【正文】 忌品須在看護(hù)下使用，用畢立即收回。12. 患者的書(shū)信須經(jīng)醫(yī)師或護(hù)師審閱后才能交給患者或寄出，患者的書(shū)寫(xiě)物(未寄出的) 應(yīng)放入病歷保存。13. 發(fā)口服藥應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行“看服”制度，確保藥物全劑量服下。14. 根據(jù)醫(yī)囑安排飲食和護(hù)理級(jí)別。及時(shí)留取檢驗(yàn)標(biāo)本送檢。15. 觀(guān)察了解患者的心理活動(dòng)和情緒變化，適時(shí)進(jìn)行心理疏導(dǎo)。出院前做好出院指導(dǎo)工作16. 交接班應(yīng)清點(diǎn)患者總數(shù)，接班者要看到每個(gè)患者。有疑問(wèn)應(yīng)及時(shí)落實(shí)清楚，人數(shù)清點(diǎn)交接無(wú)誤后交班者方能離開(kāi)。二、分級(jí)護(hù)理(一)特殊護(hù)理護(hù)理對(duì)象(1) 因各種原因?qū)е乱庾R(shí)障礙或呼吸、循環(huán)衰竭的患者。(2) 嚴(yán)重藥物副反應(yīng)，如急性粒細(xì)胞減少、惡性綜合征等危及生命的患者。(3) 各種嚴(yán)重外傷后如復(fù)合傷、切割傷大量出血，自縊后復(fù)蘇不全尚處于危險(xiǎn)期者。(4) 胰島素休克治療的延長(zhǎng)性昏迷狀態(tài)。(5) 伴有嚴(yán)重心、肺、腦、肝、腎等器官衰竭的患者。(6) 有嚴(yán)重沖動(dòng)行為、嚴(yán)重抑郁狀態(tài)以及木僵狀態(tài)等可能導(dǎo)致衰竭、危及生命者。護(hù)理要點(diǎn)(1) 專(zhuān)人看護(hù)，根據(jù)病情需要定時(shí)監(jiān)測(cè)體溫、脈搏、呼吸、血壓、意識(shí)、瞳孔等生命體征以及行為變化，記錄于特別護(hù)理記錄單上。(2) 按時(shí)執(zhí)行各種搶救、治療、護(hù)理措施并有記錄。24小時(shí)內(nèi)完成護(hù)理計(jì)劃，隨時(shí)記錄病情變化，做好三交班(書(shū)面、口頭、床邊)。(3) 保持各種導(dǎo)管暢通有效。(二)三級(jí)護(hù)理護(hù)理對(duì)象(1) 經(jīng)治療病情好轉(zhuǎn)并基本穩(wěn)定、存在自理能力的恢復(fù)期患者。(2) 慢性精神病或確診為神經(jīng)癥等意識(shí)清楚，有生活自理能力者。護(hù)理要點(diǎn)(1) 注意了解患者的心理狀況，鼓勵(lì)其積極配合精神康復(fù)、樹(shù)立回歸社會(huì)的信息和積極的生活態(tài)度。適時(shí)做好出院指導(dǎo)。(2) 根據(jù)患者的能力安排參加休養(yǎng)員委員會(huì)的工作，協(xié)助組織病友活動(dòng)，如開(kāi)展讀報(bào)、文娛、體育等以利患者社會(huì)能力的恢復(fù)。(3) 鼓勵(lì)患者參加病區(qū)內(nèi)力所能及的勞動(dòng)，為回歸社會(huì)做準(zhǔn)備。(4) 觀(guān)察病情變化，有異常及時(shí)通知醫(yī)師。(三)分級(jí)護(hù)理標(biāo)記特殊護(hù)理：大紅色一級(jí)護(hù)理：粉紅色二級(jí)護(hù)理：藍(lán)色三級(jí)護(hù)理：綠色三、精神疾病監(jiān)護(hù)(一)監(jiān)護(hù)對(duì)象1. 