醫(yī)療機(jī)構(gòu)13項(xiàng)核心制度-文庫吧
2024-10-19 09:07 本頁面
【正文】 記錄按年、月、日、時(shí)、分的順序，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。 7．病歷書寫和審閱修改應(yīng)嚴(yán)格體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。上級(jí)醫(yī)務(wù)人員有審查修改下級(jí)醫(yī)務(wù)人員書寫 的病歷的責(zé)任。修改時(shí)，應(yīng)當(dāng)注明修改日期，修改者簽名，并保持原記錄清楚、可辨。修改病歷一律用紅墨水筆，簽名用藍(lán)筆，修改日期記錄在本人簽名的下方。 8．對(duì)按照有關(guān)規(guī)定需取得患者書面同意方可進(jìn)行的醫(yī)療活動(dòng)（如特殊檢查、特殊治療、手術(shù)、實(shí)驗(yàn)性臨床醫(yī)療等），應(yīng)當(dāng)由患者本人簽署同意書。患者不具備完全民事行為能力時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其法定代理人簽字；患者因病無法簽字時(shí)，應(yīng)當(dāng)由其近親屬簽字，沒有近親屬的，由其關(guān)系人簽字；為搶救患者，在法定代理人或近親屬、關(guān)系人無法及時(shí)簽字的情況下，可由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人或者被授權(quán)的負(fù)責(zé)人簽字。因?qū)嵤┍Ｗo(hù) 性醫(yī)療措施不宜向患者說明情況的，應(yīng)當(dāng)將有關(guān)情況通知患者近親屬，由患者近親屬簽署同意書，并及時(shí)記錄?；颊邿o近親屬的或者患者近親屬無法簽署同意書時(shí)，由患者的法定代理人或者關(guān)系人簽署同意書。 9．凡藥物過敏者應(yīng)予特別標(biāo)明，用紅色墨水筆注明過敏藥物的名稱，貼在病歷牌封面的背后。 二 病歷書寫的人員資格要求 1．門（急）診病歷由門（急）診接診醫(yī)師書寫。 2．完整入院記錄一般由住院醫(yī)師或進(jìn)修醫(yī)師書寫，教學(xué)醫(yī)院可以由實(shí)習(xí)醫(yī)生書寫。入院記錄、再（多）次入院記錄由經(jīng)過醫(yī)院認(rèn)定能夠熟練書寫完整入院記錄的住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師或主治 醫(yī)師書寫。 3．急癥、危重病歷由當(dāng)班醫(yī)師書寫并立即完成。 4．手術(shù)記錄由手術(shù)者書寫。特殊情況下由第一助手書寫時(shí)，應(yīng)由術(shù)者審閱簽名。 三 病歷書寫的時(shí)限要求 1．門（急）診病歷記錄應(yīng)當(dāng)由接診醫(yī)師在患者就診時(shí)及時(shí)完成。急診病歷書寫就診時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 2．入院記錄、再次或多次入院記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院后 24 小時(shí)內(nèi)完成； 24 小時(shí)內(nèi)入出院記錄應(yīng)當(dāng)于患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成， 24 小時(shí)內(nèi)入院死亡記錄應(yīng)當(dāng)于患者死亡后 24 小時(shí)內(nèi)完成。 3．首次病程記錄應(yīng)當(dāng)在患者入院 8小時(shí)內(nèi)完成。 4．日常病程對(duì)病危患者應(yīng)當(dāng)根據(jù)病情變化隨時(shí) 書寫，每天至少 1 次，記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。對(duì)病重患者，至少 2天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的患者，至少 3天記錄一次病程記錄。對(duì)病情穩(wěn)定的慢性病患者，至少 5天記錄一次病程記錄。 5．主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)當(dāng)于患者入院 48小時(shí)內(nèi)完成。 6．術(shù)后首次病程記錄應(yīng)在患者術(shù)后即時(shí)完成。 7．手術(shù)記錄應(yīng)當(dāng)在術(shù)后 24小時(shí)內(nèi)完成。 8．因搶救危急患者，未能及時(shí)書寫病歷的，有關(guān)醫(yī)務(wù)人員應(yīng)當(dāng)在搶救結(jié)束后 6 小時(shí)內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記，并加以注明。搶救記錄的搶救時(shí)間應(yīng)當(dāng)記錄到分鐘。 9．交班記錄應(yīng)當(dāng)在交班前由交班醫(yī)師書寫完成；接班記錄應(yīng)當(dāng)由接 班醫(yī)師于接班后 24小時(shí)內(nèi)完成。 10．轉(zhuǎn)出記錄由轉(zhuǎn)出科室醫(yī)師在患者轉(zhuǎn)出前書寫完成（緊急情況除外）；轉(zhuǎn)入記錄由轉(zhuǎn)入科室醫(yī)師于患者轉(zhuǎn)入后 24小時(shí)內(nèi)完成。 