【正文】 有效。細(xì)菌可改變二氫蝶酸合成酶對磺胺藥的親和力、降低對藥物的通透性、增加PABA而耐藥。磺胺藥有外用和全身用兩大類。后者吸收完全，血藥濃度高，分布廣，在肝臟乙?；瘻缁鸷笥赡I排泄，乙?；前啡芙舛鹊停谒嵝阅蛞褐懈孜龀鼋Y(jié)晶而損傷腎臟，可加服碳酸氫鈉預(yù)防。其它不良反應(yīng)由惡心、嘔吐、皮疹、藥物熱、溶血性貧血、粒細(xì)胞減少、核黃疸核肝損害等磺胺異惡唑，短效，在尿中濃度高，乙?；实?，適于治療尿路感染。磺胺二甲嘧啶為吸收快排泄快的短效磺胺藥，在尿中不易形成結(jié)晶，治療敏感菌引起的中輕度感染?；前粪奏?，中效，口服易吸收，蛋白結(jié)合率低易透過血腦屏障，用于防治流行性腦膜炎，治奴卡菌病，與乙胺嘧定合用治療弓形體病。在尿中易形成結(jié)晶，需堿化尿液?；前芳讗哼?，中效，口服吸收排泄慢，腦脊液和尿內(nèi)藥濃度稍低與SD,治療流行性腦膜炎，尿路感染等磺胺間甲氧嘧啶，長效，抗菌活性最高、乙?；首畹?、不易引起泌尿系統(tǒng)不良反應(yīng)。局部用磺胺藥中柳氮磺胺吡啶在腸道分解出磺胺吡啶和5氨基水楊酸，抗菌、抗炎、抗免疫，治療潰瘍性結(jié)腸炎等?；前粪奏ゃy抗菌譜廣，對綠膿桿菌作用強(qiáng)并有收斂作用，促進(jìn)創(chuàng)面愈合，用于燒傷創(chuàng)面感染?；前访茁】咕G膿桿菌、金黃色葡萄球菌和破壞傷風(fēng)桿菌，不受膿液和壞死組織液的影響并能滲入創(chuàng)面，用于燒傷、創(chuàng)面大面積感染?；前反柞４┩噶?qiáng)，適于治療沙眼和眼部感染。(TMP)抑制二氫葉酸還原酶而抗菌，對G+菌、G菌有強(qiáng)大抗菌活性，與磺胺藥合用雙重阻斷葉酸代謝抗菌活性增強(qiáng)數(shù)倍并減少耐藥菌出現(xiàn)。常與SMZ或SD合用于敏感菌引起的感染。TMP毒性低，可致惡心、過敏，長期用可致四氫葉酸缺乏癥，需補(bǔ)服四氫葉酸。、抗菌作用強(qiáng)、細(xì)菌不易耐藥、口服吸收快而完全、約半數(shù)由腎排泄，血濃度低，可用于尿路感染，酸化尿液可增強(qiáng)抗菌作用。常見胃腸反應(yīng)，長期用藥可致急性肺炎、肺間質(zhì)纖維化及周圍性神經(jīng)炎。 第十一章 抗真菌藥和抗病毒藥一、目的要求掌握抗真菌藥的作用特點(diǎn)及不良反應(yīng)，了解其發(fā)展趨勢。熟悉抗病毒藥的作用特點(diǎn)及不良反應(yīng)，了解其發(fā)展趨勢。二、教學(xué)時數(shù) 三、教學(xué)內(nèi)容一．抗真菌病藥分為抗淺表真菌藥、抗深部真菌藥和廣譜抗真菌藥。，結(jié)構(gòu)似鳥嘌呤，能競爭性抑制鳥嘌呤進(jìn)入DNA，干擾真菌DNA合成，并能干擾微管蛋白聚合形成紡錘體而抑制真菌生長?？诜委燁^癬、體癬、股癬、甲癬等，與真菌細(xì)胞膜上的麥角固醇結(jié)合，損傷膜的通透性，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)重要物質(zhì)外漏。