【正文】 多學(xué)科合作的團(tuán)隊(duì)服務(wù)，以患者為中心，提供預(yù)防、診療、慢病管理以及心理疾病服務(wù)等綜合醫(yī)療保健服務(wù)。雖然PCMH是基于初級(jí)衛(wèi)生醫(yī)療系統(tǒng)的模式，但是還是與全科醫(yī)生模式有些區(qū)別，即使患者的選擇沒(méi)有完全遵從醫(yī)生意見(jiàn)，也不會(huì)受到費(fèi)用報(bào)銷(xiāo)政策等相關(guān)制約。PCMH已經(jīng)在美國(guó)至少30個(gè)州近50個(gè)項(xiàng)目中開(kāi)展，影響范圍日益擴(kuò)大。慢病醫(yī)療信息的完整性醫(yī)療信息的碎片化來(lái)自于醫(yī)療資源分布的碎片化。在通過(guò)建立機(jī)制，整合醫(yī)療資源進(jìn)行慢病管理的同時(shí)，需要同時(shí)提高慢病管理的醫(yī)療信息化水平。完整的醫(yī)療信息將會(huì)是實(shí)現(xiàn)慢病可持續(xù)管理的重要技術(shù)基礎(chǔ)。實(shí)際上，醫(yī)療信息完整性的問(wèn)題不單單在慢病管理中有重要意義，在醫(yī)療信息化發(fā)展過(guò)程中，也是一個(gè)棘手的難題。醫(yī)療信息的完整性，從另一個(gè)角度講，即是醫(yī)療信息的“互操作性”（Interoperability），是指兩個(gè)或多個(gè)不同醫(yī)療組織體的信息系統(tǒng)網(wǎng)絡(luò)之間，按照事先簽署的協(xié)議，彼此就特定的任務(wù)交換并使用數(shù)據(jù)的過(guò)程和能力。醫(yī)療信息的破碎性在美國(guó)也是個(gè)難題。一方面美國(guó)的醫(yī)療服務(wù)及相關(guān)產(chǎn)業(yè)部門(mén)呈現(xiàn)高度的私營(yíng)化，醫(yī)療信息數(shù)據(jù)先天即帶有分散化、多頭化的特點(diǎn)；另一方面，市場(chǎng)化的醫(yī)療服務(wù)體系，天然的促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)對(duì)自我產(chǎn)生的醫(yī)療信息進(jìn)行保護(hù)和封鎖，單純依靠市場(chǎng)是很難解決醫(yī)療信息互操作性的問(wèn)題的。美國(guó)解決上述問(wèn)題的傳統(tǒng)做法是希望依靠市場(chǎng)化力量進(jìn)行資產(chǎn)合并、兼并和收購(gòu)，通過(guò)業(yè)務(wù)聯(lián)盟來(lái)打破信息界限，但組織規(guī)模的限度和反壟斷法導(dǎo)致這種方式面臨實(shí)際操作上的難處。目前美國(guó)正通過(guò)國(guó)家力量，推動(dòng)和引導(dǎo)這一輪的醫(yī)療信息互操作性改革。美國(guó)主要通過(guò)兩個(gè)手段解決互操作性的難題，一是建立基礎(chǔ)信息系統(tǒng)，目前NHIN（NationalHealth Information Network）架構(gòu)得以基本建構(gòu)完畢；二是完善可互操作的規(guī)則和標(biāo)準(zhǔn)。隨后政府在促進(jìn)醫(yī)療信息互操作性領(lǐng)域逐步退出，可互操作性的醫(yī)療信息商業(yè)化模式正在發(fā)展壯大，相應(yīng)的慢病醫(yī)療信息的完整性問(wèn)題將得到較大程度改善。同樣的，我國(guó)也面臨醫(yī)療信息碎片化的問(wèn)題。