【正文】 年　　月　　日食品安全設(shè)施設(shè)備登記表食品安全設(shè)施設(shè)備：序號(hào)設(shè)備名稱數(shù)量位置備注保證申明申請(qǐng)人保證：本申請(qǐng)書中所填內(nèi)容及所附資料均真實(shí)、合法。如有不實(shí)之處，本人（單位）愿負(fù)相應(yīng)的法律責(zé)任，并承擔(dān)由此產(chǎn)生的一切后果。申請(qǐng)人（簽名）： 法定代表人（負(fù)責(zé)人或業(yè)主）（簽名）：年 月 日委托書茲委托　　　　　　?。ù砘虼砣诵彰┫蚴称匪幤繁O(jiān)督管理部門辦理　　　　　　　　　　　　　?。Q） 的《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)相關(guān)手續(xù)。委托事項(xiàng)及權(quán)限：□　同意　□　不同意核對(duì)申請(qǐng)材料中的復(fù)印件并簽署核對(duì)意見；□ 同意□不同意修改自備材料中的填寫錯(cuò)誤；□　同意　□　不同意修改有關(guān)表格的填寫錯(cuò)誤；□　同意　□　不同意領(lǐng)取《食品經(jīng)營(yíng)許可證》和有關(guān)文書；其他委托事項(xiàng)及權(quán)限（請(qǐng)?jiān)敿?xì)注明）：　　　　　　　　　　　　　　委托的期限：自　　　年　　月　　日至　　　年　　月　　日委托代理人簽字：　　　　　　　　　　　　　　　　　　　委托代理人聯(lián)系方式：固定電話　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　移動(dòng)電話　　　　　　　　　　委托人簽字或加蓋公章：年　　月　　日備注：委托人是指申請(qǐng)人。申請(qǐng)人是法人和經(jīng)濟(jì)組織的由其蓋章；申請(qǐng)人是自然人的由其本人簽字或蓋章。委托事項(xiàng)及權(quán)限，由委托人選擇“同意”或“不同意”，并在□中打√；第5項(xiàng)按授權(quán)內(nèi)容自行填寫。（委托代理人身份證明復(fù)印件粘貼處）《食品經(jīng)營(yíng)許可證》申請(qǐng)審核意見表經(jīng)營(yíng)者名　　稱萊州市三山島街道勝地乳品經(jīng)銷處法定代表人（負(fù)責(zé)人）李沅霖社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）92370683MA3F95MRXQ住 所　 萊州 市 縣 三山島街道 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 光明村 路 門牌號(hào)碼經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所　 萊州 市 縣 三山島街道 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 光明村 路 門牌號(hào)碼倉庫地址（如有）　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)食品銷售經(jīng)營(yíng)者經(jīng)營(yíng)類別批發(fā)經(jīng)營(yíng)者經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）；散裝食品（含冷藏冷凍食品）受理意見 □同意 □不同意 受理人員簽字：現(xiàn)場(chǎng)核查 結(jié)論□符合 □ 不符合 核查人員簽字：審批意見□同意 □不同意 批準(zhǔn)人簽字：日常監(jiān)督管理機(jī)構(gòu)日常監(jiān)督管理人員核發(fā)《食品經(jīng)營(yíng)許可證》情況登記表發(fā)證人員簽字發(fā)證日期年 月 日領(lǐng)取許可證情況本人領(lǐng)取了許可證正本1份，副本　 份。領(lǐng)取人簽字（蓋章）：　年 月 日領(lǐng)取人身份證明復(fù)印件粘貼處備注《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)書經(jīng)營(yíng)者名稱（蓋章或簽字）：申請(qǐng)日期： 年 月 日敬告申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)了解相關(guān)的法律、法規(guī)，并確知其享有的權(quán)利和應(yīng)承擔(dān)的義務(wù)。申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向許可機(jī)關(guān)提交有關(guān)材料和反映真實(shí)情況，并對(duì)申請(qǐng)材料的真實(shí)性、有效性、合法性負(fù)責(zé)。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)是原件，如需提交復(fù)印件的，應(yīng)當(dāng)在復(fù)印件上注明與原件一致，并由申請(qǐng)人或者指定代表（委托代理人）簽字（蓋章）。