對皮炎芽生菌，組織胞漿菌，新形隱球菌，念珠菌等有效， 對細(xì)菌和淺表真菌無效。需靜脈給藥，對真菌性腦膜炎可鞘內(nèi)給藥。排泄慢不良反應(yīng)多，滴注時可致寒戰(zhàn)、高熱、頭痛、惡心、嘔吐。有明顯的腎、肝、心、神經(jīng)毒性，可致低血鉀、過敏反應(yīng)。兩性霉素B脂質(zhì)體毒性較低。 體內(nèi)過程及抗菌作用與兩性霉素B相似，但毒性更大，不作注射用、可口服及局部應(yīng)用。 有咪唑類和三唑類，均抑制麥角固醇合成中的14α去甲基酶而抗真菌。克霉唑 廣譜，但對深部真菌的作用不及兩性霉素B。臨床上僅供外用。咪康唑 廣譜，口服吸收少，靜脈給藥不良反應(yīng)多，以2%霜劑或洗劑治療真菌病。酮康唑 廣譜抗真菌藥，口服吸收差異大，飯后服用增強(qiáng)吸收；分布廣，可通過胎盤，但難進(jìn)入腦脊液。治療各種淺表、深部真菌病。不良反應(yīng)多，如肝毒性、影響男女性功能。伊曲康唑 三唑類廣譜抗真菌藥。食物可促進(jìn)藥物吸收，分布廣泛，但腦脊液中濃度低，代謝物仍有抗菌活性，腎功能不全不明顯影響代謝。是治療孢子絲菌、輕癥芽生菌和組織胞漿菌的首選藥，對新型隱球菌效果不如兩性霉素B和氟康唑口服治療念珠菌感染和皮膚癬菌效果好。禁與阿斯咪唑、特非那定合用。氟康唑 口服易吸收，分布廣，可進(jìn)入腦脊液，多由尿排泄。主要用于念珠菌病、隱球菌病等，不良反應(yīng)少。 口服吸收快而完全，分布廣，可進(jìn)入腦脊液、感染的腹腔、關(guān)節(jié)腔；在細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)變?yōu)榉蜞奏?，替代尿嘧啶摻入核酸而抗真菌。主要用于念珠菌病、隱球菌病等。不良反應(yīng)有骨髓抑制、肝毒性等。該藥親脂性極強(qiáng)，吸收快，分布廣，在肝代謝，經(jīng)腎排泄，無蓄積性。抑制角鯊烯環(huán)氧酶而抗真菌。不良反應(yīng)少。二．抗病毒藥，阻止病毒進(jìn)入細(xì)胞，抑制病毒脫殼及釋放核酸。，抑制DNA病毒，如皰疹病毒和牛痘病毒，毒性大，僅局部用于眼和皮膚DNA病毒感染。，抑制DNA多聚酶并摻入病毒DNA中。主要用于單純皰疹性角膜炎、帶狀皰疹、乙肝等。，但對巨細(xì)胞病毒有效，多靜脈給藥，抑制骨髓、有中樞神經(jīng)系統(tǒng)毒性。，進(jìn)入細(xì)胞后磷酸化，競爭性抑制肌苷5’單磷酸脫氫酶降低病毒和細(xì)胞所需的鳥嘌呤核苷而抑制病毒復(fù)制，治療呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等感染，防治甲肝、流行性出血熱。殼噴霧給藥、口服或靜脈給藥。，抑制焦磷酸從三磷酸脫氧核苷上解離而抑制病毒生長。治療巨細(xì)胞病毒、HIV、HSV感染?？