11．階段小結(jié)應(yīng)每月總結(jié)一次。 12．出院記錄應(yīng)當(dāng)在患者出院后 24小時(shí)內(nèi)完成。 13．死亡記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡后 24小時(shí)內(nèi)完成。 14．死亡病例討論記錄應(yīng)當(dāng)在患者死亡一周內(nèi)完成。 15．因搶救急?；颊呦逻_(dá)口頭醫(yī)囑，在搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)當(dāng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑。 16．危重患者護(hù)理記錄的記錄時(shí)間應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 三級(jí)醫(yī)師查房制度 科主任行政查房、主任醫(yī)師 或主治醫(yī)師查房，應(yīng)有住院醫(yī)師、護(hù)士長(zhǎng)、進(jìn)修醫(yī)師和實(shí)習(xí)醫(yī)師參加。 科主任每周進(jìn)行大查房，主任醫(yī)師查房每周 12 次，主治醫(yī)師查房每日一次。每周查房時(shí)間固定，查房應(yīng)在上午進(jìn)行。住院醫(yī)師對(duì)所管病員每日至少上下午各查房一次，對(duì)于新入院的一般病員須在 2小時(shí)內(nèi)查看病員。 上級(jí)醫(yī)師首次查房應(yīng)于患者入院 48小時(shí)完成，病危病人 24 小時(shí)內(nèi)查看，急、危搶救病例隨到隨看，手術(shù)病人，術(shù)者必須于術(shù)前一天和術(shù)后三天內(nèi)查看過病人。日常查房要求：病?；颊呙刻觳椤⒉≈鼗颊咧辽偃靸?nèi)、病情穩(wěn)定病人 5天內(nèi)必須有上級(jí)醫(yī)師查房。對(duì)診斷不清、治療 不順利、疑難危重病員，必須有副主任醫(yī)師以上醫(yī)師查看病員。 查房前醫(yī)護(hù)人員要做好準(zhǔn)備工作，如病歷、 X 光片、各項(xiàng)有關(guān)檢查報(bào)告及所需用的檢查器材等。查房時(shí)要自上而下逐級(jí)嚴(yán)格要求，認(rèn)真負(fù)責(zé)。經(jīng)治的住院醫(yī)師要簡(jiǎn)要報(bào)告病歷，目前的病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析。并做出肯定性的指示，查房后應(yīng)將上級(jí)醫(yī)師的分析和指示記錄在病歷上。 各級(jí)醫(yī)師查房?jī)?nèi)容： （ 1）科主任和主任醫(yī)師查房要解決疑難病例、審查對(duì)新入院、重危病人的診斷和治療計(jì)劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查治療；檢查醫(yī)療、教學(xué)、 科研、護(hù)理等工作質(zhì)量及各種制度執(zhí)行情況；協(xié)助解決病房存在的主要問題；結(jié)合臨床指導(dǎo)下級(jí)醫(yī)師提高業(yè)務(wù)水平，介紹國內(nèi)外醫(yī)學(xué)進(jìn)展情況等。 （ 2）主治醫(yī)師查房 ① 主治醫(yī)師對(duì)所管病員分組進(jìn)行系統(tǒng)查房。 ② 對(duì)本組重危疑難病人、新入院病人、診斷未明、治療效果不好的病人，重點(diǎn)檢查，決定治療方案及出院?jiǎn)栴}，每天下午聽取住院醫(yī)師匯報(bào)或親自查看本組病人情況，并做出相應(yīng)處理。 ③ 對(duì)重危病人要協(xié)同住院醫(yī)師一道密切觀察病情變化，作出診療計(jì)劃，處理有困難者應(yīng)及時(shí)請(qǐng)示上級(jí)醫(yī)師并向科主任請(qǐng)示匯報(bào)， ④ 在查房中要注意檢查住院醫(yī)師、進(jìn)修醫(yī)師及實(shí)習(xí) 醫(yī)師的工作和病歷書寫質(zhì)量，并修改病歷，給予必要的指導(dǎo)和督促。 ⑤ 對(duì)疑難病例應(yīng)及時(shí)組織討論、必要時(shí)請(qǐng)科主任參加，根據(jù)情況可以隨時(shí)請(qǐng)會(huì)診，死亡病歷應(yīng)在一周內(nèi)組織討論。 ⑥ 有計(jì)劃有重點(diǎn)地向下級(jí)醫(yī)師進(jìn)行指導(dǎo)和講解醫(yī)療知識(shí)。 （ 3）住院醫(yī)師查房?jī)?nèi)容 ① 要求重點(diǎn)巡視重危、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后的病人，同時(shí)巡視一般病人，查看化驗(yàn)報(bào)告單、分析檢查結(jié)果，提出進(jìn)一步檢查或治療意見，檢查當(dāng)天醫(yī)囑執(zhí)行情況，給予必要的臨時(shí)醫(yī)囑，并開次晨特 +殊檢查的醫(yī)囑。 ② 住院醫(yī)師每天至少查房?jī)纱危ㄉ衔纭⑾挛绺饕淮危┩ㄟ^查房全面了解病人情況， 發(fā)現(xiàn)問題及時(shí)處理，做好記錄，向上級(jí)醫(yī)
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