【正文】 式，科室每月一次自查，職能科每周一次檢查，醫(yī)院每季度一次大檢查。各科室實行院、科、醫(yī)師三級質量管理，采用自控，互控，院控等形式，質量管理與獎金掛鉤。各科質量考核采取倒扣分形式，在當月獎金中兌現，年終匯總評分作為評選先進科室及個人的參考條件。凡醫(yī)院季度檢查扣分超過70 分以上的科室，扣發(fā)科室負責人20% 的職務津貼。各科室應有切實可行的質量管理方案（包括目標和措施），如對個人進行考核，對多次質量考核不合格者，可處以批評教育、扣獎金以及待崗處理。 8醫(yī)療質控工作計劃根據《二級綜合醫(yī)院評審標準2012年版》和文明醫(yī)院標準，配合我院創(chuàng)建二甲醫(yī)院實施實施，特制定本工作計劃：成立以院長為首的醫(yī)療質量管量委員會，根據醫(yī)院有關獎懲制度，制定考評細則。質量檢查采取自查與抽查，定期與不定期，重點與全面相結合的方式，科室每月一次自查，職能科每周一次檢查，醫(yī)院每季度一次大檢查。各科室實行院、科、醫(yī)師三級質量管理，采用自控，互控，院控等形式，質量管理與獎金掛鉤。各科質量考核采取倒扣分形式，在當月獎金中兌現，年終匯總評分作為評選先進科室及個人的參考條件。凡醫(yī)院季度檢查扣分超過70 分以上的科室，扣發(fā)科室負責人20% 的職務津貼。各科室應有切實可行的質量管理方案（包括目標和措施），如對個人進行考核，對多次質量考核不合格者，可處以批評教育、扣獎金以及待崗處理。三級醫(yī)師查房等醫(yī)療核心制度并且有詳細的記錄。認真執(zhí)行醫(yī)患溝通制度、病情談話簽字制度及重點病人診治制 度。 9嚴格執(zhí)行全程醫(yī)療質量控制措施及醫(yī)療安全預警制度，有差錯事故登記統(tǒng)計分析及獎懲落實。有傳染病、傷害監(jiān)測、艾滋病篩查等登記報告。加強院內感染管理組織，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度、醫(yī)療廢物管理制度等。堅持血液三統(tǒng)一管理，臨床輸血指征掌握嚴格的，輸血談話簽字率100%，成分血使用率達90%以上。1合理用藥、降低抗生素使用率，藥師對處方進行審核，對不合理處方有登記；按麻醉藥品、精神藥品管理規(guī)定做好麻醉藥品、精神藥品的采購、儲存保管、調配使用、回收、銷毀。五、衛(wèi)生技術人員基培訓及業(yè)務學習有全院性業(yè)務學習及三基訓練計劃并認真落實，理論測試與技能考核全員合格度100%。 每月23 次業(yè)務學習，每年23 次三基考試。 10防范醫(yī)療事故預案為保障我院的醫(yī)療安全，最大限度防止醫(yī)療事故的發(fā)生，結合我院二甲醫(yī)院創(chuàng)建實施方案要求，特制定本預案。一、目的：杜絕醫(yī)療隱患，預防醫(yī)療事故的發(fā)生，以事前防范為主，做到防范于未然。二、預案啟動：本預案是我院醫(yī)療質量的目標管理，應常抓不懈。對手術室、急診科和內兒科進行重點預防。三、組織管理：我院成立以王浩宇院長為組長的防范醫(yī)療事故領導小組，名單如下：組 長： XXX副組長： XXX XXX XXX XXX 成 員： X X XXX XXX XXX XXX XXX XXX X X XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX領導小組分3 個專業(yè)組：業(yè)務組： XX XXX XXX XXX 行管組： XX XXX XXX XXX后勤組： XX XXX XXX XXX 11四、防范措施及職責：業(yè)務組：根據質量考核標準對全院醫(yī)療、護理、醫(yī)技和藥劑科進行質量考核。每天進行業(yè)務查房，對急危重病人的診治工作會同科主任進行指導，發(fā)現問題及時處臵。定期組織業(yè)務人員學習《執(zhí)業(yè)醫(yī)師法》、《醫(yī)療事故處理條例》等相關法律法規(guī)，同時組織科內新業(yè)務、新技術的培訓學習工作，提高全院業(yè)務技術水平。