【正文】 90% 無效只能單字講話，端坐呼吸，大 PaCO2＞45mmHg汗淋漓。呼吸頻率＞30次/min，哮鳴音響亮而彌漫。脈率＞120次/min。常有焦慮和煩躁危重 病人不能講話，出現(xiàn)嗜睡、意識 PaO2＜60mmHg ＜90% 無效模糊，哮鳴音明顯減弱和消失。 PaCO2＞45mmHg脈率＞120次/min或不規(guī)則【治療】（一）中醫(yī)治療1．分證論治　A．發(fā)作期　（1）寒哮?。圩C候］呼吸急促困難，喉中哮鳴有聲，胸膈滿悶如窒，痰少咯吐不爽，面色晦滯帶青，口不渴，或渴喜熱飲，遇寒則發(fā)，形寒怕冷。舌苔白滑，脈弦緊或浮緊。［治法］溫肺散寒，化痰定哮。［例方］射干麻黃湯加減。［常用藥］射干、麻黃、生姜、細(xì)辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大棗。?。?）熱哮?。圩C候］呼吸急促，氣粗，喉中痰鳴如吼，胸高脅脹，咳嗆陣作，咳痰色白或黃，粘濁稠厚，排吐不利，煩悶不安，汗出，面赤，畏熱，口苦，口渴喜冷飲。質(zhì)紅，舌苔黃膩。脈滑數(shù)或弦滑。［治法］清熱宣肺，化痰定哮。［例方］定喘湯。［常用藥］麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬花、蘇子、白果、甘草。B．緩解期?。?）肺虛?。圩C候］氣短聲低，咯痰清稀色白，面色恍白，平素自汗，怕風(fēng)，常易感冒。每于發(fā)前噴嚏頻作，鼻塞流清涕，舌淡苔白，脈細(xì)弱或虛大?！。壑畏ǎ菅a(bǔ)肺固衛(wèi)?！。劾剑萦衿溜L(fēng)散。［常用藥］黃芪、白術(shù)、防風(fēng)、黨參、茯苓、炙甘草、桔梗、枳殼。（2）脾虛?。圩C候］平素痰多，倦怠乏力，脘腹脹滿，食少便溏，面色萎黃，舌質(zhì)淡，苔薄膩或白滑，脈象沉緩或弱?！。壑畏ǎ萁∑⒒??！。劾剑萘訙?。［常用藥］黨參、白術(shù)、茯苓、甘草、陳皮、半夏、枳殼、桔梗?！。?）腎虛?。圩C候］平素短氣息促，動則為甚，吸氣不利，腰酸腿軟，腦轉(zhuǎn)耳鳴，或畏寒肢冷，面色蒼白，舌淡苔白，質(zhì)胖嫩，脈象沉弱；或顴紅，煩熱，汗出粘手，舌紅苔少，脈細(xì)數(shù)。?。壑畏ǎ菅a(bǔ)腎納氣。?。劾剑萁饏T腎氣丸或七味都?xì)馔琛！。鄢Ｓ盟帲蓐柼摚焊阶?、桂枝、熟地、澤瀉、淮山藥、山萸肉、丹皮、茯苓。陰虛：熟地、淮山藥、山萸肉、澤瀉、丹皮、茯苓、五味子。2．中成藥?。?）口服中成藥①虛寒型哮喘者，可口服黑錫丹，每次3g，每日服3次，淡鹽水送服?！、诤畬?shí)型哮喘者，可口服紫金丹，每次服5~10粒（＜150mg），每日1次，睡前冷茶送下?！。?）中藥針劑　①雙黃連粉針劑3g加入5%葡萄糖注射液250ml，靜脈滴注，每日1次，適用于發(fā)作期熱哮證?！、隰~腥草100ml，靜脈滴注，每日1次，適用于發(fā)作期熱哮證?！、墼栍撜撸蛇x用參附注射液40ml加入5%葡萄糖氯化鈉注射液250ml中靜脈滴注，每日1~2次?！?．針灸療法：　可選列缺、尺澤、風(fēng)門、肺俞、大椎、豐隆、定喘、太淵等穴?！?．