【正文】 方。抵達(dá)骨盆上口時(shí)，兩側(cè)輸尿管跨越髂外血管的起始部進(jìn)入盆腔。（腦脊液引流）皮膚皮下→棘上韌帶→棘間韌帶→黃韌帶→硬膜外腔→硬脊膜、蛛網(wǎng)膜（到此為腰穿）→蛛網(wǎng)膜下腔→軟膜→脊髓腔、脊髓 脊髓是中樞神經(jīng)的一部分，位于脊椎骨組成的椎管內(nèi)，呈長圓柱狀，人的脊髓全長41－45厘米。上端與顱內(nèi)的延髓相連，下端呈圓錐形隨個(gè)體發(fā)育而有所不同，成人終于第一腰椎下緣或第二腰椎上部椎管椎骨錐孔和骶骨骶管借助骨連結(jié)形成一骨纖維性管道，上接枕骨大孔與顱腔相通，下達(dá)骶管裂孔而終。其前壁由椎體后面、椎間盤后緣和后縱韌帶構(gòu)成，后壁為椎弓板、黃韌帶和關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)，兩側(cè)壁為椎弓根和椎間孔。椎管骶段由骶椎的椎孔連成，為完全骨性管道。脊髓表面被覆三層被膜，由外向內(nèi)為硬脊膜、脊髓蛛網(wǎng)膜和軟脊膜。各層膜間及硬脊膜與椎管骨膜間均存在腔隙，由外向內(nèi)一次有硬脊膜外系、硬膜下隙和蛛網(wǎng)膜下隙。1. 被膜（1）硬脊膜：由致密結(jié)締組織構(gòu)成，厚而堅(jiān)韌，形成一長筒狀的硬脊膜囊。上方附于枕骨大孔邊緣，與硬腦膜相續(xù)，向下在平第2骶椎高度形成一盲端，并借終絲附于尾骨。硬脊膜囊內(nèi)有脊髓，馬尾和31對脊神經(jīng)根，每對脊神經(jīng)根穿硬脊膜囊時(shí)，硬脊膜延續(xù)包裹在脊神經(jīng)根表面形成神經(jīng)外膜，并與椎間孔周圍的結(jié)締組織緊密相連，起固定作用。 （2）脊髓蛛網(wǎng)膜：薄而半透明，向上與腦蛛網(wǎng)膜相延續(xù)。向下平第2骶椎高度成一盲端。此膜發(fā)出許多結(jié)締組織小梁與軟脊膜相連。 （3）軟脊膜：柔軟并富于血管，與脊髓表面緊密相貼。在脊髓兩側(cè)，軟脊膜增厚并向外突，形成齒狀韌帶。 齒狀韌帶：為軟脊膜向兩側(cè)伸出的三角形結(jié)構(gòu)。額狀位，介于脊神經(jīng)前、后根之間。其外側(cè)緣形成一三角形齒尖，與硬脊膜相連，有維持脊髓正常位置的作用。 （1）硬膜外隙：是位于椎管骨膜與硬脊膜之間的間隙，其內(nèi)填有脂肪、椎內(nèi)靜脈叢、脊神經(jīng)脊膜支和淋巴管等，并有脊神經(jīng)根及其伴行血管通過，正常時(shí)呈負(fù)壓。此隙上端起自枕骨大孔，下端終于骶管裂孔。由于硬脊膜緊密附著于枕骨大孔邊緣，故此隙與顱內(nèi)腔隙并不交通。臨床硬膜外麻醉即將藥物注入此隙，以阻滯硬膜外隙內(nèi)的脊神經(jīng)根。針穿入硬膜外隙后，因存在負(fù)壓，會(huì)有抽空感，這與穿入蛛網(wǎng)膜下隙時(shí)有腦脊液流出并呈正壓的情況不同。（2）硬膜下隙：是位于硬脊膜與脊髓蛛網(wǎng)膜之間的潛在腔隙，內(nèi)有少量液體，與脊神經(jīng)周圍的淋巴隙相通。（3）蛛網(wǎng)膜下隙：位于脊髓蛛網(wǎng)膜與軟脊膜之間。在活體，蛛網(wǎng)膜下隙內(nèi)充滿腦脊液，向上經(jīng)枕骨大孔與顱內(nèi)蛛網(wǎng)膜腔相通，向下達(dá)第二骶椎高度，脊髓蛛網(wǎng)膜向兩側(cè)包裹脊神經(jīng)根形成含有腦脊液的脊神經(jīng)周圍隙。蛛網(wǎng)膜下隙在第1腰椎至第2骶椎高度擴(kuò)大，形成終池，池內(nèi)有腰、骶神經(jīng)根構(gòu)成的馬尾和軟脊膜向下延伸形成的終絲。 13，腰椎穿刺的部位在哪里？為什么？第3～4或4～5腰椎間進(jìn)行腰椎穿刺或麻醉。由于成人脊髓下端大約第一腰椎下緣，而馬尾浸泡在終池的腦脊髓中，故在第3～4或4～5腰椎間進(jìn)行腰椎穿刺或麻醉，將針穿至終池，一般不會(huì)損傷脊髓和馬尾。