有消極意念或行為的患者。2. 有自傷、傷人傾向或行為者。3. 有外走意念或行為者。4. 興奮躁動(dòng)、嚴(yán)重抑郁、木僵狀態(tài)、吞食異物等嚴(yán)重行為紊亂者。5. 存在幻覺(jué)、妄想等精神病性癥狀者。6. 不配合治療、服藥依從性低，可能發(fā)生存藥、棄藥行為者。7. 執(zhí)行特殊治療期間的患者。8. 需要進(jìn)行司法鑒定的患者。(二)監(jiān)護(hù)要點(diǎn)1. 密切觀(guān)察病情，主動(dòng)接觸患者，了解患者的內(nèi)心體驗(yàn)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)相關(guān)精神癥狀的變化。2. 遵醫(yī)囑對(duì)患者進(jìn)行精神病性癥狀評(píng)估(每日3次)，桉要求逐項(xiàng)記錄評(píng)估結(jié)果，及時(shí)填寫(xiě)癥狀監(jiān)護(hù)評(píng)估表。3. 對(duì)幻覺(jué)、妄想、淡漠、欣快、詭異、木僵、易激惹、言語(yǔ)行為怪異、突發(fā)性沖動(dòng)、強(qiáng)烈消極意念等精神癥狀的表現(xiàn)，須在護(hù)理記錄中作具體描述，不要時(shí)通知醫(yī)師及時(shí)處理。4. 加強(qiáng)危險(xiǎn)品的檢查管理，患者外出時(shí)須由工作人員陪同并按規(guī)定登記。5. 嚴(yán)格交接班，防止以外事件發(fā)生。6. 不同精神癥狀按相應(yīng)的護(hù)理常規(guī)執(zhí)行。四、特殊精神癥狀護(hù)理(一)興奮躁動(dòng)狀態(tài)患者的興奮躁動(dòng)狀態(tài)不僅危害自身和他人安全，也嚴(yán)重影響病區(qū)的管理秩序，是精神科護(hù)理工作的重要內(nèi)容之一。1. 接觸興奮躁動(dòng)患者時(shí)，態(tài)度宜平和、耐心、堅(jiān)定。避免與患者作過(guò)多交談，交談時(shí)不宜使用批評(píng)、訓(xùn)斥等刺激性語(yǔ)言以免加重興奮程度。2. 及時(shí)隔離患者，宜將患者安排在較安靜的小病室，以避免攻擊他人或受到其他患者的干擾，必要時(shí)給予保護(hù)性約束處理。3. 病情嚴(yán)重的應(yīng)及時(shí)通知醫(yī)師，配合藥物處理。4. 做好生活護(hù)理，保證營(yíng)養(yǎng)、水分的攝入，預(yù)防衰竭。5. 關(guān)心患者，工作人員平和、友好的態(tài)度對(duì)控制患者的興奮狀態(tài)可起到一定的輔助作用。(二)抑郁狀態(tài)1. 宜安排患者于護(hù)士便于觀(guān)察的床位，密切注意病情狀態(tài)，嚴(yán)防自殺行為發(fā)生，尤其在夜間、清晨及工作繁忙時(shí)。2. 盡量體會(huì)患者的心境，加強(qiáng)心理護(hù)理，以和藹的態(tài)度關(guān)系、鼓勵(lì)患者，亦可采用靜默陪伴的方法給予撫慰，以減輕患者的痛苦心境。3. 重癥患者宜臥床休息，不要勉強(qiáng)其參加集體活動(dòng)，病情較輕的患者可鼓勵(lì)其參加集體活動(dòng)以分散注意力，緩和抑郁心境。4. 鼓勵(lì)自理，不能自理的應(yīng)協(xié)助其料理個(gè)人衛(wèi)生。