【正文】 部門內(nèi)；制定醫(yī)院網(wǎng)絡(luò)和計(jì)算機(jī)使用管理制度和操作規(guī)程；；；；?！　　　夺t(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定，滿足醫(yī)院管理和臨床工作需要。信息系統(tǒng)能及時、準(zhǔn)確、收集、整理、分析和反饋有關(guān)醫(yī)院管理和臨床信息。要有內(nèi)容豐富的醫(yī)院網(wǎng)站。2根據(jù)衛(wèi)生部《醫(yī)院信息系統(tǒng)基本功能規(guī)范》的規(guī)定進(jìn)行檢查。了解信息網(wǎng)絡(luò)是否健全，是否滿足醫(yī)院管理、臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門的需求。醫(yī)院未建信息網(wǎng)絡(luò)扣2分，未建立醫(yī)院網(wǎng)站扣1分，網(wǎng)絡(luò)建設(shè)不完善的根據(jù)情況適當(dāng)扣分。不能滿足管理臨床、護(hù)理、醫(yī)技等部門需要扣2分?！　　?，保障系統(tǒng)安全，保護(hù)患者隱私。2檢查是否系統(tǒng)安全、數(shù)據(jù)安全及應(yīng)急措施；查信息系統(tǒng)主機(jī)房各項(xiàng)安全措施情況；是否有防病毒、防火墻、入侵監(jiān)測等軟件或硬件設(shè)備；是否有數(shù)據(jù)備份、服務(wù)器備份和網(wǎng)絡(luò)線路備份措施；是否有應(yīng)急措施；是否實(shí)行信息系統(tǒng)操作權(quán)限分級管理，是否有管理人員授權(quán)機(jī)制。沒有獨(dú)立的主機(jī)房扣1分；沒有應(yīng)急措施扣1分；沒有防病毒、防火墻；沒有數(shù)據(jù)備份；；；各項(xiàng)措施不完善適當(dāng)扣分?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（六） 信 息 管 理 (20分)《廣東省醫(yī)院圖書館管理規(guī)范》要求進(jìn)行管理。設(shè)置具有行政職務(wù)的館長（相應(yīng)職務(wù)）一名，館長應(yīng)具有中級或以上專業(yè)技術(shù)職稱，實(shí)行館長負(fù)責(zé)制，制定圖書館各崗位責(zé)任。1①檢查規(guī)章制度、年度計(jì)劃和預(yù)算。②檢查有無建立館長負(fù)責(zé)制和崗位職責(zé)。①。 ②?！　　。ㄓ∷妗㈦娮影?、數(shù)據(jù)庫、網(wǎng)絡(luò)資源和視聽媒體等。有明確圖書文獻(xiàn)經(jīng)費(fèi)開支保證。①檢查印刷版及電子版的文獻(xiàn)計(jì)劃。 ②檢查被采集文獻(xiàn)分類、編目標(biāo)引的依據(jù)。 ③檢查有無具體圖書文獻(xiàn)經(jīng)費(fèi)數(shù)目。①。 ②對被采集中文獻(xiàn)無分類、編目、。 ③?！　　?、外借、文獻(xiàn)復(fù)印等工作；開展參考咨詢服務(wù)、文獻(xiàn)定題服務(wù)。有條件的應(yīng)建立電子閱覽室。1①檢查書刊借還計(jì)算機(jī)管理。 ②檢查開展參考咨詢等服務(wù)。 ③檢查電子閱覽條件。①。 ②。 ③?！　　　D書館應(yīng)落實(shí)防火、防水、防蟲蛀等各項(xiàng)安全措施，創(chuàng)造良好的學(xué)習(xí)環(huán)境。①現(xiàn)場檢查。 ②檢查防火、防水、防蟲蛀等各項(xiàng)安全措施和讀者學(xué)習(xí)環(huán)境。①。 ②安全措施不落實(shí)、讀者學(xué)習(xí)環(huán)境差的適當(dāng)扣分?！　　?，落實(shí)《廣東省病歷書寫規(guī)范》。3按《廣東省病歷書寫規(guī)范》進(jìn)行檢查、考核。檢查要點(diǎn)：①有病案管理委員會，定期研究管理工作。②病案首頁要完整無缺項(xiàng)，診斷和手術(shù)操作名稱規(guī)范。③使用ICD一10編碼，編碼錯漏率少于1%，④登記及索引完備。⑤有病案質(zhì)量檢查制度并做好質(zhì)控記錄。⑥查閱有關(guān)資料及管理制度落實(shí)情況，有保障病歷的安全制度、病歷借閱管理制度及實(shí)施情況。要點(diǎn)中有一條達(dá)不到扣1分?！　　?，通過網(wǎng)絡(luò)及時、準(zhǔn)確報(bào)送有關(guān)數(shù)據(jù)。2按照衛(wèi)生部合理安全用藥監(jiān)測網(wǎng)入網(wǎng)醫(yī)院資料上報(bào)要求進(jìn)行考核。不按規(guī)定上報(bào)數(shù)據(jù)扣2分，不及時上報(bào)扣1分，上報(bào)內(nèi)容不符合要求扣1分?！　　?