【正文】 注：本表反映對(duì)已識(shí)別的危險(xiǎn)源和不利環(huán)境因素評(píng)價(jià)和論證的結(jié)果。其結(jié)果應(yīng)與企業(yè)管理經(jīng) 驗(yàn)和所采取的風(fēng)險(xiǎn)控制措施的能力相適應(yīng)。 AQ □ 工程名稱：控制的危險(xiǎn)源或不利環(huán)境因素適用法律、法規(guī)、標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范受控的施工方法或作業(yè)活動(dòng)范圍受控的原材物料、機(jī)械（電力）設(shè)備安全防護(hù)設(shè)施采用的控制方式與手段必須形成的方案、作業(yè)指導(dǎo)書，操作規(guī)程，過(guò)程文件、驗(yàn)收記錄，并作為本表的附件制表人： 部門負(fù)責(zé)人： 制表日期： 年 月 日注：本表不代表控制危險(xiǎn)源或不利因素的專項(xiàng)方案。第二節(jié) 企業(yè)安全管理實(shí)施 AQ □ 序號(hào)制度名稱生效日期備注1安全生產(chǎn)責(zé)任制度2安全生產(chǎn)責(zé)任考核制度3目標(biāo)考核制度4安全檢查制度5安全技術(shù)交底制度6安全教育培訓(xùn)制度7班前安全活動(dòng)制度8消防責(zé)任制度9治安保衛(wèi)制度10工傷事故報(bào)告處理制度11衛(wèi)生責(zé)任制度12群防群治制度13安全生產(chǎn)資金保障制度1415161718192021制表人： 部門負(fù)責(zé)人： 制表日期： 年 月 日注：企業(yè)在制定各項(xiàng)安全管理制度文件后，應(yīng)匯編為安全內(nèi)業(yè)資料。 AQ □ 序號(hào)培訓(xùn)時(shí)間（年 月 日）培訓(xùn)課時(shí)培訓(xùn)主題受訓(xùn)人數(shù)組織培訓(xùn)單位、部位主講人制表人： 部門負(fù)責(zé)人： 制表日期： 年 月 日 AQ □ 培訓(xùn)主題培訓(xùn)部門主講人記錄整理人培訓(xùn)時(shí)間年 月 日地點(diǎn)學(xué)時(shí)培訓(xùn)提綱：參加培訓(xùn)教育人員（親筆簽名）注：簽名處不夠時(shí)，應(yīng)將簽到表附后。、評(píng)價(jià)記錄表 AQ □供應(yīng)商產(chǎn)品名稱、種類地址及郵編聯(lián)系人職務(wù)電話評(píng)定內(nèi)容保證項(xiàng)工商營(yíng)業(yè)執(zhí)照有 無(wú) 失 效特 殊 商 品經(jīng) 營(yíng) 許 可 證有 無(wú) 失 效生產(chǎn)許可證及相關(guān)證書有 無(wú) 失 效產(chǎn)品合格證及檢測(cè)報(bào)告有 無(wú) 失 效產(chǎn)品試用或抽檢結(jié)果有 無(wú) 失 效一般項(xiàng)產(chǎn)品質(zhì)量有 無(wú) 失 效廠房信譽(yù)有 無(wú) 失 效生產(chǎn)能力有 無(wú) 失 效售后服務(wù)有 無(wú) 失 效評(píng)定結(jié)論備注注：營(yíng)業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書復(fù)印件、認(rèn)證證書、檢驗(yàn)報(bào)告等有關(guān)資料須附于本表后。 AQ □產(chǎn)品名稱型號(hào)規(guī)格生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證出廠編號(hào)合 格 證出廠日期數(shù) 量供貨單位安全物資質(zhì)量情況驗(yàn)證部門驗(yàn)證意見(jiàn)年 月 日驗(yàn)證成員簽名備注 AQ □分包方名稱分包性質(zhì)分包范圍地址及郵編檢查項(xiàng)目職務(wù)電話評(píng)定內(nèi)容保證項(xiàng)營(yíng)業(yè)執(zhí)照及經(jīng)營(yíng)范圍有 無(wú) 失 效施工資質(zhì)及等級(jí)有 無(wú) 失 效安 全 資 質(zhì)有 無(wú) 失 效一般項(xiàng)生 產(chǎn) 業(yè) 績(jī)有 無(wú) 失 效生 產(chǎn) 能 力有 無(wú) 失 效企 業(yè) 信 譽(yù)有 無(wú) 失 效保 修 服 務(wù)有 