外治療法　①胡椒7粒，搗爛后用雞蛋清拌和，貼于足心涌泉穴。?、诎捉孀?、延胡索各20g，甘遂、細(xì)辛各10g，共為末，和勻，在夏季三伏中，分3次用姜汁調(diào)敷肺俞、膏肓、百勞等穴，約1~2小時去之，每10日敷1次?！。ǘ┪麽t(yī)治療 1．治療原則：脫離變應(yīng)原，是防治哮喘最有效的方法。 2．藥物治療 (1) β2 腎上腺素受體激動劑：短效β2腎上腺素受體激動劑有沙丁胺醇、特布他林、非諾特羅，作用時間約為4—6小時。長效β2腎上腺素受體激動劑有福莫特羅、沙美特羅、丙卡特羅。作用時間為10—12小時。β2腎上腺素受體激動劑是控制哮喘發(fā)作的首選藥物。但長時間應(yīng)用可引起β2腎上腺素受體功能下調(diào)和氣道反應(yīng)性增高，因此不主張長期使用。(2)抗膽堿藥：降低迷走神經(jīng)興奮性，解除支氣管痙攣，如異丙托溴胺。(3)茶堿類：氨茶堿口服劑量：6~10mg/kg，控釋茶堿劑量：每日200~600mg，靜脈注射首劑量為4~6 mg/kg，注射時間大于10分鐘，日注射劑量不超過1g(4)糖皮質(zhì)激素：是當(dāng)前防治哮喘最有效的藥物，有吸入、口服。靜脈給藥三種途徑，目前以吸入最常見。常用的有倍氯米松(BDP)、布地奈德、氟替卡松。(5)其他藥物：LT調(diào)節(jié)劑、色甘酸鈉及尼多酸鈉等。3．急性發(fā)作期的治療1)輕度：每日定時吸入糖皮質(zhì)激素(200—500ugBDP)o出現(xiàn)癥狀時吸人短效β2受體激動劑。效果不佳時加用口服β2受體激動劑控釋片或小劑量茶堿控釋片，或加用抗膽堿藥。2)中度：吸入劑量每日500~1000ugBDP。規(guī)則吸入β2受體激動劑或聯(lián)合抗膽堿藥吸入或口服長效β2受體激動劑。若不能緩解。持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑或口服糖皮質(zhì)激素。必要時氨茶堿靜脈注射。3)重度至危重度：持續(xù)霧化吸入β2受體激動劑，或合并抗膽堿藥；或靜脈滴注氨茶堿或沙丁胺醇，加用口服LT拮抗劑。靜脈滴注糖皮質(zhì)激素，緩解后口服。維持水、電解質(zhì)平衡，糾正酸堿失衡，給予氧療。4．慢性持續(xù)期哮喘的治療1)間歇至輕度持續(xù)：根據(jù)個體差異吸入β2受體激動劑或口服β2受體激動劑以控制癥狀。小劑量茶堿口服也能達(dá)到療效。也可考慮每日定量吸人小劑量糖皮質(zhì)激素。2)中度持續(xù)：每天定量吸入糖皮質(zhì)激素。除按需吸入β2受體激動劑，效果不佳時加用吸入型長效β2受體激動劑，口服β2受體激動劑控釋片、小劑量茶堿控釋片等。3)重度持續(xù)：每天吸入糖皮質(zhì)激素。應(yīng)規(guī)律吸入β2受體激動劑或口服β2受體激動劑、茶堿控釋片，或β2受體激動劑聯(lián)合抗膽堿藥，或加用LT拮抗劑口服。5．免疫療法：可采用脫敏療法或注射卡介苗、轉(zhuǎn)移因子等抑制變應(yīng)原的反應(yīng)過程。第二章 心血管系統(tǒng)疾病第一節(jié) 冠心病心絞痛心絞痛是在冠狀動脈狹窄的基礎(chǔ)上，心肌負(fù)荷增加導(dǎo)致的心肌暫時性急性缺血、缺氧，引起的臨床綜合征。