芍碌脱}、腎毒性。靜脈滴注治療HSV和帶狀皰疹病毒感染?？诜湛?，可進(jìn)入腦脊液，用于艾滋病及其相關(guān)綜合癥。抑制骨髓。，使生成的病毒無感染性。沙奎那韋、利托那韋、英地那韋、奈非那韋已經(jīng)進(jìn)入臨床。治療艾滋病?？芍挛改c反應(yīng)、肝攻異常、代謝異常和腎結(jié)石。 第十二章　　　抗結(jié)核病藥和抗麻風(fēng)病藥一、目的要求掌握常用的抗結(jié)核藥的作用特征，熟悉二線抗結(jié)核病的特點(diǎn)，了解抗結(jié)核藥的治療原則。熟悉氨苯砜的抗麻風(fēng)病作用，不良反應(yīng)，了解利福平、氯法齊明和苯丙砜。二、教學(xué)時數(shù)　　　1學(xué)時三、教學(xué)內(nèi)容、二線抗結(jié)核藥。：一、異煙肼 抗結(jié)核病療效高，毒性小，口服方便，毒性小，價廉。可抑制分枝菌酸的合成，使細(xì)菌喪失其抗酸性能而抗結(jié)核病。對繁殖期細(xì)菌有殺滅作用，對靜止期細(xì)菌有抑制作用。適于各型結(jié)核病。但單獨(dú)用細(xì)菌易產(chǎn)生耐藥性，應(yīng)聯(lián)合用藥。穿透力強(qiáng)，吸收快而完全，分布廣泛，當(dāng)腦膜發(fā)炎時，腦脊液中的濃度與血漿相近。在肝內(nèi)代謝，有快、慢乙?；汀? 快乙?；驼咭子诎l(fā)臟毒性。慢乙?；驼咻^易引起周圍神經(jīng)炎中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，VitB6可防止神經(jīng)毒性。.也可見皮疹、藥熱等。二、利福平 為高效、低毒、口服方便的第一線抗結(jié)核病藥。特異性地抑制細(xì)菌依賴于DNA的RNA多聚酶，阻礙mRNA合成。對結(jié)核桿菌、麻風(fēng)桿菌和G＋球菌特別是耐藥金葡菌作用強(qiáng)大，對G－菌，某些病毒和沙眼衣原體也有抑制作用?？诜湛於?，但受食物影響，且個體差異大；穿透力強(qiáng)，可進(jìn)入細(xì)胞、結(jié)核空洞、痰液及胎兒體內(nèi)；在肝內(nèi)脫乙?；杂谢钚?；多由膽汁排出。臨床應(yīng)用：治療各種結(jié)核病、耐藥金葡菌感染以及其他細(xì)菌感染等，也治療麻風(fēng)病。常見不良反應(yīng)有肝毒性、.消化道反應(yīng)和過敏反應(yīng)，對動物有致畸作用。利福噴丁和利福定系利福平同類產(chǎn)品，抗菌譜相似但抗菌活性強(qiáng)，半衰期長。三、乙胺丁醇 一線抗結(jié)核病藥，與二價金屬離子如M2＋絡(luò)合，干擾菌體RNA的合成。對細(xì)胞內(nèi)外結(jié)核菌殺菌作用強(qiáng)，對耐鏈霉素、異煙肼的結(jié)核桿菌也有效，單用易產(chǎn)生耐藥性，但產(chǎn)生緩慢，常與利福平或異煙肼等合用。不良反較少，大量長期應(yīng)用可致視神經(jīng)炎。