【正文】 ETs劃一個(gè)范圍，以便合理地應(yīng)用這頂方法。另外，在心臟功能評(píng)估中還要重視動(dòng)態(tài)心電圖和遙測(cè)心電圖的應(yīng)用。不僅應(yīng)用于運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)過(guò)程中，而且在患者出院前及回家后定期監(jiān)測(cè)，以更深入了解日常生活細(xì)節(jié)和不同體力活動(dòng)對(duì)心臟的影響，及早發(fā)現(xiàn)惡性心律失常，更合理地安排日常生活活動(dòng)。心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)一． 什么是心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)？心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)包括二個(gè)部分：心電圖負(fù)荷試驗(yàn)和氣體代謝分析，前者早已廣泛的應(yīng)用于臨床，用于診斷心肌是否有潛在的缺血，但對(duì)心臟的功能狀況不能進(jìn)行評(píng)價(jià)。氣體代謝分析是對(duì)肺、心臟、血紅蛋白攜氧、肌肉等系統(tǒng)進(jìn)行功能評(píng)價(jià)。人的1天時(shí)間主要分三個(gè)部分：睡眠、靜態(tài)和運(yùn)動(dòng)。當(dāng)機(jī)體的心臟和肺發(fā)生病變時(shí)，早期在靜態(tài)下由于心肺功能處于代償階段，應(yīng)用人們現(xiàn)有的諸如肺功能儀、心臟彩超等儀器往往不能發(fā)現(xiàn)異常，從而無(wú)法早期診斷。運(yùn)動(dòng)時(shí)，機(jī)體的能量需求增加，要求①肺的潮氣量和呼吸頻率增加，以吸進(jìn)更多的氧氣，排出更多的二氧化碳，②心臟的每搏輸出量和心率增加，以輸送更多的O2和CO2，因此，運(yùn)動(dòng)調(diào)動(dòng)了心肺的貯備功能。除了心臟和肺的功能加強(qiáng)外，其他如血管擴(kuò)張、血流加快等均是運(yùn)動(dòng)的反應(yīng)，所有這些反應(yīng)的目的就是增加供O2和排除CO2。任何一個(gè)環(huán)節(jié)（肺—心臟—肺循環(huán)和體循環(huán)—肌肉）的異常均會(huì)造成供O2和/或排除CO2出現(xiàn)異常。氣體代謝分析就是在運(yùn)動(dòng)中對(duì)O2和CO2進(jìn)行實(shí)時(shí)連續(xù)的（breathbybreath）測(cè)定分析以判斷心肺等系統(tǒng)的貯備功能。此外心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)時(shí)，同時(shí)還監(jiān)測(cè)經(jīng)皮血氧飽和度、血?dú)?，以便綜合評(píng)價(jià)機(jī)體的生理狀況。二． 為什么要做心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)？ 運(yùn)動(dòng)性呼吸困難是臨床上常見(jiàn)的患者就診的主訴，其原因有時(shí)很復(fù)雜，有的是病理性的，有的是功能性的，以往都是在靜態(tài)下進(jìn)行各種檢查，如：胸片、血?dú)?、肺功能、心臟彩超等，但患者的癥狀僅僅發(fā)生在運(yùn)動(dòng)狀態(tài)下，因此，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是探討這類(lèi)患者病因的檢查方法之一。 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)是通過(guò)定量化的最大攝氧量（VO2 max）等指標(biāo)來(lái)衡量心肺功能的。有些指標(biāo)如：氧脈搏（O2 pulse）、無(wú)氧閾（AT），主要是反映心臟功能；另一些指標(biāo)如：呼吸儲(chǔ)備、二氧化碳當(dāng)量（EgCO2）等主要是反映肺臟功能。因此，用定量化的指標(biāo)對(duì)心肺貯備功能進(jìn)行評(píng)價(jià)，比目前現(xiàn)用的紐約心功能分類(lèi)標(biāo)準(zhǔn)更科學(xué)。