鼓勵(lì)進(jìn)食以保證足夠營(yíng)養(yǎng)、水分的攝入，必要時(shí)給予喂食或流質(zhì)鼻飼飲食。5. 為睡眠障礙者提供良好的就寢環(huán)境以利入睡。必要時(shí)通知醫(yī)師，配合藥物處理。6. 嚴(yán)格執(zhí)行服藥制度，防止積蓄藥物。7. 加強(qiáng)危險(xiǎn)品的管理，經(jīng)常檢查患者是否藏匿危險(xiǎn)品。(三)拒食患者拒食可由多種原因引起，應(yīng)針對(duì)不同病因施予相應(yīng)的護(hù)理措施。1. 海派飯中有毒的患者，可讓其參加配餐工作，讓患者親自參與飲食的分發(fā)以減輕疑慮，亦可允許其任選一份飲食以消除顧慮。2. 興奮躁動(dòng)、無(wú)心用餐的患者用餐時(shí)用當(dāng)由專(zhuān)人管理、單獨(dú)用餐，即避免干擾其他患者，亦可促其安心進(jìn)食。3. 勸導(dǎo)進(jìn)食或喂食等方法均無(wú)效，應(yīng)給予流質(zhì)鼻飼飲食。4. 對(duì)拒食患者，除應(yīng)了解其拒食的精神因素外，還要檢查是否伴有軀體疾病如發(fā)熱、腹瀉、疼痛等軀體癥狀，必要時(shí)通知醫(yī)師檢查處理。(四)木僵狀態(tài)1. 嚴(yán)密觀(guān)察病情動(dòng)態(tài)，防止患者突發(fā)性沖動(dòng)傷人、自傷或因無(wú)防衛(wèi)能力被其他患者傷害。2. 木僵動(dòng)態(tài)的癥狀特點(diǎn)是患者表現(xiàn)不言不動(dòng)、面無(wú)表情、不吞咽不排泄、肌張力增高，無(wú)法表達(dá)需求，亦不會(huì)對(duì)刺激作用反應(yīng)，但一般意識(shí)清楚，護(hù)士應(yīng)關(guān)心體貼、細(xì)心照顧，尤其要注意避免言語(yǔ)不慎刺激患者。3. 給側(cè)臥位以防唾液存積于口腔中。4. 做好晨晚間護(hù)理(包括：口腔衛(wèi)生、洗臉、洗腳、沐浴、清潔會(huì)陰等)。保持皮膚清潔，根據(jù)病情翻身、拍背、按摩骨突處，預(yù)防壓瘡發(fā)生。定時(shí)給予肢體按摩、被動(dòng)運(yùn)動(dòng)，防止肢體關(guān)節(jié)強(qiáng)直、肌肉萎縮。5. 保持床單位整潔、干燥、舒適，定時(shí)給便器，出現(xiàn)尿床、便秘等癥狀應(yīng)及時(shí)處理。6. 木僵患者大多拒食，在飲食護(hù)理方面宜根據(jù)具體癥狀采取針對(duì)性護(hù)理措施，確保營(yíng)養(yǎng)、水分的攝入。(五)自殺、自傷行為1. 安排患者住重病室，嚴(yán)密看護(hù)，嚴(yán)防自殺、自傷行為的發(fā)生。2. 觀(guān)察患者的情緒變化，發(fā)現(xiàn)情緒低落，消極悲觀(guān)，收集禁忌品等異常跡象時(shí)，及時(shí)采取有效的預(yù)防措施，進(jìn)行心理疏導(dǎo)并嚴(yán)格交接班。3. 加強(qiáng)環(huán)境安全管理，探視或外出做特殊檢查回歸病房時(shí)應(yīng)檢查禁忌品，服藥時(shí)做到嚴(yán)格看服以防藏藥，杜絕一切危險(xiǎn)物品。4. 備好急救藥品、器材。發(fā)現(xiàn)自殺行為立即現(xiàn)場(chǎng)急救，緊急通知醫(yī)師積極處理。注意保護(hù)其他患者，勿使其留在現(xiàn)場(chǎng)以免產(chǎn)生恐懼心理，或引起暗示性強(qiáng)的患者效仿。