四、對氨水楊酸 穿透力弱，抑制葉酸代謝和分支菌素合成而產(chǎn)生弱的抑菌活性，與它藥合用能延緩耐藥性的產(chǎn)生。有胃腸道反應(yīng)、過敏反應(yīng)，肝毒性、腎毒性等不良反應(yīng)。 抑制結(jié)核桿菌，但細(xì)菌易耐藥且及毒性大，適用于重癥和急癥結(jié)核病灶者，應(yīng)聯(lián)合用藥。六、吡嗪酰胺 吸收快，分布廣。酸性環(huán)境中抗菌作用增強(qiáng)，能殺滅胞內(nèi)結(jié)核菌，但單用細(xì)菌易耐藥，但與它藥無交叉耐藥，大劑量長療程可致肝毒性和關(guān)節(jié)痛。4．抗結(jié)核藥早期、聯(lián)合用藥療效好，毒性低，近來廣泛采用短期療法。5. 砜類抗麻風(fēng)病藥有氨苯砜、苯丙砜、醋氨苯砜，后耳者在體內(nèi)轉(zhuǎn)化為氨苯砜發(fā)揮作用。氨苯砜吸收快、分布于全身，在皮膚病變部位濃度高。只對麻風(fēng)桿菌有效，抗菌機(jī)制與磺胺藥相似。麻風(fēng)菌也耐氨苯砜，故需聯(lián)合用藥。常見貧血，大劑量可肝損害。利福平、氯法齊明和長效磺胺也有抗麻風(fēng)病作用。第十三章　　抗菌藥的合理應(yīng)用一、 目的要求掌握抗菌藥臨床應(yīng)用的基本原則熟悉抗菌藥的預(yù)防性應(yīng)用和治療性應(yīng)用了解抗菌藥聯(lián)合應(yīng)用和在肝腎功能減退者種的應(yīng)用二、教學(xué)時數(shù)　　　2學(xué)時(自學(xué))三、教學(xué)內(nèi)容　根據(jù)臨床經(jīng)驗和病因診斷選用抗菌藥根據(jù)抗菌藥特點(diǎn)，結(jié)合病人特點(diǎn)合理用藥嚴(yán)格控制抗菌藥的適應(yīng)癥，避免濫用以減少耐藥性產(chǎn)生、合適的給藥方法、時機(jī)和療程。，但要掌握適應(yīng)癥，考慮抗菌藥合用的效果。，必要時調(diào)節(jié)劑量，制定出最佳方案。第十四章　　抗寄生蟲藥　　一、目的要求了解瘧原蟲生活史，熟悉抗瘧藥的作用環(huán)節(jié)、分類。掌握抗瘧藥的作用環(huán)節(jié)以及常用抗藥的作用特征。了解阿米巴和滴蟲的生活史，掌握甲硝唑的 作用、用途和不良反應(yīng)；熟悉替硝唑、二氯尼特、鹵化喹啉類、依米丁、氯喹和乙酰胂胺的作用特點(diǎn)掌握抗血吸蟲藥吡喹酮和抗絲蟲藥乙胺嗪的作用、用途和不良反應(yīng)二、教學(xué)時數(shù)　　　2學(xué)時三、教學(xué)內(nèi)容　(一)抗瘧藥瘧原蟲的生活史，分蚊體內(nèi)的有性生殖階段和人體內(nèi)的無性生殖階段。作用于有性生殖階段的藥物可控制瘧疾的傳播和流行。人體內(nèi)的無性生殖階段分為原發(fā)性紅外期、紅細(xì)胞內(nèi)期和繼發(fā)性紅外期。