，有電子病歷書寫及管理規(guī)范，符合衛(wèi)生部《電子病歷基本規(guī)范》（2010年版）的要求。保障電子病歷系統(tǒng)和信息安全。3查看醫(yī)院計(jì)算機(jī)系統(tǒng)；抽查15份電子病歷。無電子病歷管理規(guī)范扣1分；電子病歷不符合衛(wèi)生部標(biāo)準(zhǔn)要求扣2分；（共3分）。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（六） 信 息 管 理 (20分)。各種統(tǒng)計(jì)、編碼都必須采用國家和部頒標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格執(zhí)行衛(wèi)生廳的報(bào)表制度。 3①醫(yī)院統(tǒng)計(jì)人員必須具有國家認(rèn)可的上崗證。②準(zhǔn)確、及時、全面完成各項(xiàng)規(guī)定報(bào)表。③必須用病案首頁統(tǒng)計(jì)原始資料,保證統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)質(zhì)量。④主要診斷選擇、ICD編碼、手術(shù)操作編碼、診斷符合情況要準(zhǔn)確，各項(xiàng)統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)錄入計(jì)算機(jī)操作無誤。⑤從計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)通過掛號、收費(fèi)，收集統(tǒng)計(jì)各項(xiàng)工作量。⑥有健全的職能科及臨床科室反饋信息的制度，定期向醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)報(bào)送統(tǒng)計(jì)報(bào)表信息。⑦每年度編篡《年度統(tǒng)計(jì)資料匯編》。匯編收集內(nèi)容豐富，有重點(diǎn)、有對比、有分析。⑧有健全的統(tǒng)計(jì)臺帳,住院死亡病人一覽表,住院搶救危重病人一覽表,住院手術(shù)病人一覽表為必備臺帳?？赏ㄟ^字、表格、圖形等形式表現(xiàn)。； ； ； ?！　　。ㄆ撸? 財(cái)務(wù)管理(28分)，并按工作需要科學(xué)設(shè)置會計(jì)崗位。醫(yī)院的一切財(cái)務(wù)收支、核算必須納入財(cái)務(wù)部門統(tǒng)一管理。3查核醫(yī)院財(cái)務(wù)科（處）人員崗位設(shè)置是否合理，有無健全的工作制度，崗位責(zé)任、分工合理、職責(zé)明確。醫(yī)院有無一切收入歸財(cái)務(wù)科統(tǒng)一管理。無工作制度、工作人員分工不合理、職責(zé)不明確扣2分。醫(yī)院一切收入未歸財(cái)務(wù)科管理扣3分?！　　　稌?jì)法》《醫(yī)院會計(jì)制度》和《醫(yī)院財(cái)務(wù)制度》及國家有關(guān)規(guī)定、設(shè)置會計(jì)科目，建立帳簿、進(jìn)行會計(jì)核算、編制會計(jì)報(bào)表及債權(quán)債務(wù)的核算。4查資料：憑證、帳表，了解醫(yī)院財(cái)務(wù)工作是否落實(shí)。要點(diǎn)：①會計(jì)科目設(shè)置是否符合規(guī)定，會計(jì)帳簿、會計(jì)報(bào)表是否符合規(guī)定。②收支標(biāo)準(zhǔn)有無制度要求。③銀行存款、現(xiàn)金按規(guī)定管理，空白支票不出門。④帳務(wù)處理合法，不弄虛作假。發(fā)現(xiàn)弄虛作假不得分，每違反一個要點(diǎn)扣1分?！　　　额A(yù)算法》和財(cái)政部門預(yù)算管理的有關(guān)規(guī)定，科學(xué)、合理、真實(shí)、完整地編制醫(yī)院收支預(yù)算，并嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。2查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)預(yù)算，了解是否嚴(yán)格執(zhí)行預(yù)算。無財(cái)務(wù)預(yù)算，用款無計(jì)劃扣2分?！　　　?nèi)部控制制度。加強(qiáng)醫(yī)院成本核算，降低運(yùn)行成本。4查核醫(yī)院前一年的財(cái)務(wù)決算、財(cái)務(wù)分析報(bào)告；查醫(yī)院成本核算工作方案與實(shí)施效果。不符合要求扣2分。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（七） 財(cái)務(wù)管理(28分)，重大項(xiàng)目集體討論后按規(guī)定程序報(bào)批。