無(wú) 失 效評(píng)定結(jié)論 評(píng)定部門 評(píng)定人： 年 月 日備注 AQ □工程名稱檢查日期分包方名稱記錄人合同編號(hào)工程地址檢查項(xiàng)目自檢情況檢查情況備注工人持證上崗情況安全防護(hù)用品檢 查 情 況臨時(shí)用電檢查情況施工機(jī)具、設(shè)備檢查情況“三寶四口”防護(hù)情況文明施工檢查情況安全事故記錄安全事故原因處理措施自檢人員簽名：復(fù)查人員簽名：、租憑或自備安全物資驗(yàn)證記錄表AQ □序號(hào)物資名稱進(jìn)場(chǎng)時(shí)間規(guī)格/型號(hào)數(shù)量質(zhì)量驗(yàn)證情況驗(yàn)證人員（簽名）AQ □編制要求：一編制應(yīng)急救援預(yù)案的目的針對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)可能發(fā)生的事故或緊急情況引發(fā)的傷害和其他影響（如火災(zāi)、爆炸、觸電、高處墜落、物體打擊、坍塌、中毒、特殊氣候影響等），必須及時(shí)采取搶救行動(dòng)和補(bǔ)充措施，使其得到最大限度地減少傷害和損失。二事故的應(yīng)急救援工作程序企業(yè)應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)地規(guī)模性質(zhì)、特點(diǎn)和條件，確定可能發(fā)生地生產(chǎn)安全事故，并制定相應(yīng)的事故應(yīng)急救援工作程序，以保證事故發(fā)生時(shí)能及時(shí)組織實(shí)施，提供必要的信息、內(nèi)部交流和協(xié)作。防止事故擴(kuò)大，減少與之有關(guān)的傷害和不利環(huán)境影響。應(yīng)急救援程序應(yīng)包括： 建立企業(yè)應(yīng)急救援組織體系； 規(guī)定應(yīng)急救援預(yù)案編制的原則，審核各項(xiàng)應(yīng)急救援預(yù)案，以確保應(yīng)急救援預(yù)案的有效性； 定期組織應(yīng)急救援的演練； 在演練后或事故發(fā)生后，對(duì)應(yīng)急救援的實(shí)際效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，必要時(shí)對(duì)應(yīng)急救援工作程序予以修訂。三應(yīng)急響應(yīng) 一般事故的應(yīng)急響應(yīng)：（1） 當(dāng)事故或緊急情況發(fā)生后，應(yīng)明確由誰(shuí)向誰(shuí)匯報(bào)，同時(shí)采取什么措施防止事態(tài)擴(kuò)大；（2） 現(xiàn)場(chǎng)領(lǐng)導(dǎo)如何組織處理，同時(shí)，在多少時(shí)間內(nèi)向公司領(lǐng)導(dǎo)或主管部門匯報(bào) 重大事故的應(yīng)急響應(yīng)：（1） 重大事故發(fā)生后，由誰(shuí)在最短時(shí)間內(nèi)向項(xiàng)目領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，如何組織搶救、由誰(shuí)指揮、配合對(duì)傷員、財(cái)物的急救處理，防止事故擴(kuò)大；（2） 項(xiàng)目部立即匯報(bào)：向內(nèi)匯報(bào)：多少時(shí)間、報(bào)告哪個(gè)部門、報(bào)告的內(nèi)容；向外報(bào)告：發(fā)生什么事故可以由項(xiàng)目部直接向外報(bào)警；什么事故應(yīng)由項(xiàng)目部上級(jí)公司向有關(guān)上級(jí)部門四應(yīng)急救援預(yù)案應(yīng)具有的內(nèi)容 潛在的事故和緊急情況； 應(yīng)急期間的負(fù)責(zé)人和起特定作用人員（如消防員、急救人員）的職責(zé)、權(quán)限和義務(wù)； 必要應(yīng)急設(shè)備、物資、器材的配置和使用方法，如裝置布置圖、工作批示和聯(lián)絡(luò)電話等； 應(yīng)急期間應(yīng)急設(shè)備、物資、器材的維護(hù)和定期檢測(cè)的要求，以保持其持續(xù)的選用性； 有關(guān)人員（包括處在應(yīng)急場(chǎng)所外部人員）在應(yīng)急期間所采取的保護(hù)現(xiàn)場(chǎng)、組織搶救等措施的詳細(xì)要求； 人員疏散方案； 企業(yè)與外部應(yīng)急服務(wù)機(jī)構(gòu)、立法部門、社區(qū)和公眾等溝通； 至關(guān)重要的記錄和相應(yīng)設(shè)備的保護(hù) 總承包單位和各分包單位應(yīng)按應(yīng)急救援預(yù)案，各自建立應(yīng)急救援組織，配備人員和應(yīng)急設(shè)備、物資、器材。