國(guó)外學(xué)者依據(jù)VO2 max將心功能定量分為4級(jí)，A級(jí)20ml/min/kg，無(wú)或輕度心功能不全；B級(jí)=1620ml/min/kg，輕度－中度F；C級(jí)=1015ml/min/kg,中度－重度心功能不全；D級(jí)1015ml/min/kg，重度心功能不全。與傳統(tǒng)的紐約心功能分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)相關(guān)性不好，提示定量分級(jí)的重要性。 我們研究了37例慢性心衰患者的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)與預(yù)后的關(guān)系，結(jié)果表明A組（VO2max10ml/min/Kg，AT8ml/min/Kg）8例病人在隨訪(fǎng)中，有3例死亡，有4例（7人次）因心衰再住院，%,而B(niǎo)組（VO2max10ml/min/Kg，AT8ml/min/Kg）病人無(wú)一例死亡，因心衰再住院9例（9人次）,%，顯著低于A(yíng)組。提示當(dāng)VO2max10ml/min/Kg，AT8ml/min/Kg時(shí)預(yù)后差，死亡率及再住院率高。國(guó)外資料顯示，冠心病伴心臟擴(kuò)大的患者如運(yùn)動(dòng)能力5METS或運(yùn)動(dòng)最大血收縮壓130mmHg時(shí)，行冠脈搭橋術(shù)能改善預(yù)后，減少死亡率。如MET10ml/min/Kg，則手術(shù)或藥物治療對(duì)生存率的影響無(wú)顯著差異。冠脈搭橋術(shù)后，如運(yùn)動(dòng)能力超過(guò)9METS，患者預(yù)后好，而運(yùn)動(dòng)誘發(fā)的ECG的ST段改變并不能判斷患者的預(yù)后。行心臟移植前，該實(shí)驗(yàn)已成為評(píng)價(jià)患者的常規(guī)檢查，VO2max低于14ml/kg/min的患者死亡率高，需立即進(jìn)行移植。 盡管肺功能檢查是定量化的，但它不具備評(píng)價(jià)肺臟的貯備功能，有資料顯示：FEV1與VO2 max有很好的相關(guān)性，但有個(gè)體差異。間質(zhì)性肺病患者的FVC、FEV1和肺總量與VO2 max相關(guān)性也不好。此外，肺功能檢查的結(jié)果在一定程度上受患者的配合好壞有很大關(guān)系，在進(jìn)行勞動(dòng)力鑒定時(shí) 有一定的局限性。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以排除病人不配合因素的干擾。 在臨床上，心肺功能不全可以同時(shí)存在一個(gè)患者身上，如慢性肺心病合并冠心病，二者均可引起呼吸困難，如何找出主要原因常常有一定的困難，運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)可以幫助鑒別何者是主要原因。Patrick等人分別研究了心衰和慢阻肺的運(yùn)動(dòng)反應(yīng)，發(fā)現(xiàn)呼吸儲(chǔ)備和運(yùn)動(dòng)中的呼吸形式可以幫助鑒別心源性或肺原性呼吸困難。三、運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)方法常用的運(yùn)動(dòng)工具有功率自行車(chē)。自行車(chē)功量計(jì)是用電磁阻力調(diào)節(jié)蹬踏負(fù)荷，其控制電路可以根據(jù)蹬踏速度自動(dòng)調(diào)節(jié)電磁阻力大小，蹬踏速度快時(shí)阻力減少，速度減慢時(shí)阻力增加，因此在一定的蹬踏速度范圍內(nèi)可以得到恒定做功量，患者可采取坐位或臥位進(jìn)行運(yùn)動(dòng)，對(duì)測(cè)定的參數(shù)影響較小，如心電圖、氣體分析等，當(dāng)需做動(dòng)脈保留導(dǎo)管采集血標(biāo)本時(shí)，常選用此種運(yùn)動(dòng)工具?；颊咭脖容^安全，當(dāng)運(yùn)動(dòng)中出現(xiàn)血壓低等情況時(shí)可迅速調(diào)整體位。運(yùn)動(dòng)程序主要有2種－遞增功率運(yùn)動(dòng)和恒功率運(yùn)動(dòng)。遞增功率運(yùn)動(dòng)常是每隔1分鐘或幾分鐘增加一次等量的負(fù)荷，至到受試者不能耐受而終止運(yùn)動(dòng)。平板是通過(guò)調(diào)節(jié)運(yùn)動(dòng)的速度（以里/小時(shí)或公里/小時(shí)為單位）和平板的坡度（以％為單位）來(lái)調(diào)節(jié)負(fù)荷量。