(一)抗抑郁藥治療三環(huán)類(lèi)藥物有較強(qiáng)的抗膽堿作用，服用后可能發(fā)生嚴(yán)重的麻痹性腸梗阻，一旦發(fā)生相關(guān)癥狀及時(shí)通知醫(yī)師處理。(二)鋰鹽治療1. 服藥治療期間加強(qiáng)飲食護(hù)理，鼓勵(lì)患者進(jìn)食、飲水。注意補(bǔ)充食鹽，每日食鹽攝入量不得少于3克，以保持水與電解質(zhì)的平衡，并有利于鋰鹽的排除。2. 宜安排在飯后服藥以減輕消化道反應(yīng)。3. 觀(guān)察患者有無(wú)其它副反應(yīng)表現(xiàn)，如有腹痛、腹瀉、頭暈、震顫、心悸、皮疹等癥狀，及時(shí)通知醫(yī)師處理。4. 碳酸鋰的治療量與中毒量接近，應(yīng)遵醫(yī)囑定期抽取血標(biāo)本測(cè)定血鋰濃度，并以檢驗(yàn)結(jié)果對(duì)照患者副反應(yīng)的表現(xiàn)，及早發(fā)現(xiàn)中毒指征，如出現(xiàn)無(wú)力、粗大震顫、體溫升高等體征，立即通知醫(yī)師及時(shí)處理。(三)氟嘛啶醇治療1. 遵醫(yī)囑執(zhí)行治療，注射前囑咐患者排大、小便并臥床休息。2. 治療前測(cè)脈搏、血壓均正常方可注射藥物。若血壓低于90/60mmhg、脈搏大于130次每分鐘，應(yīng)通知醫(yī)師處理。3. 治療中注意聽(tīng)取患者的主訴，觀(guān)察其面色及肢端皮膚的顏色變化、如有異常立即停止治療并通知醫(yī)師處理。4. 注射后囑咐患者臥床休息，起床活動(dòng)時(shí)應(yīng)有人看護(hù)，防止跌倒。5. 若執(zhí)行注射時(shí)患者已入睡，應(yīng)將此情況通知醫(yī)師并遵醫(yī)囑停止或減少注射次數(shù)、劑量。6. ，同時(shí)利于入睡。(四)胰島素休克治療治療前護(hù)理(1) 治療前1日晚8時(shí)開(kāi)始禁食，待患者入睡后檢查有無(wú)收藏食物、糖果，防止私自進(jìn)食影響治療。(2) 治療前測(cè)量體溫、脈搏、呼吸，了解患者夜間睡眠及軀體情況。如出現(xiàn)暫停治療指征的，應(yīng)暫停治療。(3) 完成晨間護(hù)理(洗臉、漱口)，囑患者排空大小便、取下眼鏡、發(fā)夾及活動(dòng)假牙，脫去外衣，取臥位。(4) 準(zhǔn)備治療器械、物品、藥物、足量的糖水及急救藥品。(5) 尊醫(yī)囑執(zhí)行治療前用藥。(6) 尊醫(yī)囑注射胰島素，嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。(7) 遇有下列情況，暫停治療：1) ℃℃。2) ℃3) 注射胰島素前8小時(shí)內(nèi)曾發(fā)生繼發(fā)性昏迷。4) 前一天發(fā)生延長(zhǎng)或繼發(fā)性昏迷超過(guò)30分鐘。5) 治療前晚睡眠不足3小時(shí)。6) 女患者月經(jīng)過(guò)多。7) 出現(xiàn)藥物過(guò)敏、胸部疾患、劇烈嘔吐、腹瀉及可疑骨折等。8) 氣候炎熱，室溫大于30℃。治療中護(hù)理(1)保持室內(nèi)安靜，患者絕對(duì)臥床并適當(dāng)約束，防止墜床。(2)，每30分鐘測(cè)脈搏、呼吸1次；，每15分鐘測(cè)1次脈搏、呼吸。同時(shí)觀(guān)察低血糖反應(yīng)，并及時(shí)在專(zhuān)用記錄單上記錄(以+、+、+++分別表示淺、中、深度反應(yīng)) 。