其特點(diǎn)為：胸骨后壓榨性疼痛，可放射至心前區(qū)或左上肢尺側(cè)，常發(fā)生于勞動或情緒激動時，持續(xù)數(shù)分鐘，休息或服用硝酸酯類藥物后癥狀消失。本病多見于40歲以上男性和絕經(jīng)期后的女性，男性多于女性。有高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙史者，患病率更高；勞累、情緒激動、飽餐、受寒、急性循環(huán)衰竭等為常見的誘因。本病相當(dāng)于中醫(yī)學(xué)的“胸痹心痛”。【診斷要點(diǎn)】臨床表現(xiàn)1．癥狀典型心絞痛以發(fā)作性胸痛為主要表現(xiàn)，具有以下特點(diǎn)：（1）部位　胸骨后或心前區(qū)，其范圍如手掌大小，界限含糊；可放射至左肩、左上臂內(nèi)側(cè)及小指，或至頸、咽、下頜或上腹部。（2）性質(zhì)　疼痛常為壓迫、發(fā)悶或緊縮性，個別為燒灼感，不像針刺樣、跳動樣、尖銳的或刀扎樣痛，偶有瀕死感。心絞痛發(fā)作時，往往迫使患者立即停止一切活動，然后逐漸緩解。（3）誘因　常因勞累、情緒激動（如憤怒、焦急、過度興奮）、寒冷、飽餐、過度吸煙、心動過速、休克等所誘發(fā)。疼痛發(fā)生于勞累或激動的當(dāng)時，而不是在一天勞累之后，多發(fā)生在上坡登樓、負(fù)重走路、逆風(fēng)行走、大便用力等情況下。（4）持續(xù)時間　疼痛出現(xiàn)后常逐漸加重，在3～5min內(nèi)逐漸緩解，時間可不固定，通常不少于1min，也很少超過15min。可數(shù)天或數(shù)星期發(fā)作1次，也可1天內(nèi)發(fā)作多次。惡化型心絞痛或變異型心絞痛持續(xù)時間可稍長，長時間持續(xù)性疼痛（如數(shù)小時或數(shù)天）通常不是心絞痛。（5）緩解方法　去除誘因、休息或舌下含化硝酸甘油。典型心絞痛發(fā)作的病人約占心絞痛病人的60%。其余病人無論病因、疼痛部位及性質(zhì)均不典型，臨床上易造成誤診或漏診，應(yīng)值得注意。2．體征緩解期一般無陽性體征，但心絞痛發(fā)作時常見下列體征：①面色蒼白、出冷汗、表情焦慮；②心率加快、血壓增高；③被迫停止一切活動，常取坐位或站立位；④可有房性或室性奔馬律；⑤伴發(fā)乳頭肌功能不全時，可聽到心尖部收縮期雜音。3．輔助檢查（1）心電圖檢查 是發(fā)現(xiàn)心肌缺血、診斷心絞痛最常用的檢查方法。，ST段及R波下降支的相交角大于90176。變異型心絞痛的患者，發(fā)作時缺血部位ST段暫時抬高，對應(yīng)導(dǎo)聯(lián)中的ST段壓低。慢性冠狀動脈供血不足的心電圖多數(shù)有ST段和T波改變，少數(shù)伴有低血壓，T波平坦或倒置。心電圖負(fù)荷試驗(yàn)通過增加心臟負(fù)荷及耗氧量而激發(fā)心肌缺血性ST段和T波改變，有助于診斷及評價治療效果。動態(tài)心電圖連續(xù)監(jiān)測：可從中發(fā)現(xiàn)心電圖STT改變和各種心律失常，出現(xiàn)時間可與患者的活動和癥狀相對照。