提交的申請(qǐng)材料、證件復(fù)印件應(yīng)當(dāng)使用A4紙。填寫申請(qǐng)書應(yīng)當(dāng)字跡工整，使用鋼筆或簽字筆（藍(lán)色或者黑色）。在申請(qǐng)?jiān)S可過程中，申請(qǐng)人應(yīng)當(dāng)認(rèn)真閱讀申請(qǐng)書的內(nèi)容。填報(bào)說明1． 經(jīng)營(yíng)者名稱應(yīng)當(dāng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照上標(biāo)注的名稱一致。2． 按社會(huì)信用代碼（身份證號(hào)碼）欄參照營(yíng)業(yè)執(zhí)照填寫社會(huì)信用代碼，無社會(huì)信用代碼的填寫營(yíng)業(yè)執(zhí)照號(hào)碼；無營(yíng)業(yè)執(zhí)照的機(jī)關(guān)、企、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體以及其他組織機(jī)構(gòu)，填寫組織機(jī)構(gòu)代碼；個(gè)體經(jīng)營(yíng)者填寫相關(guān)身份證件號(hào)碼。3． 填填寫住所、經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所時(shí)要具體表述所在位置，明確到門牌號(hào)、房間號(hào)，住所應(yīng)與營(yíng)業(yè)執(zhí)照（或組織機(jī)構(gòu)證、相關(guān)身份證件）內(nèi)容一致。4． 本申請(qǐng)書內(nèi)所稱食品安全管理人員是指企業(yè)內(nèi)部專職或兼職的食品質(zhì)量安全負(fù)責(zé)人。5． 對(duì)于申請(qǐng)變更的項(xiàng)目，申請(qǐng)人應(yīng)在對(duì)應(yīng)□中打√，再按照要求填選變更內(nèi)容。6． 經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所發(fā)生變化，應(yīng)當(dāng)重新申請(qǐng)食品經(jīng)營(yíng)許可。7． 變更的適用范圍：主體業(yè)態(tài)、經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目變更，均適用于變更許可業(yè)務(wù)；如其他字段如經(jīng)營(yíng)者名稱等內(nèi)容同時(shí)也變更，也可同時(shí)在此業(yè)務(wù)中進(jìn)行變更。需提交資料名稱1.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)書；2.《食品經(jīng)營(yíng)許可證》正本、副本；；，委托代理人應(yīng)當(dāng)提交委托書以及委托代理人的身份證明；《食品經(jīng)營(yíng)許可證》變更申請(qǐng)表許可證編號(hào)經(jīng)營(yíng)場(chǎng)所項(xiàng) 目原許可事項(xiàng)申請(qǐng)變更為經(jīng)營(yíng)者名 稱社會(huì)信用代碼(身份證號(hào)碼)住 所　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號(hào)碼　 市 縣 鄉(xiāng)（鎮(zhèn)/街道） 路 門牌號(hào)碼主體業(yè)態(tài)□食品銷售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注：：□是，□否； 如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。：□有，□無；：□是，□否；：□是，□否?！跏称蜂N售經(jīng)營(yíng)者□餐飲服務(wù)經(jīng)營(yíng)者□單位食堂備注：1. 是否含網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)：□是，□否；如開展網(wǎng)絡(luò)經(jīng)營(yíng)，是否同時(shí)具有實(shí)體門店：□是，□否。：□有，□無；：□是，□否：□是，□否。經(jīng)營(yíng)項(xiàng)目1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□散裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售3. □特殊食品銷售□保健食品銷售□特殊醫(yī)學(xué)用途配方食品銷售□嬰幼兒配方乳粉銷售□其他嬰幼兒配方食品銷售4. □其他類食品銷售5. □熱食類食品制售6. □冷食類食品制售7. □生食類食品制售8. □糕點(diǎn)類食品制售9. □自制飲品制售10. □其他類食品制售備注：如申請(qǐng)散裝食品銷售，是否含散裝熟食銷售：□是，□否；如申請(qǐng)自制飲品制售，是否含自釀酒制售：□是，□否。1. □預(yù)包裝食品銷售□預(yù)包裝食品（含冷藏冷凍食品）銷售□預(yù)包裝食品（不含冷藏冷凍食品）銷售2. □散裝食品銷售□散裝食品（含冷藏