機構內部設置、醫(yī)務人員結構，以及與商業(yè)保險相適應的醫(yī)療服務管理制度等材料。（四）確定。管委會根據醫(yī)院的申請和提供的各項材料對醫(yī)院進行資格審查，考
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