從各地的慢病醫(yī)療信息化實(shí)踐來(lái)看，我國(guó)解決慢病信息完整性的問(wèn)題主要是基于醫(yī)院信息系統(tǒng)（HIS）和基于區(qū)域醫(yī)療信息系統(tǒng)兩種類(lèi)型。一種類(lèi)型是基于區(qū)域內(nèi)某一個(gè)或幾個(gè)大型三甲醫(yī)院，構(gòu)建區(qū)域慢病管理系統(tǒng)。如解放軍309醫(yī)院的慢病管理信息系統(tǒng)，即是依托了醫(yī)院自身的“干休所—療養(yǎng)院—體系醫(yī)院”系統(tǒng)，在慢病管理信息系統(tǒng)上實(shí)現(xiàn)“老干部電子健康檔案”、“家庭監(jiān)護(hù)終端”、“定期健康體檢”、“適時(shí)健康教育”和“慢病門(mén)戶(hù)網(wǎng)站”等多個(gè)平臺(tái)的集成，構(gòu)建了一個(gè)區(qū)域慢病醫(yī)療信息網(wǎng)絡(luò)；另一種是基于區(qū)域的慢病管理平臺(tái)，它集成了區(qū)域內(nèi)各大醫(yī)療機(jī)構(gòu)的信息系統(tǒng)，包括社區(qū)醫(yī)療服務(wù)站和重要三甲醫(yī)院，并根據(jù)慢病情況建立數(shù)據(jù)庫(kù)和規(guī)則庫(kù)，以支撐區(qū)域內(nèi)開(kāi)展慢病相關(guān)管理服務(wù)。慢病支付確保商業(yè)模式的可行性慢病管理對(duì)于降低全社會(huì)醫(yī)療費(fèi)用支出具備重要的意義，有研究顯示，在健康管理方面1元的投入，可以減少3—6元的醫(yī)療費(fèi)用開(kāi)支。如何設(shè)計(jì)支付方式，保障慢病管理機(jī)構(gòu)的利益，確保慢病管理的商業(yè)模式的可行性，就成為一個(gè)重要的問(wèn)題。國(guó)外的慢病管理多由醫(yī)療保險(xiǎn)公司組織，主要目的是為了減少參保人患病的風(fēng)險(xiǎn)，從而減少醫(yī)療賠付。通過(guò)增加對(duì)可預(yù)防疾病的慢病管理投入，可大幅降低醫(yī)療費(fèi)用支出。保險(xiǎn)公司通過(guò)內(nèi)部支付的補(bǔ)償設(shè)計(jì)，主動(dòng)參與到了患者的慢病管理，是慢病管理市場(chǎng)中一個(gè)重要的市場(chǎng)化參與力量。美國(guó)在慢病管理支付方式方面也在不斷創(chuàng)新。ACO（Accountablecare organization）和PCMH都包含了支付方式的改革。他們建立醫(yī)療照顧資金結(jié)余共享項(xiàng)目，在慢病管理組織達(dá)到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的前提下，如果有項(xiàng)目資金結(jié)余，則可分享結(jié)余資金，如果出現(xiàn)赤字，也要共同分擔(dān)。這就讓慢病管理的服務(wù)方承擔(dān)一定的財(cái)務(wù)責(zé)任，激發(fā)其慢病管理控制醫(yī)療支出的主動(dòng)性。我國(guó)目前的政府醫(yī)保已經(jīng)看到了區(qū)域慢病管理的重要性，但在政策上還沒(méi)有改變和突破。按照目前醫(yī)保資金的使用情況，完全可以劃出部分比例用于參保人慢病管理，進(jìn)而減少總體醫(yī)療費(fèi)用支出。我國(guó)慢病管理的支付模式還有待進(jìn)一步的創(chuàng)新。三、慢病管理的商業(yè)模式創(chuàng)新慢病管理商業(yè)模式的服務(wù)閉環(huán)屬性相比于醫(yī)療產(chǎn)業(yè)其他商業(yè)模式，慢病管理的商業(yè)模式特別強(qiáng)調(diào)服務(wù)的閉環(huán)，這與慢病管理的特點(diǎn)密不可分。