【正文】 than in before(P）,MBF was larger(P）.In syndrome X,PI、MBF were larger in after DST than in before(P）,TP was no deference(P）.Conclusions MCE has been a positive and special method in detecting myocardial microcirculation and myocardial blood flow,MCSE could be detected myocardial contract restore. Myocardial flow、myocardial viability and myocardial function could be extensive used to noninvasive evaluation. SonoVue was nonpoisonous、no sideeffective、effective and safe.In syndrome X, myocardial microcirculation could be quantitative evulated with TP and in syndrome X, function was abnormal and blood flow was slow,MBF was low. Coronary restore was descended and could not increased effectively myocardial blood in order to satisfy the needs of of syndrome X was relation to abnormal function and coronary restore and coronary microcirculation. MBF could be quantitative analyzed and myocardial microcirculation and coronary restore in patients with syndrome X could be noninvasive assessed by realtime MCE、MCSE and GAD. The feature of microcirculation in syndrome Xhad high clinc value. In MI, coronary restore was lowly or not. MCSE had been displayed that there was myocardial viability .In myocardial infarction regin,MCSE had been displayed that there was remnant no infarction regin,MCSE had been displayed that there was HM and SM. MCE and MCSE may provide a new noninvasive tool for assessment of myocardial viability in of viability myocardium in early and exactly had important significance of direct and judge by PCI and CABG. Key words myocardial contrast echocardiography。 myocardial contrast stress echocardiography。 dobutamine stress trial。 syndrome X。 myocardial infarction。 myocardial blood flow前言MCE是將含有微氣泡的超聲造影劑直接經(jīng)冠狀動(dòng)脈或外周靜脈注入體內(nèi),當(dāng)微泡造影劑通過心肌微血管床時(shí),可應(yīng)用新型的超聲顯像技術(shù)觀察心肌顯影情況［1］ 。超聲心動(dòng)圖負(fù)荷試驗(yàn)(stressech echocardiography ，SE)是用藥物或其他不同的負(fù)荷方法，觀察冠心病或其它心臟病患者與正常人的室壁運(yùn)動(dòng)狀況及血流動(dòng)力學(xué)變化，從而對(duì)心肌血流灌注及心功能進(jìn)行評(píng)價(jià)。將二者相結(jié)合運(yùn)用即為MCSE。靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常的節(jié)段并非意味著不可逆的心肌損傷，可以存在殘存心肌、心肌頓抑或心肌冬眠。其共同特點(diǎn)是： 心肌細(xì)胞膜完整；心肌代謝及灌注存在，但均減低；收縮功能障礙，但具有收縮儲(chǔ)備、對(duì)正性肌力藥具有收縮增強(qiáng)反應(yīng)。MCE可以確定微血管的灌注情況，MCE異常與室壁運(yùn)動(dòng)異常關(guān)系密切，據(jù)此可以證明心肌是否存活。小劑量多巴酚丁胺負(fù)荷超聲心動(dòng)圖(lowdose dobutamine stress echocardiography LDDSE)可使靜息時(shí)室壁運(yùn)動(dòng)異常但存活的心肌受藥物激發(fā)而表現(xiàn)出收縮功能的改善，即可以檢查收縮功能儲(chǔ)備，收縮功能儲(chǔ)備的存在與否是LDDSE估測心肌存活性的標(biāo)準(zhǔn)。