實(shí)行重大經(jīng)濟(jì)事項(xiàng)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)制和責(zé)任追究制。4查資料了解重大項(xiàng)目報(bào)批程序。重大項(xiàng)目、大額資金使用審批程序不到位扣2分?！　　?。3查醫(yī)院有無獎金分配方案和綜合目標(biāo)管理考核制度及實(shí)施情況。無分配方案、違反規(guī)定扣1分，不按分配方案分發(fā)獎金扣2分?！　　?，無亂收費(fèi)、另立收費(fèi)項(xiàng)目等5查門診處方、病歷，住院患者出院收費(fèi)清單。（抽查20份病歷）發(fā)現(xiàn)1例亂收費(fèi)扣5分。　　　，嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)，定期組織檢查。常用醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目明碼標(biāo)價，設(shè)立門診、住院價格信息查詢電腦，實(shí)行一日清單制提供查詢。3查看資料與實(shí)地考察。未配備專職人員扣1分；未明碼標(biāo)價扣1分；未設(shè)立價格信息查詢扣1分?！　　。ò耍? 醫(yī) 療 設(shè) 備 管 理 (15分)、規(guī)章制度與人員職責(zé)。4設(shè)備科工作制度是否健全，工程人員崗位職責(zé)是否明確。組織、制度不落實(shí)扣1分，工作職責(zé)不到位扣1分?！　　　⒃O(shè)施論證、招標(biāo)、采購、保養(yǎng)、維修、更新和應(yīng)用分析制度。4查核3一5件100萬元以上設(shè)備運(yùn)行分析文件檔案、成本分析的資料、報(bào)表、報(bào)告。查維修記錄。了解使用、維修、保養(yǎng)情況。大型設(shè)備管理不到位，使用、維修、保養(yǎng)不好，一件扣2分?！　　　洞笮歪t(yī)用設(shè)備配置管理辦法》的規(guī)定，合理配置使用甲、乙類大型醫(yī)療設(shè)備。3抽查100萬元以上設(shè)備的擋案，了解配置情況是否合理。購置大型設(shè)備無可行性論證和專項(xiàng)報(bào)批扣2分。　　　，急救生命支持系統(tǒng)設(shè)備保持待用狀態(tài)，建立全院應(yīng)急調(diào)配機(jī)制。4重點(diǎn)查急救系統(tǒng)醫(yī)療設(shè)備完好狀態(tài)及使用情況。現(xiàn)場發(fā)現(xiàn)有急救設(shè)備使用不靈或損壞情況扣2分。　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因（九） 總 務(wù) 管 理 (15分)，規(guī)章制度和人員崗位職責(zé)。后勤保障服務(wù)能堅(jiān)持以病人為中心的服務(wù)理念，滿足醫(yī)療服務(wù)流程需要。水、氣、電、物資供應(yīng)等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行。有節(jié)能評估方案和效果。2①了解后勤為臨床服務(wù)的工作制度與執(zhí)行情況，是否做到三通（水通、氣通、電通），不發(fā)生三漏（漏水、漏電、漏氣）。②查后勤員工的質(zhì)量安全教育情況。③救護(hù)車配備齊全、保證醫(yī)療、搶救轉(zhuǎn)送病人的需要。④洗衣管理符合規(guī)范要求，工衣和病員服、傳染病人衣服分開洗滌，防止交叉感染。；無節(jié)能評估方案和效果評估扣1分。　　　，有健全的采購、驗(yàn)收、入庫、發(fā)放、報(bào)廢等制度。2現(xiàn)場考察，查看制度，了解情況。物資管理制度不健全，缺1項(xiàng)扣1分?！　　。芘浜蠣I養(yǎng)科提供營養(yǎng)配餐和治療飲食，滿足患者治療需要，保證飲食衛(wèi)生安全。2現(xiàn)場調(diào)查了解營養(yǎng)食堂開展?fàn)I養(yǎng)治療飲食情況，食品衛(wèi)生安全等是否符合要求。未開展治療飲食扣2分；食品衛(wèi)生不好，生熟食品未分開放置扣2分?！　　　?查醫(yī)療廢物處理是否符合《醫(yī)療廢物管理?xiàng)l例》，污水處理是否符合環(huán)保部門、疾控部門要求。查環(huán)保、疾控部門定期檢測的相關(guān)資料。污水處理達(dá)不到要求扣3分，污物處理達(dá)不到要求扣3分。醫(yī)療廢物（垃圾）處理達(dá)不到要求扣3分。　　　，制度完善，人員、設(shè)備和設(shè)施滿足要求。2查資料，了解安全保衛(wèi)組織及相關(guān)制度是否健全。組織不健全、制度不落實(shí)扣2分?！　　　察o、安全；綠化、清潔、衛(wèi)生好，有衛(wèi)生檢查、評比制度，有專人負(fù)責(zé)。