自行車(chē)功量計(jì)的運(yùn)動(dòng)負(fù)荷可以直接調(diào)節(jié)和顯示（以瓦為單位）。具體的運(yùn)動(dòng)方案很多（表32），目前常用的運(yùn)動(dòng)方案是癥狀自限性的方法，即每分鐘遞增功率5－25瓦，至到患者不能保持自行車(chē)轉(zhuǎn)數(shù)50轉(zhuǎn)/分，結(jié)束運(yùn)動(dòng)，整個(gè)運(yùn)動(dòng)時(shí)間控制在8－12分鐘完成。我們肺功能室采用的是在0瓦進(jìn)行熱身運(yùn)動(dòng)2分鐘后開(kāi)始增加負(fù)荷，起始負(fù)荷20瓦，每分鐘增加5－15瓦，至到不能耐受。遞增功率運(yùn)動(dòng)的目的是測(cè)定患者的最大運(yùn)動(dòng)能力，即所能達(dá)到的最大VO2及研究患者在極量運(yùn)動(dòng)時(shí)的通氣量、心率、心電圖和血氧飽和度的改變，以便判斷患者是否存在運(yùn)動(dòng)受限以及運(yùn)動(dòng)受限的原因是什么。在這種情況下，患者并不能達(dá)到一個(gè)穩(wěn)定狀態(tài)。嚴(yán)格的說(shuō)，VO2 max是指運(yùn)動(dòng)到一定負(fù)荷量后，盡管負(fù)荷還在增加，但VO2不再增加，出現(xiàn)平臺(tái)，提示機(jī)體的攝氧能力已達(dá)到極限。正常情況下，肺的儲(chǔ)備功能較心臟大，運(yùn)動(dòng)極限的原因是心臟的收縮能力和心率達(dá)到了極限。但在實(shí)際測(cè)定中，大部分人（包括正常人和患者）在出現(xiàn)VO2平臺(tái)前，就因疲勞或其它原因而終止運(yùn)動(dòng)。恒功率運(yùn)動(dòng)常是在某一功率下運(yùn)動(dòng)，如在50％或75％VO2 max的功率下運(yùn)動(dòng)5－8分鐘，以便達(dá)到穩(wěn)定狀態(tài)。這種運(yùn)動(dòng)方案可以用來(lái)評(píng)價(jià)某一治療（手術(shù)或藥物）措施對(duì)運(yùn)動(dòng)能力的改善作用。四、 心肺運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)的常用指標(biāo)及其意義：1． 最大攝氧量（maximal oxygen uptake，VO2 max）VO2 max反映了機(jī)體利用的最大上限。在逐漸遞增的CEPT中，當(dāng)運(yùn)動(dòng)到一定時(shí)刻，VO2出現(xiàn)一個(gè)平臺(tái)，這時(shí)即使再增加功率，VO2也不增加，我們稱(chēng)這時(shí)的VO2為VO2 max。實(shí)際上多數(shù)人在VO2出現(xiàn)平臺(tái)前就已經(jīng)因?yàn)槠诨蚱渌蚨K止了運(yùn)動(dòng)。VO2反映了機(jī)體氣體運(yùn)輸系統(tǒng)（包括肺、心血管、血紅蛋白）及肌肉細(xì)胞有氧代謝是否正常，任何一個(gè)環(huán)節(jié)的功能障礙如心臟病、肺病或貧血等，均能使氧流或氧利用障礙，引起VO2 max下降。正常應(yīng)大于正常預(yù)計(jì)值的84％。代謝當(dāng)量（Metabolic equivalent，MET）是以安靜狀態(tài)下每公斤體重每分鐘的VO2的倍數(shù)表示之。我們測(cè)定了94例正常成人（心肺血管病雜志,1997，16：196－199），其中男性48例，年齡為21—73歲（平均45歲），女性46例，年齡23—70歲（平均48歲）。結(jié)果顯示，VO2max與年齡（AGE）和體表面積（BSA）有關(guān)，預(yù)計(jì)方程為：女性VO2max（l/min）＝AGE＋；男性VO2max（l/min）=AGE＋。根據(jù)預(yù)計(jì)方程可以算出每個(gè)受試者的正常預(yù)計(jì)VO2max，將實(shí)測(cè)值與預(yù)計(jì)值比較，就可得出運(yùn)動(dòng)耐量是否減低的結(jié)論。但是必須指出，VO2 max的變異比較大，因?yàn)橛绊慥O2 max的因素很多，除了年齡（隨著年齡的增長(zhǎng)而降低）、性別（男性大于女性）、身體大?。ㄅc體重成正比）這些因素外，還有如運(yùn)動(dòng)方式（平板腳踏功率車(chē)上肢功率車(chē)）、工作性質(zhì)、是否經(jīng)常參與鍛煉等均會(huì)影響VO2 max，2． 心排血量（CO） 根據(jù)FICK