慢病管理的一個(gè)特點(diǎn)即是服務(wù)的持續(xù)時(shí)間較長(zhǎng)，這就決定了服務(wù)平臺(tái)的服務(wù)質(zhì)量至關(guān)重要，決定了客戶(hù)粘性；其次即是慢病管理的服務(wù)系統(tǒng)性，商業(yè)模式雖然可以找到慢病管理的切入點(diǎn)，但基于市場(chǎng)切入點(diǎn)構(gòu)建整體慢病服務(wù)體系仍舊是商業(yè)模式成功的重點(diǎn)；最后，如何提高慢病患者的依從度，激勵(lì)其進(jìn)行慢病自我管理，也是慢病商業(yè)模式有效性的重要方面。從慢病管理系統(tǒng)的構(gòu)成來(lái)看，主要包括慢病管理服務(wù)要素，包括藥品、醫(yī)療器械、醫(yī)生服務(wù)、智能硬件等；慢病管理的服務(wù)平臺(tái)，包括線(xiàn)上平臺(tái)，如醫(yī)藥電商平臺(tái)、移動(dòng)端平臺(tái)、O2O平臺(tái)等；線(xiàn)下平臺(tái)，如社區(qū)醫(yī)院、藥房、體檢中心等；慢病管理的患者客戶(hù)以及慢病管理系統(tǒng)支撐體系，包括醫(yī)療保險(xiǎn)、信息系統(tǒng)和行業(yè)監(jiān)管等。慢病管理中的商業(yè)模式創(chuàng)新慢病藥物創(chuàng)新：構(gòu)建慢病藥物的生態(tài)圈隨著醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)的發(fā)展成熟，制藥公司也關(guān)注到了龐大的慢病管理市場(chǎng)。制藥企業(yè)進(jìn)入慢病管理市場(chǎng)，從藥品端切入是其先天優(yōu)勢(shì)。所以一種商業(yè)模式是通過(guò)完善藥品銷(xiāo)售的終端客戶(hù)使用體驗(yàn)，對(duì)患者進(jìn)行疾病教育和使用引導(dǎo)，進(jìn)而提高患者的藥物依從性，增加制藥企業(yè)在慢病患者中的品牌影響力；另外一種模式則是弱化制藥企業(yè)的單一品牌藥品，通過(guò)與上下游周邊醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)合作，構(gòu)建以制藥公司為核心的慢病管理生態(tài)圈，提高制藥企業(yè)在慢病管理領(lǐng)域整體的帶動(dòng)力和影響力。阿斯利康開(kāi)展的慢病管理項(xiàng)目，即是采取生態(tài)圈的商業(yè)發(fā)展模式。阿斯利康構(gòu)建慢病管理生態(tài)圈的方法可以總結(jié)為“3D”：即診斷（Diagnostics）、器械（Device）與互聯(lián)網(wǎng)（Digital）。阿斯利康聯(lián)合的機(jī)構(gòu)類(lèi)型眾多，遍布健康產(chǎn)業(yè)鏈上下游。除了傳統(tǒng)的“制藥企業(yè)+醫(yī)療機(jī)構(gòu)”合作形式外，阿斯利康還與醫(yī)療器械企業(yè)、藥店、移動(dòng)醫(yī)療企業(yè)以及CRO、非盈利組織等其他機(jī)構(gòu)開(kāi)展合作。特別是社會(huì)藥房，阿斯利康將與部分重點(diǎn)社會(huì)藥房共同打造慢病管理中心或慢病角，讓廣大患者不出社區(qū)，在家門(mén)口的藥店內(nèi)就可以進(jìn)行血壓、血脂、血糖、呼吸等慢性疾病的快速檢測(cè)，并基于這些檢測(cè)數(shù)據(jù)，為患者提供后續(xù)的用藥提醒、風(fēng)險(xiǎn)預(yù)警、個(gè)性化宣教乃至醫(yī)生隨訪(fǎng)等服務(wù)。慢