2重點(diǎn)檢查：①院內(nèi)無亂搭、亂建、亂堆放雜物；車輛、自行車按規(guī)定停放。②院區(qū)內(nèi)標(biāo)志清晰，病區(qū)內(nèi)設(shè)有安靜、禁煙的標(biāo)志。有嚴(yán)格的探視制度。③醫(yī)院環(huán)境衛(wèi)生，綠化占地面積30%以上。有一項(xiàng)達(dá)不到扣1分?！　　?。2抽查10名工勤人員的相關(guān)知識培訓(xùn)證書。　　?。?57分）　　　　　　項(xiàng)　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （42分）8分　　　　?、沤⒃骸⒖贫壻|(zhì)量管理體系，院長作為醫(yī)療質(zhì)量管理第一責(zé)任人，定期專題研究醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全工作，科主任全面負(fù)責(zé)本科質(zhì)量管理工作。2聽匯報(bào)、查計(jì)劃、實(shí)施方案、查核有關(guān)資料：①了解院、科二級質(zhì)量管理體系及質(zhì)控網(wǎng)絡(luò)組織情況，醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部的組織及人員配備情況，工作制度，互相配合情況。②業(yè)務(wù)院長對醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理工作是否熟悉、重視。是否有定期或不定期召開相關(guān)會議研究醫(yī)療質(zhì)量、醫(yī)療安全等問題。有無定期到臨床檢查、督促、處理醫(yī)療質(zhì)量相關(guān)重大問題（查會議記錄）。③發(fā)生重大醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛時，院長有無參與指導(dǎo)處理。（查記錄）④抽查了解科主任抓本科醫(yī)療質(zhì)量管理的方法及科室質(zhì)控小組成員與質(zhì)量控制的情況。要點(diǎn)1到4項(xiàng)中，有１項(xiàng)達(dá)不到扣1分。　　　　　　　　　　?、漆t(yī)療質(zhì)量管理職能部門組織實(shí)施全面質(zhì)量管理，指導(dǎo)、監(jiān)督、檢查、考核和評價質(zhì)量管理工作，嚴(yán)格監(jiān)管，定期分析，及時反饋、落實(shí)整改。建立多部門質(zhì)量管理協(xié)調(diào)機(jī)制。2醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、醫(yī)院感染科、門診辦公室、護(hù)理部有否定期開展活動，對醫(yī)療、護(hù)理、醫(yī)技、輸血、藥品、病案部門進(jìn)行質(zhì)量教育，監(jiān)督、檢查，提出持續(xù)改進(jìn)意見。對醫(yī)務(wù)科、質(zhì)控科、護(hù)理部、院感科、門診辦公室職責(zé)不明或工作不到位、發(fā)現(xiàn)問題無整改措施每一項(xiàng)扣1分?！　　、墙⑨t(yī)療質(zhì)量管理組織，包括醫(yī)療質(zhì)量管理委員會、倫理委員會、藥事管理委員會、醫(yī)院感染管理委員會、病案管理委員會、輸血管理委員會和護(hù)理質(zhì)量管理委員會，定期研究醫(yī)療質(zhì)量管理等相關(guān)問題。4查各質(zhì)量管理組織工作職責(zé)、制度并執(zhí)行情況（查活動記錄、會議記錄）。標(biāo)準(zhǔn)中的七個醫(yī)療質(zhì)量管理組織缺一個或有名無實(shí)扣1分；工作職責(zé)不到位扣1分?！　　№?xiàng)　目 內(nèi)　容評　審　標(biāo)　準(zhǔn)分值檢　查　方　法判　定　結(jié)　果扣分得分扣分原因(一) 醫(yī) 療 管 理 （42分）24分查閱有關(guān)資料，了解：　　　　⑴制定醫(yī)療質(zhì)量與安全管理和持續(xù)改進(jìn)方案并組織實(shí)施。3①醫(yī)院全面質(zhì)量管理實(shí)施方案，組織實(shí)施過程中的各種紀(jì)錄資料、文件。①無醫(yī)療質(zhì)量管理實(shí)施方案扣2分?！　　、诒O(jiān)督管理機(jī)制是否完善，措施執(zhí)行情況和整改意見等（舉例說明）。②無監(jiān)督措施扣1分。　　?、平∪t(yī)院醫(yī)療規(guī)章制度,診療常規(guī)、技術(shù)操作規(guī)程和醫(yī)療護(hù)理質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)，并組織實(shí)施。5①檢查醫(yī)院必備的醫(yī)療管理制度：病房管理制度、門診管理制度、急診管理制度、護(hù)理工作制度、病歷書寫制度，查房制度、醫(yī)囑制度