(3)治療過(guò)程中發(fā)生異常征象，應(yīng)及時(shí)處理并立即通知醫(yī)生。(4)注意保暖、防止受涼；隨時(shí)擦凈頭面及軀干部的汗液；唾液分泌過(guò)多的患者，應(yīng)將頭側(cè)一邊以利于唾液流出，避免吸入氣道。(5)患者躁動(dòng)時(shí)，及時(shí)予以保護(hù)、防止墜床與碰傷。(6)備好壓舌板，以防止突發(fā)抽搐時(shí)舌咬傷。(7)密切注意昏迷出現(xiàn)的時(shí)間并記錄。昏迷程度(淺、中、深度)和時(shí)間達(dá)到醫(yī)囑的要求時(shí)，即鼻飼25%糖水400ml(可加20%氯化鈉10ml)終止治療(胰島素荊量比較大時(shí)可適當(dāng)增加糖水量，但增加量一般不超過(guò)50ml)。(8)鼻飼糖水15分鐘后仍不清醒的，立即靜脈注射50%葡萄糖40ml，兩次注射后仍未醒，即通知醫(yī)師并按延長(zhǎng)性昏迷處理。(9)患者清醒后可喂食適量稀粥以補(bǔ)充糖量的不足。(10)有下列情況之一者，應(yīng)立即鼻飼或口服糖水終止治療：1) 有劇烈躁動(dòng)與痙攣超過(guò)30分鐘。2) 發(fā)生大抽搐。3) 治療未滿(mǎn)3次即達(dá)到昏迷程度。4) 淺昏迷持續(xù)1小時(shí)。5) 誤注入超醫(yī)囑劑量的胰島素。6) (11)有下列情況，應(yīng)立即靜脈注射葡萄糖終止治療：7) 在注射胰島素后2小時(shí)內(nèi)發(fā)生昏迷。8) 昏迷并發(fā)生大抽搐。9) 呼吸過(guò)于急促、喉肌痙攣或面色發(fā)10) 脈搏超過(guò)140次/分鐘或少于50次/分鐘、持續(xù)在10分鐘以上；收縮壓低于9ommHg；瞳孔擴(kuò)大、對(duì)光反應(yīng)消失等虛脫現(xiàn)象。11) 在治療過(guò)程中發(fā)生嚴(yán)重合并癥如顱腦外傷，劇烈嘔吐，糖水誤入氣道等。12) 終止治療后繼續(xù)嚴(yán)密觀(guān)察病情，必要時(shí)應(yīng)通知醫(yī)師及時(shí)處理。治療后護(hù)理(1)治療結(jié)束后協(xié)助患者更衣，注意保暖。更換被服，整理床鋪。(2)囑咐患者起床時(shí)動(dòng)作不要太快，防止跌倒，患者起床后應(yīng)繼續(xù)觀(guān)察病情并安排洗漱。(3)隨時(shí)觀(guān)察患者有無(wú)繼發(fā)性低血糖反應(yīng)，如出現(xiàn)無(wú)力、出汗、躁動(dòng)、痙攣、思睡及意識(shí)不清等癥狀，立即給口服或鼻飼糖水400ml，癥狀嚴(yán)重者靜脈注射50%葡萄糖40ml，注射后5分鐘未清醒，即通知醫(yī)師，同時(shí)進(jìn)行第2次葡萄糖注射。(4)觀(guān)察進(jìn)食情況，進(jìn)食不多的應(yīng)勸導(dǎo)或喂食，拒食應(yīng)及時(shí)處理。(5)每日下午測(cè)量體溫、脈搏、呼吸。℃，應(yīng)按常規(guī)4小時(shí)后復(fù)測(cè)。(6)晚8時(shí)后至次日治療前禁食。(7)觀(guān)察病情，有失眠、嘔吐、腹瀉、發(fā)熱等異常情況，及時(shí)通知醫(yī)師處理。(五)胰島素低血糖治療每日治療時(shí)間不超過(guò)3小時(shí)，以出現(xiàn)意識(shí)朦朧為度。