因此通過MCE、MCSE不僅可以評(píng)價(jià)心肌血流灌注程度和范圍，檢測缺血心肌，評(píng)估冠脈狹窄程度及冠脈血流儲(chǔ)備、心肌再灌注效果，評(píng)價(jià)心肌存活性, MBF對(duì)血運(yùn)重建術(shù)具有非常重要的指導(dǎo)意義［2］，在CABG中能為血運(yùn)重建術(shù)適應(yīng)證提供決策、評(píng)價(jià)搭橋效果等［36］。GAD是一種全新的心肌密度定量方法,對(duì)心肌組織的原始灰階進(jìn)行分析,較原來的技術(shù)反映心肌組織特征的變化更加靈敏。本研究應(yīng)用實(shí)時(shí)定量MCE、MCSE以及GAD，比較正常對(duì)照、X 綜合征、心肌梗死患者應(yīng)用DST前、后的變化情況，測定MBF。 資料與方法一、 研究對(duì)象：（一）入選對(duì)象 2005年1月至2006年1月在天津胸科醫(yī)院心內(nèi)科住院患者35例，其中男20例，女15例，年齡(177。)歲，均行CAG檢查。結(jié)合病史、體格檢查、心電圖、心肌酶及UCG檢查結(jié)果和CAG結(jié)果分為：心肌梗死組8 例：其中男6例，女2例，前壁梗死2例，下壁梗死2例，前壁+下壁梗死2例，前壁+高側(cè)壁梗死1例，下壁+正后壁梗死1例，年齡53～63 (177。)歲，CAG 示雙支至多支狹窄閉塞不等。非冠心病組27例其中男14例，女13例，年齡37～69 (177。)歲。非冠心病組又按下列條件分為對(duì)照組19 例，其中男12例，女7例，年齡37～69 (177。)歲， X 綜合征組8 例,其中男2 例,女6 例,年齡37～61 ( 177。)歲。35例患者均行MCE，其中對(duì)照組7例、X 綜合征組8例、心肌梗死組8例行經(jīng)靜脈DST后再予心肌造影。（二）指標(biāo)的判斷標(biāo)準(zhǔn)1. 冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠狀動(dòng)脈造影顯示左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈中至少1支血管內(nèi)徑狹窄≥50％ ，冠狀動(dòng)脈狹窄30％為非冠心病組。2. 心肌梗死診斷標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)典型病史、特異性心電圖表現(xiàn)及心肌酶學(xué)檢查明確的近期、陳舊期前壁及下壁心肌梗死，CAG顯示血管內(nèi)徑狹窄≥80％至100％閉塞，均雙支至多支病變。3. 病變血管范圍 根據(jù)冠脈主要3支血管即左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈狹窄≥50%分為單支、雙支、多支血管病變。大的分支血管對(duì)角支、鈍緣支、左室后支及后降支分別記入左前降支、左回旋支、右冠狀動(dòng)脈。左主干受累超過50%計(jì)為雙支病變,雙支以上的病變計(jì)為多支病變。血管狹窄程度:輕度狹窄50%～69%；中度狹窄70%～89%；重度狹窄90%～100%。4. X 綜合征均滿足以下條件 有典型的心絞痛癥狀。運(yùn)動(dòng)試驗(yàn)陽性(陽性標(biāo)準(zhǔn):ST 段水平或下斜型壓低≥0. 1 mV ,持續(xù)時(shí)間≥2 min) 。CAG顯示冠脈及各級(jí)分支正常。5. DST終點(diǎn) (1)達(dá)到年齡預(yù)測最大心率的85％，如果受試者近期有心肌梗死則為預(yù)測最大心率的70％。(2)發(fā)生新的明顯的節(jié)段性室壁運(yùn)動(dòng)異常。(3)達(dá)到最大劑量。(4)試驗(yàn)中出現(xiàn)以下情況：室性心動(dòng)過速或持續(xù)性室上性心動(dòng)過速、嚴(yán)重的高血壓，收縮壓220 mmHg或舒張壓100 mmHg、收縮壓明顯降低90 mmHg、受試者難以忍受。二、方法（一） CAG方法 采用Judkins法 經(jīng)股動(dòng)脈或橈動(dòng)脈作選擇性冠狀動(dòng)脈造影,多角度、多體位投照,左冠狀動(dòng)脈依次采用左前斜位50度、左前斜位50度+頭30度、左前斜位50度+足30度、右前斜位30度。右冠狀動(dòng)脈依次采用左前斜位50度、右前斜位30度兩個(gè)體位,必要時(shí)加用其他體位。由放射科和心臟科各一位經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師判定評(píng)價(jià)造影結(jié)果。（二） 儀器與設(shè)備UCG檢查 采用Philips Sonos 7500 超聲診斷儀,該儀器具備實(shí)時(shí)心肌顯像和能量組織多普勒功能。獲取MBF圖像。調(diào)整儀器設(shè)置獲取最佳圖像，均記錄胸骨旁左室長軸及左室短軸乳頭肌水平兩個(gè)切面。造影資料錄入錄像帶以及2. 6 GB 磁光盤,配有聲學(xué)密度 背向散射積分（AD IBS）聯(lián)機(jī)分析軟件包、～ MHz，具有圖像回放（Loop）和光盤存儲(chǔ)功能。（三） UCG 檢測方法 GAD測定:啟動(dòng)Philips Sonos 7500 超聲診斷儀上的GAD 軟件,從磁光盤中調(diào)出所需圖像, 固定應(yīng)用橢圓形取樣框，(regin of interest ,ROI ,橢圓形,大小為11 11 pixel) , 測量時(shí)將ROI 分別置于左室長軸切面前間壁中間段、基底段及后壁中間段、基底段及左室乳頭肌短軸切面前間壁、前壁、側(cè)壁、后壁、下壁、間膈壁，在測量過程中輕微移動(dòng)ROI，保證ROI 處于要分析的心肌節(jié)段中。