（1）主要用于控制癥狀的抗瘧藥如氯喹、青蒿素等作用于紅細(xì)胞外期；（2）主要用于控制復(fù)發(fā)和傳播的抗瘧藥，如伯氨喹作用于繼發(fā)性紅外期，可根治間日瘧；（3）主要用于預(yù)防的抗藥如乙胺嘧啶作用于作用于原發(fā)性紅外期。⑴．氯喹 選擇性分布于被感染原蟲的紅細(xì)胞、肝、腎、肺等組織內(nèi)，由肝代謝，腎排泄。①作用于紅內(nèi)期的裂殖體，抑制血紅蛋白分解為氨基酸而使瘧原蟲生長受阻，釋放出的血紅素可溶解瘧原蟲細(xì)胞膜，此外，氯喹可插入到瘧原蟲DNA雙螺旋之間，影響DNA的復(fù)制與RNA的轉(zhuǎn)錄，因此能有效控制瘧疾癥狀的發(fā)作，作用快、強(qiáng)、久。②抑制免疫作用，治療自身免疫疾病。③抗腸外阿米巴病。治療瘧疾、腸外阿米巴病時不良反應(yīng)少，大劑量長期應(yīng)用可引起視力障礙、肝腎損害。⑵．奎寧 為金雞納樹皮中的一種生物堿。作用于紅內(nèi)期的裂殖體，可控制瘧疾的癥狀?？汞憴C(jī)制與氯喹相似。不良反應(yīng)有金雞納反應(yīng)、心血管反應(yīng)、特異質(zhì)反應(yīng)、子宮興奮作用和中樞抑制作用。主要用于耐氯喹或耐多藥的惡性瘧，尤其是腦型瘧疾的救治。⑶．甲氟喹 作用機(jī)制未明，主要用于耐氯喹或耐多藥的惡性瘧癥狀的抑制性預(yù)防。不良反應(yīng)有胃腸癥狀和神經(jīng)精神系統(tǒng)癥狀。⑷．咯萘啶 破壞瘧原蟲膜和食物泡結(jié)構(gòu)，作用于紅細(xì)胞內(nèi)期，對耐氯喹的惡性瘧原蟲有效，用于各型瘧疾，治療劑量時不良反應(yīng)少。⑸．哌喹 作用似氯喹 但作用慢，與氯喹無交叉耐藥性，不良反應(yīng)少，主要用于耐氯喹或耐多藥的惡性瘧。⑹．青蒿素、蒿甲醚、青蒿琥酯 青蒿素作用于紅細(xì)胞內(nèi)期的瘧原蟲膜結(jié)構(gòu)，對間日、惡性瘧作用迅速，控制癥狀快，但復(fù)發(fā)率高，主要用于耐氯喹或耐多藥的惡性瘧，不良反應(yīng)少，有胎毒性。后二者系青蒿素的衍生物，高效速效、低毒，用于耐氯喹的惡性瘧和重癥病例。⑺.伯氨喹（為控制復(fù)發(fā)及傳播的抗藥。對良性的繼發(fā)性紅外期及對各型原蟲的配子體有較強(qiáng)的殺滅作用。根治良性瘧，控制傳播瘧疾，但毒性較大，可見頭暈、惡心、嘔吐、紫紺、腹痛等；特異質(zhì)者可發(fā)生急性溶血性貧血或高鐵血紅蛋白血癥。⑻.乙胺嘧啶 抑制瘧原蟲的二氫葉還原酶。抑制原發(fā)性紅外期瘧原蟲，為病因預(yù)防性藥，作用持久；能阻止瘧原蟲在蚊體內(nèi)發(fā)育，起控制瘧疾傳播作用；對紅細(xì)胞內(nèi)期的未成熟的瘧原蟲有抑制作用，但對成熟的瘧原蟲無效，控制癥狀慢。常與周效磺胺合用，可增加療效。不良反應(yīng)少、較安全。大劑量可引起巨幼紅細(xì)胞性貧血，過量可中毒，出現(xiàn)驚厥，甚至死亡。對瘧疾的治療應(yīng)選擇用藥、聯(lián)合用藥。 (二)抗阿米巴病藥及抗滴蟲病藥⑴.甲硝唑 吸收快而完全；分布于全身組織體液，可通過胎盤、血腦屏障；在肝代謝，由腎排泄。