胸痛發(fā)作相應(yīng)時間記錄的心電圖顯示缺血性STT改變有助于心絞痛的診斷。（2）放射性核素檢查 應(yīng)用放射性核素靜脈注射作心肌顯像，估測心肌相應(yīng)灌注區(qū)有否心肌缺血的灌注缺損，結(jié)合運(yùn)動試驗(yàn)有助于診斷和判斷冠脈狹窄程度。（3）選擇性冠狀動脈造影 冠狀動脈造影可觀察各支動脈狹窄性病變的程度及其部位，是診斷冠心病的重要手段。冠脈造影的主要指征：①心絞痛癥狀較重，內(nèi)科治療不滿意需進(jìn)行血運(yùn)重建術(shù)者；②胸痛似心絞痛而不能確診者。（4）X射線檢查 多正常，如伴心力衰竭可出現(xiàn)心影增大、肺充血等。（5）超聲心動圖可以探測到左冠狀動脈主干的管腔狹窄及不規(guī)則。（6）實(shí)驗(yàn)室檢查 膽固醇及低密度脂蛋白增高，高密度脂蛋白水平降低，載脂蛋白ApoA1水平低而ApoB水平高于健康人。血小板聚集增高，血液粘滯性增高，紅細(xì)胞變形能力降低。4．心絞痛的分級根據(jù)加拿大心血管病學(xué)會分級標(biāo)準(zhǔn)分為4級。Ⅰ級：一般體力活動（如步行和登樓）不受限制，僅在強(qiáng)勞動或長時間勞動時發(fā)生心絞痛。Ⅱ級：一般體力活動輕度受限，快步行走、登樓，飯后、寒冷或刮風(fēng)天氣中活動，平地步行超過兩個街區(qū)、登樓超過一層或爬山，均引起心絞痛。Ⅲ級：一般體力活動明顯受限，步行1～2個街區(qū)，登樓一層引起心絞痛。Ⅳ級：不能從事任何體力活動，靜息時可發(fā)生心絞痛?！局委煛恳?、一般措施1．去除危險因素　如高血壓、高脂血癥、糖尿病、肥胖、吸煙等因素，均應(yīng)積極控制。2．避免誘發(fā)因素　如勞累、情緒激動（發(fā)怒或過度興奮）、飽餐、寒冷、吸煙等。二、中醫(yī)治療（一）辨證施治1．心血瘀阻［主癥］胸部刺痛，固定不移，入夜更甚，時或心悸不寧，舌質(zhì)紫暗，脈象沉澀。［治法］活血化瘀，通絡(luò)止痛。［例方］血府逐瘀湯加減。［常用藥］郁金，元胡，枳殼，柴胡，當(dāng)歸，降香，紅花，赤芍，桃仁，川芎。2．痰濁壅塞［主癥］胸悶如窒而痛，或痛引肩背，氣短喘促，肢體沉重，形體肥胖，痰多苔濁膩，脈滑。［治法］通陽泄?jié)?，豁痰開結(jié)。［例方］瓜蔞薤白半夏湯加味。［常用藥］ 薤白，瓜蔞，干姜，白蔻仁，陳皮 ，半夏。 3．陰寒凝滯［主癥〕胸痛徹背，感覺痛甚，胸悶氣短，心悸，重則喘息，不能平臥，面色蒼白，四肢厥冷，舌苔白，脈沉細(xì)。［治法］辛溫通陽，開痹散寒。［例方］瓜蔞薤白白酒湯加減。［常用藥］瓜蔞，枳實(shí)，薤白，制附子，丹參，白酒，桂枝。 4．心腎陰虛〔主癥］胸悶且痛，心悸盜汗，心煩不寐，腰酸膝軟，耳鳴，頭暈，舌紅或有紫斑，脈細(xì)數(shù)或細(xì)澀。［治法〕滋陰益腎，養(yǎng)心安神。［例方］左歸飲加減。［常用藥］山藥，山萸肉，枸杞子，五味子，柏子，麥冬，茯苓，熟地，丹參仁，當(dāng)歸，甘草。5．氣陰兩虛［主癥］胸悶隱痛，時作時止，心悸氣短，倦怠懶言，面色少華，頭暈?zāi)垦?，遇勞則甚，舌偏紅或有齒印，脈細(xì)弱無力，或結(jié)代。