每個(gè)心肌節(jié)段連續(xù)測量35 個(gè)心動(dòng)周期，重復(fù)測量3 次，取平均值。檢測指標(biāo):心肌顯影中舒張期末曲線達(dá)最高點(diǎn)即為PI ,閃爍顯像后即刻至達(dá)到峰值密度的時(shí)間(TP) ,該節(jié)段的MBF[MBF=（PI/TP）PI]。（四） 超聲造影劑采用SonoYue一聲諾維(BRACCO Imaging B．V．瑞士)。為白色凍干粉末，上充六氟化碳?xì)怏w， m，每瓶重59 mg，實(shí)驗(yàn)時(shí)按要求以生理鹽水配制成5 mL心肌造影劑，劇烈搖蕩20 s ,得到乳白色六氟化硫懸浮液,其微泡濃度為2108～5108 個(gè)/ ml ,注射前振動(dòng)搖勻。（五）MCE 穿刺肘前靜脈,使用20 號(hào)靜脈導(dǎo)管,以20 s 時(shí)間勻速推注造影劑SonoVue 2ml 。選擇實(shí)時(shí)MCE 方式 ,觸發(fā)閃爍顯像以發(fā)射數(shù)次高能量脈沖,瞬間內(nèi)完全破壞心肌內(nèi)造影劑微泡,之后自行轉(zhuǎn)換至低機(jī)械指數(shù)方式,便于觀察隨后心肌內(nèi)造影劑的再充填過程。所有圖像記錄于磁光盤上,每一個(gè)電影環(huán)記錄12～15 個(gè)心動(dòng)周期，便于測量PI、TP、MBF。（六）DST 在患者M(jìn)CE結(jié)束后1020分鐘，待心腔內(nèi)無造影劑充盈時(shí)進(jìn)行，同樣采用微量輸液泵輸注多巴酚丁胺。開始劑量為10 181。g／(kgmin)，每間隔3 min增加劑量到30181。g／(kgmin)。整個(gè)檢查過程監(jiān)測心率，于每期末測量一次血壓,在達(dá)到最大劑量前，如果試驗(yàn)終點(diǎn)達(dá)到，試驗(yàn)將停止。在心肌梗死組中最大劑量用到20181。g／(kgmin)。立即采用負(fù)荷前方法靜脈注射造影劑，上述各個(gè)切面的心肌造影圖像記錄在錄像帶中，將圖像儲(chǔ)存在光盤中。三、統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 分析計(jì)量資料以均值177。標(biāo)準(zhǔn)差表示（177。s），組間計(jì)量資料用t檢驗(yàn)或F檢驗(yàn)，多組之間兩兩比較采用q檢驗(yàn)。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn),取雙側(cè)P。 結(jié)果一、一般臨床資料比較 非冠心病與心肌梗死組比較性別、年齡和吸煙史、高血壓史和糖尿病史比例差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P)。（表1)。二、心肌造影和負(fù)荷心肌造影前后心率、血壓情況比較 所有患者M(jìn)CE檢查后均無不適主訴，DST檢查中多巴酚丁胺劑量到30181。g／(kgmin)后有2例X 綜合征患者出現(xiàn)心絞痛發(fā)作，心電圖STT缺血改變，經(jīng)含服硝酸甘油后緩解。心肌梗死組僅給予多巴酚丁胺10～20181。g／(kgmin)劑量負(fù)荷。所有患者M(jìn)CE前、后心率、血壓比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P）（見表2），LDDSE前與多巴酚丁胺20181。g／(kgmin)劑量后心率、血壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P）；與多巴酚丁胺30181。g／(kgmin)劑量后心率、血壓比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P）。（表3）。三、實(shí)時(shí)定量心肌造影結(jié)果比較 （一）正常對(duì)照組與X綜合征組心肌造影結(jié)果比較 正常對(duì)照組心肌聲學(xué)顯影的最大強(qiáng)度（PI）與X綜合征組相比較差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P), X綜合征組TP較正常對(duì)照組長（P），X綜合征組MBF較正常對(duì)照組低（P）。（表4，圖圖2）。（二）正常對(duì)照組與心肌梗死組心肌造影結(jié)果比較正常對(duì)照組與心肌梗死組比較，心肌造影后對(duì)照組心肌充盈良好，心肌梗死組可見局限性充盈缺損。定量檢測PI、MBF，心肌梗死組PI、 MBF較對(duì)照組低（P、P）,心肌梗死組TP較對(duì)照組明顯延長（P）。（表5，圖圖4）。（三）X綜合征組與心肌梗死組心肌造影結(jié)果比較 X綜合征組與心肌梗死組比較，心肌造影示心肌梗死組PI較X綜合征組有降低趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P)，心肌梗死組TP較X綜合征組延長（P），心肌梗死組MBF較X綜合征組低（P）。（表6）。四、多巴酚丁胺負(fù)荷試驗(yàn)后心肌造影結(jié)果比較（一）正常對(duì)照組負(fù)荷前后心肌造影結(jié)果比較正常對(duì)照組負(fù)荷前、后心肌造影示，應(yīng)用多巴酚丁胺后PI較負(fù)荷前有增加趨勢；TP較負(fù)荷前有縮小趨勢，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P)，負(fù)荷后MBF較負(fù)荷前明顯增加 (P)。（表7）。 （二） X綜合征患者組負(fù)荷前后心肌造影結(jié)果比較X綜合征患者組負(fù)荷前、后心肌造影顯示，經(jīng)靜脈多