其還原產(chǎn)物有細(xì)胞毒作用，可殺滅阿米巴大滋養(yǎng)體、滴蟲、厭氧菌，治療腸內(nèi)、外阿米巴病均有良效；有抗滴蟲、抗厭氧菌和抗賈第鞭毛蟲作用。不良反應(yīng)有惡心，口干、金屬味道；偶見白細(xì)胞減少、共濟(jì)失調(diào)等。抑制乙醛代謝，服藥期間不宜飲酒；對動物有致癌作用，對細(xì)菌有致突變作用，妊娠早期禁用。⑵.依米丁和去氫依米丁 抑制肽?；鵷RNA移位而抑制蛋白質(zhì)合成，直接殺滅溶組織阿米巴，用于急性阿米巴痢疾或阿米巴肝膿腫。毒性大，可有心毒性、神經(jīng)肌肉阻滯作用、胃腸反應(yīng)和局部刺激癥狀。依米丁毒性更大。孕婦兒童和有心、肝、腎病者禁用。⑶.鹵化喹啉類 抑制阿米巴體內(nèi)酶活性并共生菌，阻礙阿米巴滋養(yǎng)體生長繁殖，肅清腸腔內(nèi)包囊的作用。不良反應(yīng)有腹瀉、亞急性脊髓視神經(jīng)病、肝、腎功不良障礙。碘過敏者、肝、腎功不良者禁用。⑷.巴龍霉素 抑制蛋白質(zhì)合成直接殺滅阿米巴原蟲并抑制共生菌間接殺滅阿米巴原蟲，治療急性阿米巴痢疾。⑸.氯喹 用于腸外阿米巴，對腸內(nèi)阿米巴病無效。⑹．二氯尼特 對腸外阿米巴無效，對慢性阿米巴和排包囊者有效，對急性阿米巴痢疾療效差，用甲硝唑控制癥狀后，用之肅清包囊可防止復(fù)發(fā)。不良反應(yīng)輕，大劑量可導(dǎo)致流產(chǎn)。⑺．乙酰胂胺直接殺滅滴蟲，治療滴蟲病時宜夫妻同治，注意個人衛(wèi)生。本藥可增加陰道分泌物。(三)?？寡x病藥和抗絲蟲病藥⑴．吡喹酮 選擇性作用血吸蟲表膜，增加表膜對Ca2+的通透性,提高肌肉活動，引起蟲體痙攣性麻痹，脫離宿主組織而移至肝，最終死亡。治療各型血吸蟲病，也用于肝吸蟲病、腸吸蟲病、肺吸蟲病和絳蟲病。不良反應(yīng)短暫而少。⑵．乙胺嗪 可使班氏絲蟲和馬來絲蟲膜超極化而弛緩性麻痹，脫離寄生部位，最后肝移、死亡。對成蟲無效，需反復(fù)治療數(shù)年才可治愈。不良反應(yīng)輕微，但蟲體死亡后釋放出的蛋白可致過敏反應(yīng)，地塞米松可緩解癥狀。(四)抗腸蟲藥⑴.甲苯噠唑 為廣譜抗腸蟲藥，干擾蟲體多種生化代謝途徑，如抑制微管聚集、抑制蟲體攝取葡萄糖、抑制蟲體線粒體延胡索還原酶系統(tǒng)而干擾蟲體生存、繁殖；也對多種蟲卵和幼蟲有殺滅和抑制發(fā)育作用。用于蛔蟲、鉤蟲、蟯蟲、鞭蟲、絳蟲等腸蠕蟲的單獨(dú)感染和混合感染。不良反應(yīng)少，可致短暫腹痛、腹瀉，大劑量可導(dǎo)致肝腎損害，動物實驗有胎毒性、致畸作用。⑵.阿苯噠唑 為甲苯噠唑衍生物，高效、廣譜、低毒的抗腸蟲藥。能殺滅多種腸道線蟲、絳蟲和吸蟲的成蟲和蟲卵。對線蟲混合感染優(yōu)于甲苯噠唑，也用于包蟲病、囊蟲病及肝吸蟲和肺吸蟲。不良反應(yīng)少，動物實驗有胎毒性、致畸作用。⑶．哌嗪 對蛔蟲、蟯蟲作用好，對鉤蟲、鞭蟲作用差。使蟲體肌肉細(xì)胞