【正文】 注：本表反映對已識別的危險源和不利環(huán)境因素評價和論證的結(jié)果。其結(jié)果應(yīng)與企業(yè)管理經(jīng) 驗和所采取的風(fēng)險控制措施的能力相適應(yīng)。 AQ □ 工程名稱：控制的危險源或不利環(huán)境因素適用法律、法規(guī)、標準規(guī)范受控的施工方法或作業(yè)活動范圍受控的原材物料、機械（電力）設(shè)備安全防護設(shè)施采用的控制方式與手段必須形成的方案、作業(yè)指導(dǎo)書，操作規(guī)程，過程文件、驗收記錄，并作為本表的附件制表人： 部門負責(zé)人： 制表日期： 年 月 日注：本表不代表控制危險源或不利因素的專項方案。第二節(jié) 企業(yè)安全管理實施 AQ □ 序號制度名稱生效日期備注1安全生產(chǎn)責(zé)任制度2安全生產(chǎn)責(zé)任考核制度3目標考核制度4安全檢查制度5安全技術(shù)交底制度6安全教育培訓(xùn)制度7班前安全活動制度8消防責(zé)任制度9治安保衛(wèi)制度10工傷事故報告處理制度11衛(wèi)生責(zé)任制度12群防群治制度13安全生產(chǎn)資金保障制度1415161718192021制表人： 部門負責(zé)人： 制表日期： 年 月 日注：企業(yè)在制定各項安全管理制度文件后，應(yīng)匯編為安全內(nèi)業(yè)資料。 AQ □ 序號培訓(xùn)時間（年 月 日）培訓(xùn)課時培訓(xùn)主題受訓(xùn)人數(shù)組織培訓(xùn)單位、部位主講人制表人： 部門負責(zé)人： 制表日期： 年 月 日 AQ □ 培訓(xùn)主題培訓(xùn)部門主講人記錄整理人培訓(xùn)時間年 月 日地點學(xué)時培訓(xùn)提綱：參加培訓(xùn)教育人員（親筆簽名）注：簽名處不夠時，應(yīng)將簽到表附后。、評價記錄表 AQ □供應(yīng)商產(chǎn)品名稱、種類地址及郵編聯(lián)系人職務(wù)電話評定內(nèi)容保證項工商營業(yè)執(zhí)照有 無 失 效特 殊 商 品經(jīng) 營 許 可 證有 無 失 效生產(chǎn)許可證及相關(guān)證書有 無 失 效產(chǎn)品合格證及檢測報告有 無 失 效產(chǎn)品試用或抽檢結(jié)果有 無 失 效一般項產(chǎn)品質(zhì)量有 無 失 效廠房信譽有 無 失 效生產(chǎn)能力有 無 失 效售后服務(wù)有 無 失 效評定結(jié)論備注注：營業(yè)執(zhí)照、資質(zhì)證書復(fù)印件、認證證書、檢驗報告等有關(guān)資料須附于本表后。 AQ □產(chǎn)品名稱型號規(guī)格生產(chǎn)廠家生產(chǎn)許可證出廠編號合 格 證出廠日期數(shù) 量供貨單位安全物資質(zhì)量情況驗證部門驗證意見年 月 日驗證成員簽名備注 AQ □分包方名稱分包性質(zhì)分包范圍地址及郵編檢查項目職務(wù)電話評定內(nèi)容保證項營業(yè)執(zhí)照及經(jīng)營范圍有 無 失 效施工資質(zhì)及等級有 無 失 效安 全 資 質(zhì)有 無 失 效一般項生 產(chǎn) 業(yè) 績有 無 失 效生 產(chǎn) 能 力有 無 失 效企 業(yè) 信 譽有 無 失 效保 修 服 務(wù)有 無 失 效評定結(jié)論 評定部門 評定人： 年 月 日備注 AQ □工程名稱檢查日期分包方名稱記錄人合同編號工程地址檢查項目自檢情況檢查情況備注工人持證上崗情況安全防護用品檢 查 情 況臨時用電檢查情況施工機具、設(shè)備檢查情況“三寶四口”防護情況文明施工檢查情況安全事故記錄安全事故原因處理措施自檢人員簽名：復(fù)查人員簽名：、租憑或自備安全物資驗證記錄表AQ □序號物資名稱進場時間規(guī)格/型號數(shù)量質(zhì)量驗證情況驗證人員（簽名）AQ □編制要求：一編制應(yīng)急救援預(yù)案的目的針對施工現(xiàn)場可能發(fā)生的事故或緊急情況引發(fā)的傷害和其他影響（如火災(zāi)、爆炸、觸電、高處墜落、物體打擊、坍塌、中毒、特殊氣候影響等），必須及時采取搶救行動和補充措施，使其得到最大限度地減少傷害和損失。二事故的應(yīng)急救援工作程序企業(yè)應(yīng)根據(jù)生產(chǎn)經(jīng)營地規(guī)模性質(zhì)、特點和條件，確定可能發(fā)生地生產(chǎn)安全事故，并制定相應(yīng)的事故應(yīng)急救援工作程序，以保證事故發(fā)生時能及時組織實施，提供必要的信息、內(nèi)部交流和協(xié)作。防止事故擴大，減少與之有關(guān)的傷害和不利環(huán)境影響。