［治法］益氣養(yǎng)陰，活血通絡(luò)。［例方］生脈散合人參養(yǎng)營湯加減。［常用藥］麥冬，白芍，當(dāng)歸，生地，遠(yuǎn)志，白術(shù)，人參，茯苓，黃芪，五味子，甘草。6．陽氣虛衰［主癥］胸悶氣短，甚則胸痛徹背，心悸，汗出，畏寒，肢冷，腰酸，乏力，面色蒼白，唇甲淡白或青紫，舌淡白或紫暗，脈沉細(xì)或沉微欲絕。［治法］益氣溫陽，活血通絡(luò)。［例方］參附湯合右歸飲加減。［常用藥］杜仲，山萸肉，人參，附子，肉桂，熟地，枸杞子。2．中成藥（1）丹參片或復(fù)方丹參片，每次3片，每日3次口服。丹參針劑，每次4毫升，每日1~2次，肌注。心絞痛發(fā)作較甚，可靜脈推注丹參4毫升加入25%葡萄糖20毫升，靜脈滴注丹參16毫升加入5%葡萄糖250毫升。（2）川芎嗪片，每次3~5片，每日2~3次。（3）復(fù)方丹參滴丸，于心絞痛發(fā)作時，舌下含服5~8粒。（4）麝香保心丸（麝香、人參等），于心絞痛發(fā)作時，舌下含服2~3粒。（5）蘇冰滴丸（蘇合香、冰片），于心絞痛發(fā)作時，舌下含服2~4片。（6）冠心蘇合丸（蘇合香、檀香、青木香、龍腦，乳香、朱砂），心絞痛發(fā)作時舌下含服一粒。（7）寬胸氣霧劑（檀香、蓽拔、良姜、冰片、細(xì)辛），于心絞痛發(fā)作時噴于口咽中。（8）蘇合香丸（沉香、麝香、丁香、蘇合香油等），心絞痛發(fā)作時舌下含服1粒。（9）救心丸（人參、麝香、冰片、蟾酥、犀角、珍珠、熊膽、牛黃、朱砂），于心絞痛發(fā)作時，舌下含服2~3粒。三、西醫(yī)治療（一）治療原則：改善冠狀動脈血供和減輕心肌的耗氧，同時積極治療動脈粥樣硬化。長期服用阿司匹林和給予有效的降血脂藥物，可促使粥樣斑塊穩(wěn)定，減少血栓形成，減少不穩(wěn)定型心絞痛和心肌梗死的發(fā)生。（二）發(fā)作期治療1．非藥物治療　發(fā)作時立刻休息，一般患者在停止活動后，癥狀即可消失。2．藥物治療　經(jīng)休息后，癥狀仍得不到緩解時，可使用較快的硝酸酯制劑，這類藥物除擴(kuò)張冠狀動脈還通過對周圍血管的擴(kuò)張作用，減低心臟的前后負(fù)荷和心肌的需氧，從而緩解心絞痛。（1）硝酸甘油：～，能迅速被唾液溶解吸收，1~2min開始起效，對絕大多數(shù)患者有效。長時間反復(fù)應(yīng)用，可產(chǎn)生耐藥性而使效力減低，停藥10h以上，即可恢復(fù)效果。副作用有頭暈、頭漲痛、頭部跳動感、面紅、心悸，偶有血壓下降。（2）二硝酸異山梨醇酯（消心痛）：5~10mg舌下含化，2~5min見效，作用持續(xù)2~3h。（3）硝苯地平：10mg舌下含化，5min內(nèi)見效，20~30min作用達(dá)高峰，半衰期4~6h，適于冠狀動脈痙攣或伴有高血壓者。（4）硝酸甘油注射液：10mg加入5%葡萄糖溶液250~500ml靜脈滴注，開始時每分鐘20~40ug，而后酌量增加，魯南欣康注射液20ml加入補(bǔ)液中靜脈點(diǎn)滴。（5）硝酸甘油軟膏或膜劑：涂于或貼至心前區(qū)皮膚。 （三）緩解期的治療應(yīng)盡量避免各種誘因，調(diào)節(jié)