通過規(guī)范執(zhí)業(yè)、嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度、認真執(zhí)行談話簽字制度、提高技術水平、加強全程醫(yī)療質量控制、執(zhí)行醫(yī)療安全預警制度等將醫(yī)療事故消除在萌芽狀態(tài)。行管組：負責全院從業(yè)人員醫(yī)德醫(yī)風的考核工作，并接受患者及家屬的投訴。每日對在崗人員的院紀院規(guī)、服務態(tài)度差等進行抽查，要求醫(yī)務人員對患者熱心、貼心和盡心。對服務態(tài)度差、接受患者吃請、索要病人錢物的業(yè)務人員要堅決查處。努力使醫(yī)患關系好轉，減少糾紛的發(fā)生。后勤組：負責全院的物質供應，安全保衛(wèi)工作，做到三通（水通、電通、氣通），三下（下收、下送、下修），每周對全院醫(yī)療設備維修保養(yǎng)一次。能及時為患者排憂解難，讓患者滿意，預防事故的發(fā)生。五、結果評價：院領導小組每周五，每月底和每季度對三個工作組的工作進行考核，發(fā)現問題及時整改，不斷完善預防醫(yī)療事故發(fā)生措施，制定更加符合我院情況的質量控制及考核標準。 12處理醫(yī)療事故預案為了保護患者和醫(yī)院及其工作人員的合法權益，維護醫(yī)院工作秩序，保障醫(yī)療安全，及時、正確、合法解決醫(yī)療事故，結合我院二甲醫(yī)院創(chuàng)建實施方案要求，特制定本預案。一、目的：及時、正確、合法處理醫(yī)療事故或醫(yī)療糾紛。盡最大限度保護患者的合法權益，維護醫(yī)療秩序。二、預案的啟動：發(fā)生醫(yī)療事故或可能發(fā)生醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為時即啟動本預案。三、組織設置：醫(yī)院成立以王浩宇院長為組長的處理醫(yī)療事故領導小組。名單如下：組 長： XXX副組長： XXX XXX XXX XX成 員： XX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XXX XX XXX 四、處理措施及職責：全院所有醫(yī)務人員都有責任和義務向科室負責人或院領導及時報告醫(yī)療事故或可能引發(fā)醫(yī)療事故的醫(yī)療過失行為為。13科室負責人接到報告后立即向醫(yī)務科報告，醫(yī)務科接到報告后立即赴事故現場，同時向院長報告。醫(yī)務科及分管領導應立即對醫(yī)療事故或醫(yī)療過失行為進行調查核實，得出初步結論，同時組織科內或院內輿會診，制定進一步診治方案。如本院條件限制可以轉診，防止對患者的損害擴大，并將調查結果及會診結果向患者家屬解釋，對有異議的相關病歷資料和藥物器械進行封存。爭取采取合法途徑解決糾紛。在發(fā)生醫(yī)療事故后的6 小時之內，領導小組向市局和市醫(yī)學會及保險公司報告，由醫(yī)務科和護理部配合市局相關部門作好調查取證工作。如可能導致醫(yī)患矛盾激化，危及醫(yī)療機構、醫(yī)務人員和患者安全的事件，由保衛(wèi)科向派出所報告。五、結果評價：對每例醫(yī)療事故處理完畢后，醫(yī)務科應寫出書面報告，對發(fā)生事故的原因，責任人，事故等級、處罰進行分析總結，及時整改處理預案，以防止醫(yī)務事故和再次發(fā)生。 14醫(yī)療質量及安全考核細則各班醫(yī)生必須在崗在位，對病人要熱情，不得與病人發(fā)生直接沖突，對病人及家屬的資詢、疑問要詳細解釋，每班巡視病人不得少于三次。否則每例次扣款50 元。對門診病人及住院病人，必須按《病歷書寫規(guī)范及病歷管理規(guī)定》及時書寫門診工作日志、門診病歷及住院病歷。所有處方的書寫，必須嚴格執(zhí)行《處方管理規(guī)定》。處罰按病歷質量評分標準執(zhí)行。一般急診病人上級醫(yī)生 8 小時內查房，危重病人上級醫(yī)生隨請隨到、及時查房，并由經治醫(yī)生作好記錄。如不按時完成每例次扣款 20 元。對新病人、危重病人要有交接班記錄及床邊交接班，并在病歷上作好相應記錄，巡視病人后也要及時作好病