治療前后護(hù)理同胰島素休克治療的護(hù)理。治療過(guò)程中，定時(shí)觀(guān)察脈搏、呼吸及低血糖反應(yīng)，觀(guān)察方法及間隔時(shí)間與胰島素休克治療的護(hù)理相同。一般以口服25%糖水200ml一400ml的方法終止治療，如患者已進(jìn)入朦朧期、有吞咽困難，可采用鼻飼或靜脈注射(50%葡萄糖4oml)的方法終止治療。暫停治療指征及處理方法，與胰島素休克治療的護(hù)理相同。(六)電針治療1. 治療前準(zhǔn)備(1) 準(zhǔn)備好電針機(jī)、針灸針、消毒液、消毒棉簽。(2) 檢查電針機(jī)、針具是否處于完好備用狀態(tài)。(3) 查看患者治療前的常規(guī)體檢是否完成，包括血壓、脈搏，精神檢查以及胸透、 心電圖、血常規(guī)、尿常規(guī)等項(xiàng)檢查(見(jiàn)各項(xiàng)報(bào)告單和記錄)。(4) 了解患者進(jìn)食情況，避免空腹治療。2. 治療步驟及護(hù)理(1) 初次接受治療者應(yīng)給予解釋以取得配合，囑咐患者治療前排空大小便。(2) 根據(jù)治療穴位選取適當(dāng)體位，一般取臥位。(3) 操作者洗手，按常規(guī)消毒針刺部位皮膚。(4) 準(zhǔn)確取穴、進(jìn)針，進(jìn)針后觀(guān)察患者的反應(yīng)，防止暈針或折針。(5) 連結(jié)電極，為避免影響心臟功能，一般左上肢穴位不連電極。(6) 所用電量應(yīng)根據(jù)病情和患者耐受能力而定。對(duì)需要用沖擊電量治療的患者，應(yīng)有專(zhuān)人觀(guān)察護(hù)理，每次治療時(shí)應(yīng)用沖擊電量不得超過(guò)3次，每次沖擊持續(xù)時(shí)間不得超過(guò)35 秒，注意防止舌咬傷等并發(fā)癥。(7) 治療過(guò)車(chē)工內(nèi)中如發(fā)生暈針或其他不良反應(yīng)，應(yīng)立即停止治療并通知醫(yī)師處理。(8) 治療結(jié)束，關(guān)閉電針機(jī)、撤去電極、起針。起針后按壓針眼片刻以防止出血，檢查針具是否取完以防滯留在患者身上。治療完畢讓患者休息35分鐘。(七)無(wú)抽搐電休克治療無(wú)抽搐電休克治療(MECT)是一種利用短暫適量電流刺激大腦，引起患者短暫的意識(shí)喪失，以達(dá)到控制精神狀態(tài)的一種治療方法。適應(yīng)證(1) 嚴(yán)重抑郁狀態(tài)，嚴(yán)重自傷、自殺行為者。(2) 極度興奮躁動(dòng)，沖動(dòng)傷人，藥物治療難以控制的患者。(3) 精神分裂癥有明顯自責(zé)、自罪、拒食等癥狀以及緊張型木僵狀態(tài)者。禁忌證(1) ℃以上者。(2) 中樞神經(jīng)系統(tǒng)患，如腦腫瘤、癲癇、嚴(yán)重的腦血管疾病等。(3) 嚴(yán)重軀體合并癥，如肝、腎、心血管系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)疾患。(4) 嚴(yán)重骨關(guān)節(jié)病、青光眼、視網(wǎng)膜脫落。(5)60歲以上老人、12歲以下兒童、孕婦、產(chǎn)后1個(gè)月以?xún)?nèi)或身體極度虛弱者。治療前的護(hù)理(1) 向患者解釋治療目的，避免造成“電擊”的錯(cuò)誤聯(lián)想，傾聽(tīng)患者的感受，若患者表現(xiàn)緊張、害怕應(yīng)給予支持