14，脊神經(jīng)的分布特點(diǎn)，與椎間孔的關(guān)系脊神經(jīng)以其前根和后根連于脊髓，共有31對。8對頸神經(jīng)、12對胸神經(jīng)、5對腰神經(jīng)、5對骶神經(jīng)1對尾神經(jīng)脊神經(jīng)干很短，出椎間孔后立即分為前支、后支、脊膜支和交通支脊膜支：細(xì)小，經(jīng)椎間孔返回椎管，分布于脊髓的被膜和脊柱。交通支：為連于脊神經(jīng)與交感干之間的細(xì)支。后支：較細(xì)，是混合性的，經(jīng)相鄰椎骨橫突之間向后行走（骶部的出骶后孔），都有肌支和皮支分布于項(xiàng)、背及腰骰部深層的肌和枕、項(xiàng)、背、腰、臀部的皮膚，其分布有明顯的節(jié)段性。前支：粗大，是混合性的，分布于軀干前外側(cè)和四肢的肌和皮膚。正面（重點(diǎn)）⑴頸靜脈切跡又稱鎖骨上切跡，平第2胸椎體下緣，臨床上常以此切跡為標(biāo)志檢查頸段氣管是否移位。⑵胸骨角：為胸骨柄和胸骨體連結(jié)處，胸骨角兩側(cè)連接第2肋軟骨，常以此計(jì)數(shù)肋骨，其后方平對第5胸椎體之間、氣管分叉、主動(dòng)脈弓的起與止端、心臟上界以及食管的左主支氣管壓跡。⑶劍突：細(xì)長，上接胸骨體處稱劍胸結(jié)合，平第9胸椎，上端兩側(cè)與第7肋軟骨相接，下端游離并伸至腹前臂上部。⑷鎖骨和鎖骨下窩:鎖骨位于頸靜脈兩側(cè)，全長均可觸及，其中、外1／3交界處下方有一凹陷為鎖骨下窩。⑸肋和肋間隙：在鎖骨下方首先摸到第2肋，依次向下可觸及下部的肋和肋間隙。二者可作為胸、腹腔上部器官的定位標(biāo)志。如在左第5肋間隙鎖骨中線內(nèi)側(cè)1～2cm處，可觸及心尖搏動(dòng)。⑹肋弓：自劍突兩側(cè)向外下可觸及肋弓，是肝、脾的觸診標(biāo)志，其最低點(diǎn)平第3腰椎間。⑺胸骨下角：即左右肋弓與劍胸結(jié)合共同圍成的角，角內(nèi)有劍突，一般為70176。.⑻乳頭：男性乳頭在鎖骨中線與第4肋間隙交界處，女性乳頭略低且偏向外下方。⑼腹上角：在上腹部中區(qū)，胸骨劍突以下，兩側(cè)肋弓由上向下，由內(nèi)向外斜行形 成一個(gè)兩側(cè)肋骨邊緣為界，下口開放的三角區(qū)，這一三角區(qū)被稱為胸骨下角或腹上角。背面（知道有哪些就可以）⑽肩胛下角：肩胛下角一般平對第七肋間，即第8肋骨之間的間隙。為背部數(shù)肋和肋間隙的骨性標(biāo)志。常作為胸腔閉式引流的定位標(biāo)志。⑾前正中線：沿胸骨正中的垂線。⑿胸骨線：沿胸骨最寬處兩側(cè)緣所作的垂線。⒀鎖骨中線：通過鎖骨中點(diǎn)向下所作的垂線。⒁腋前線：沿腋前襞所作的垂線。⒂腋中線：由腋窩最高點(diǎn)所作的垂線。⒃腋后線:沿腋后襞所作的垂線。⒄肩胛線：兩臂下垂時(shí)，通過肩胛骨下角的垂線。⒅脊柱旁線：沿各胸椎橫突外端所作的連線，常為一稍凸向內(nèi)側(cè)的弧形線。⒆后正中線：經(jīng)身體后面正中所作的垂線相當(dāng)于各棘突間的連線。心臟的體表投影用四點(diǎn)的連線表示：左上點(diǎn)： cm 右上點(diǎn)：右第3肋軟骨下緣距胸骨側(cè)緣約1 cm左下點(diǎn)：左側(cè)第5肋間隙距前正中線7 ~ 9 cm右下點(diǎn)：右第6胸肋關(guān)節(jié)處左右上點(diǎn)的連線為心上界，左右下點(diǎn)的連線為心下界，左上、左下點(diǎn)間向左微凸的弧形線為心左界，右上、右下點(diǎn)間向右微凸的弧形線為心右界。（知道聽診區(qū)）①肺動(dòng)脈瓣（肺動(dòng)脈口），在左側(cè)第3胸肋關(guān)節(jié)的稍上方，部分位于胸骨之后；②主動(dòng)脈瓣（主動(dòng)脈口），在胸骨左緣第3肋間隙，部分位于胸骨之后；③二尖瓣（左房室口），在左側(cè)第4胸肋關(guān)節(jié)處及胸骨左半的后方；④三尖瓣（右房室口），在胸骨正中線的后方，平對第4肋間隙。