注：本編制要求僅列出“事故應(yīng)急救援預(yù)案”的主要內(nèi)容提要，供企業(yè)編制時(shí)參考。在具體編制時(shí)，應(yīng)根據(jù)本企業(yè)實(shí)際情況來(lái)編寫。第三節(jié) 企業(yè)安全檢查和改進(jìn) AQ □檢查單位/部門檢查日期年 月 日檢查人員簽名姓名部門職務(wù)（職稱）檢 查 內(nèi) 容受檢單位/項(xiàng)目受檢單位/部門負(fù)責(zé)人簽名檢查記錄整改要求 檢查人簽名： 整改時(shí)間：自 月 日到 月 日復(fù)查意見(jiàn) 復(fù)查人簽名： 年 月 日注：公司或部門對(duì)下屬單位或項(xiàng)目檢查時(shí)填此表； 復(fù)查之后將復(fù)查結(jié)果填入此表，一式兩份，檢查單位、部門留一份存檔。 AQ □會(huì)議名稱會(huì)議時(shí)間2013年 月 日 時(shí)分至 時(shí) 分會(huì)議地點(diǎn)會(huì)議職務(wù)會(huì) 議記錄人核稿人簽 名會(huì)議主要內(nèi)容缺席注：附簽到表 AQ □單位名稱： 編號(hào)：監(jiān)測(cè)儀器名 稱型號(hào)本單位儀器 編 號(hào)制造廠家出廠日期精度等級(jí)原廠編號(hào)使用部門校準(zhǔn)周期校準(zhǔn)日期校準(zhǔn)結(jié)果校準(zhǔn)單位記錄人審核人維護(hù)記錄標(biāo)準(zhǔn)數(shù)值監(jiān)測(cè)儀器讀值 、不合格事項(xiàng)的調(diào)查、處理、跟蹤記錄AQ □單位名稱日期年 月 日 時(shí) 分發(fā)生事故、不合格事項(xiàng)事故、不合格事項(xiàng)調(diào)查及情況描述事故、不合格事項(xiàng)的原因分析參加調(diào)查的人員簽名事故、不合格事項(xiàng)的處理制定人簽名實(shí)施人員簽名日期跟 蹤 情 況跟蹤檢查情況記錄：跟蹤人員簽名日期填表說(shuō)明： 發(fā)生事故或發(fā)現(xiàn)重大事故隱患時(shí)填此表 此表一式兩份（企業(yè)安全管理部門一份，存檔一份）。 AQ □受審核部門審核標(biāo)準(zhǔn)（條放號(hào)）審核內(nèi)容：審核員： 年 月 日審核記錄：審核組長(zhǎng)： 年 月 日存在不合格項(xiàng)事實(shí)，填寫以下內(nèi)容。不合格事實(shí)： 審核員簽名： 年 月 日采取糾正措施：完成日期：受審核部門負(fù)責(zé)人/日期： 批準(zhǔn)人/日期：糾正措施完成情況：受審核部門負(fù)責(zé)人/日期：糾正措施驗(yàn)證評(píng)價(jià)： 審核員簽名/日期： AQ □制定預(yù)防措施的原因及目的預(yù) 防 措 施制定部門實(shí)施部門實(shí) 施責(zé)任人制定人審核審批日期效 果 驗(yàn) 證 情 況驗(yàn)證人日期第四節(jié) 企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)（企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)根據(jù)《施工企業(yè)安全生產(chǎn)評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》JGJ/T77－2003進(jìn)行一、安全生產(chǎn)條件評(píng)價(jià) AQ □JGJ/T77—2003 序號(hào)評(píng)分項(xiàng)目評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)分方法應(yīng)得分扣減分實(shí)得分1安全生產(chǎn)責(zé)任制度未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度或制度不齊全，扣10～25分責(zé)任制度中未制定安全管理目標(biāo)或目