應(yīng)急救援程序應(yīng)包括： 建立企業(yè)應(yīng)急救援組織體系； 規(guī)定應(yīng)急救援預(yù)案編制的原則，審核各項應(yīng)急救援預(yù)案，以確保應(yīng)急救援預(yù)案的有效性； 定期組織應(yīng)急救援的演練； 在演練后或事故發(fā)生后，對應(yīng)急救援的實際效果進行評價，必要時對應(yīng)急救援工作程序予以修訂。三應(yīng)急響應(yīng) 一般事故的應(yīng)急響應(yīng)：（1） 當(dāng)事故或緊急情況發(fā)生后，應(yīng)明確由誰向誰匯報，同時采取什么措施防止事態(tài)擴大；（2） 現(xiàn)場領(lǐng)導(dǎo)如何組織處理，同時，在多少時間內(nèi)向公司領(lǐng)導(dǎo)或主管部門匯報 重大事故的應(yīng)急響應(yīng)：（1） 重大事故發(fā)生后，由誰在最短時間內(nèi)向項目領(lǐng)導(dǎo)匯報，如何組織搶救、由誰指揮、配合對傷員、財物的急救處理，防止事故擴大；（2） 項目部立即匯報：向內(nèi)匯報：多少時間、報告哪個部門、報告的內(nèi)容；向外報告：發(fā)生什么事故可以由項目部直接向外報警；什么事故應(yīng)由項目部上級公司向有關(guān)上級部門四應(yīng)急救援預(yù)案應(yīng)具有的內(nèi)容 潛在的事故和緊急情況； 應(yīng)急期間的負責(zé)人和起特定作用人員（如消防員、急救人員）的職責(zé)、權(quán)限和義務(wù)； 必要應(yīng)急設(shè)備、物資、器材的配置和使用方法，如裝置布置圖、工作批示和聯(lián)絡(luò)電話等； 應(yīng)急期間應(yīng)急設(shè)備、物資、器材的維護和定期檢測的要求，以保持其持續(xù)的選用性； 有關(guān)人員（包括處在應(yīng)急場所外部人員）在應(yīng)急期間所采取的保護現(xiàn)場、組織搶救等措施的詳細要求； 人員疏散方案； 企業(yè)與外部應(yīng)急服務(wù)機構(gòu)、立法部門、社區(qū)和公眾等溝通； 至關(guān)重要的記錄和相應(yīng)設(shè)備的保護 總承包單位和各分包單位應(yīng)按應(yīng)急救援預(yù)案，各自建立應(yīng)急救援組織，配備人員和應(yīng)急設(shè)備、物資、器材。注：本編制要求僅列出“事故應(yīng)急救援預(yù)案”的主要內(nèi)容提要，供企業(yè)編制時參考。在具體編制時，應(yīng)根據(jù)本企業(yè)實際情況來編寫。第三節(jié) 企業(yè)安全檢查和改進 AQ □檢查單位/部門檢查日期年 月 日檢查人員簽名姓名部門職務(wù)（職稱）檢 查 內(nèi) 容受檢單位/項目受檢單位/部門負責(zé)人簽名檢查記錄整改要求 檢查人簽名： 整改時間：自 月 日到 月 日復(fù)查意見 復(fù)查人簽名： 年 月 日注：公司或部門對下屬單位或項目檢查時填此表； 復(fù)查之后將復(fù)查結(jié)果填入此表，一式兩份，檢查單位、部門留一份存檔。 AQ □會議名稱會議時間2013年 月 日 時分至 時 分會議地點會議職務(wù)會 議記錄人核稿人簽 名會議主要內(nèi)容缺席注：附簽到表 AQ □單位名稱： 編號：監(jiān)測儀器名 稱型號本單位儀器 編 號制造廠家出廠日期精度等級原廠編號使用部門校準周期校準日期校準結(jié)果校準單位記錄人審核人維護記錄標準數(shù)值監(jiān)測儀器讀值 、不合格事項的調(diào)查、處理、跟蹤記錄AQ □單位名稱日期年 月 日 時 分發(fā)生事故、不合格事項事故、不合格事項調(diào)查及情況描述事故、不合格事項的原因分析參加調(diào)查的人員簽名事故、不合格事項的處理制定人簽名實施人員簽名日期跟 蹤 情 況跟蹤檢查情況記錄：跟蹤人員簽名日期填表說明： 發(fā)生事故或發(fā)現(xiàn)重大事故隱患時填此表 此表一式兩份（企業(yè)安全管理部門一份，存檔一份）。 AQ □受審核部門審核標準（條放號）審核內(nèi)容：審核員： 年 月 日審核記錄：審核組長： 年 月 日存在不合格項事實，填寫以下內(nèi)容。不合格事實： 審核員簽名： 年 月 日采取糾正措施：完成日期：受審核部門負責(zé)人/日期： 批準人/日期：糾正措施完成情況：受審核部門負責(zé)人/日期：糾正措施驗證評價： 審核員簽名/日期： AQ □制定預(yù)防措施的原因及目的預(yù) 防 措 施制定部門實施部門實 施責(zé)任人制定人審核審批日期效 果 驗 證 情 況驗證人日期第四節(jié) 企業(yè)安全生產(chǎn)評價（企業(yè)安全生產(chǎn)評價根據(jù)《施工企業(yè)安全生產(chǎn)評價標準》JGJ/T77－2003進行一、安全生產(chǎn)條件評價 AQ □JGJ/T77—2003 序號評分項目評分標準評分方法應(yīng)得分扣減分實得分1安全生產(chǎn)責(zé)任制度未按規(guī)定建立安全生產(chǎn)責(zé)任制度或制度不齊全，扣10～25分責(zé)任制度中未制定安全管理目標或目